CASE BASED DISCUSSION

(CBD)
SUPERVISOR
dr. Erwin Budi Cahyono, Sp.PD

PRESENTATOR
Vidini Kusuma Aji
30101307094
Patient’s Identity
 Nama : Tn. S
 Umur : 43 tahun
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Agama : Islam
 No. Medical Record : 01339354
 Alamat : Kebonsari II RT.02/RW.02 Demak
 Ruang rawat : Baitul Izzah 1 – 409.6
 Tgl masuk: 31 Januari 2018
 Tanggal keluar : 13 Februari 2018
 Status Care : JKN PBI
 ANAMNESIS
Pasien datang ke Poli RSI Sultan Agung dengan keluhan
lemas sejak 2 bulan SMRS. Lemas dirasakan terus
menerus dan berkurang saat istirahat. Selain lemas,
pasien mengeluhkan nyeri perut pada seluruh lapang
perut, demam, mual, muntah, nyeri sendi, nyeri otot dan
tidak nafsu makan. Nyeri perut dirasakan terus-menerus
seperti tertusuk dan menjalar hingga ke punggung.
Pasien sudah diperiksa dan dirawat di RS Demak, RS
Kudus dan RS Purwodadi namun belum ada perubahan,
sehingga keluarga memutuskan untuk membawa pasien
ke RSI Sultan Agung.
Pasien mempunyai riwayat sering makan kacang –
kacangan. Kakak pasien pernah dirawat di Rumah Sakit
akibat liver dan disertai dengan mata kuning.
Keluhan Utama : Lemas
Riwayat Penyakit Sekarang :
Onset : 2 bulan SMRS
Lokasi : -
Kronologis : Tiba – tiba pasien merasakan lemas di badan
Kualitas : -
Kuantitas: Lemas dirasakan terus- menerus
Faktor memperberat : Keluhan diperberat saat aktifitas
Faktor memperingan : Keluhan berkurang ketika
digunakan untuk aktifitas
Keluhan penyerta : Mual, muntah, nyeri perut
Usaha yang dilakukan : Dirawat di RS Demak, dirawat di RS
Kudus, dirawat di RS Purwodadi.
Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat gula darah tinggi :-
Riwayat Hipertensi: -
Riwayat Penyakit Jantung: -
Riwayat alergi obat : -
 
Riwayat penyakit keluarga :
Riwayat DM :-
Riwayat Hipertensi: -
Riwayat Penyakit Jantung: -
 
Riwayat kebiasaan :
Merokok :-
Olahraga : Rutin 3 kali dalam seminggu
Makanan : Sayur dan buah
 
 PEMERIKSAAN FISIK
Nutrient Status Vital Sign
Tekanan darah : 120 /60
Weight : 45 kg
Nadi : 82 x / menit
Height : 160 cm
Pernapasan : 16 x / menit
BMI : 17,6 kg/m2
Suhu : 36,7o C
Status: underweight

UNDERWEIGHT
 PEMERIKSAAN FISIK (2)
 Kepala
 Bentuk : Normal, simetris
 Rambut : Hitam, tidak mudah rontok
 Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik +/+, edema palpebra
 -/-, pupil isokor kanan dan kiri. Reflek cahaya +/+
 Telinga : Bentuk normal, simetris, ottorae -/-
 Hidung : Bentuk normal, septum di tengah, tidak deviasi
 Mulut : Mulut simetris, tidak ada deviasi Tonsil T1/T1
 Leher
 Trakea berada di tengah, tidak deviasi dan intak, Tidak terdapat
pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening, JVP tidak
meningkat.

Sklera Ikterik (+/+)

 PEMERIKSAAN FISIK (3)

EXAMINATION ANTERIOR

Inspection – Static RR : 16x/min

Thoracal breathing
Hyperpigmentasi (-)
Spider nevi (-)
Atrofi M. Pectoralis (-)
Hemithoraks D=S
ICS Normal
Diameter AP < LL
Inspection – Dinamic Up and down of hemitoraks D=S
Muscle retraction of breathing (-)
Retraction ICS (-)
Palpation Palpation pain (+)
Mass (-)
Sterm fremitus D=S
Percussion Sonor (+) Sonor (+)

Auscultation Vesicular (+) Vesicular (+)

Whezzing (-) Whezzing (-)
Ronchi (-) Ronchi (-)

INTERPRETATION NORMAL NORMAL

 PEMERIKSAAN FISIK (4)
INSPEKSI

Ictus cordis terlihat

PALPASI

Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula Sinistra, thrill (-), pulsus epigastrium
(-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-)

PERKUSI

Batas atas jantung : ICS II linea sternalis sinistra

Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra
Kiri jantung : ICS V linea midclavicular sinistra

AUSKULTASI

katup aorta : SD I-II murni, reguler A1<A2

katup trikuspidal : SD I-II murni,reguler T1<T2
katup pulmonal : SD I-II murni, reguler P1<P2
katup mitral : SD I-II murni, M1>M2
bising :-

INTERPRETASI Normal
 PEMERIKSAAN FISIK(5)
EXAMINATION RESULTS

Inspection Simetrics
Sycatric (-)
Striae (-)
Enlargement of vena (-)
Caput medusa (-)
Spider nevi (-)

Auscultation Peristaltic (+)

Aorta abdominal bruit (-), A. Lienalis, A. femoralis
(-)
Percussion Shifting dullness(+)
Undulation test (+)
Hepar deaf (+)
Liver span dextra 10 cm
Liver span sinistra 6 cm,
Traube’s space (-)

Palpation Mass (-)

Pain (+) pada seluruh lapang abdomen
Hepatomegali (-)
Hepar, kidney & lien are normal
Splenomegali (+)
Murphy’s sign (-)

INTERPRETATION ASITES,Splenomegali
 PEMERIKSAAN FISIK (6)

EXAMINATION SUPERIOR INFERIOR

Oedem -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Refleks patologis -/- -/-

Refleks fisiologis +/+ +/+

Ikterik -/- -/-

NORMAL
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tanggal : 31 / 01 / 2018 pukul 11.42 WIB

LAB HASIL INTERPRETASI NILAI NORMAL SATUAN

Hemoglobin 12,4 L 13,2 – 17,3 g/dl

Hematokrit 37,3 N 33 – 45 %

Leukosit 21,20 H 3,8 – 10,6 ribu/uL

Trombosit 243 N 150 – 440 ribu/uL

Gol. O / Positif
Darah/Rh

LAB HASIL NILAI NORMAL SATUAN

HbsAg Reaktif Non Reaktif -
Kualitatif
PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
LAB HASIL INTERPRET NILAI SATUAN
ASI NORMAL

GDS 104   75-110 mg/dl

Bilirubin Direk Indirek        

Bilirubin Direk 1,30 H 0-0,2 mg/dl

Bilirubin Indirek 0,97 H 0-0,75 mg/dl

Albumin-Globulin        

Albumin 3,32 L 3,4-4,8 g/dl

SGOT 110 H 0-50 U/l

SGPT 36   0-50 U/l

X-Ray Tanggal : 31 / 01 / 2018
pukul 12.47 WIB
• Cor : Bentuk dan letak normal
• Pulmo: Corakan vaskuler tak
meningkat
• Tak tampak gambaran infiltrat
ataupun gambaran coin lessions
• Diafragma dan sinus kostofrenikus
tak tampak kelainan
• Tampak lesi titik di os. Costa 5,8
kanan posterolateral dan di os.
Scapula kanan kiri.
Kesan :
Cor tak membesar
Pulmo tak tampak gambaran infiltrat
Lesi litik di os. Costa 5, 8 kanan
posterolateral dan os. Scapula kanan
dan kiri, curiga metastase
 USG ABDOMEN

USG Abdomen :
- HEPAR ukuran masih normal, tepi irreguler, parenkim kasar dan heterogen, tampak lesi hiperekoik
multipel dengan berbagai variasi ukuran di lobus kanan hepar uk. Terbesar 1,7 x 1,2 x 2,1 cm, V.porta dan
V.hepatika tak lebar.
- Duktus biliaris intra dan ekstrahepatal tak lebar
 USG ABDOMEN
Vesika fellea dinding tak tebal, tak tampak batu/sludge
- Pankreas ukuran besar diffuse, tak tampak gambaran massa, duktus pankreatikus tak lebar.
- Lien ukuran membesar ringan, parenkim normal, V.lienalis tak lebar.
- Paraaorta tak tampak kelainan.
- Ginjal kanan kiri ukuran normal, batas kortkomeduler sedikit kabur, eksogenitas parenkim tampak sedikit
meningkat, PCS tak lebar, tak tampak batu/massa.
- Prostat ukuran normal, tak tampak kalsifikasi ataupun noduk.
- Tampak cairan bebas intraabdominal
 
Kesan :
Gambaran proses kronis hepar disertai splenomegali ringan, curiga ada sirosis hepatis.
Nodul multipel di lobus kanan hepar
D/D – metastase
Hepatoma
Pankreas membesar diffuse curiga ada pankreatitis, tak tampak gambaran masa pada pankreas secara
ultrasonografi.
Eksogenitas parenkim ginjal sedikit meningkat, curiga ada insufisiensi renal.
Tak tampak batu ataupun bendungan pada traktus urinarius.
 Data of Abnormality
Pemeriksaan
Anamnesis Pemeriksaan Fisik
Laboratorium
• 1. Lemas • 11. Pasien tampak • 1 5. Hemoglobin
• 2. Nyeri perut pada lemah menurun
seluruh lapang • 12. Underweight • 16. Leukosit
abdomen yang • 13. Skelra ikterik +/+ meningkat
menjalar hingga • 14. Asites • 17. Hepatitis reaktif
punggung • 18. Bilirubin
• 3. Mual meningkat
• 4. Muntah • 19. Albumin turun
• 5. Nyeri otot • 20. SGOT meningkat
• 6. Nyeri sendi
• 7. Penurunan berat
badan
• 8. Riwayat konsumsi
kacang-kacangan
• 9. Riwayat batu
empedu
• 10. Riwayat
kebiasaan
 Data of Abnormality
X-Ray
• 21. Lesi litik di os. Costa 5, 8
kanan posterolateral dan os.
Scapula kanan dan kiri, curiga
metastase.
USG Abdomen
• 22. Gambaran proses kronis
hepar disertai splenomegali
ringan, curiga ada sirosis hepatis.
• 23. Nodul multipel di lobus
kanan hepar
• 24. D/D – metastase
• 25. Hepatoma
• 26. Pankreas membesar diffuse
curiga ada pankreatitis, tak
tampak gambaran masa pada
pankreas secara ultrasonografi.
• 27. Eksogenitas parenkim ginjal
sedikit meningkat, curiga ada
insufisiensi renal.
• 28. Tak tampak batu ataupun
bendungan pada traktus
urinarius.
 DAFTAR MASALAH

1. ANEMIA 2. PANKREATITIS
(1,11,15) (2,3,4,9,16,26)
3. HEPATOMA
(7,8,13,17,20,21,23,24
,25)

5. HEPATITIS
4. SIROSIS HEPATIS
(3,4,5,6,12,16,17,20)
(10,13,14,17,18,19,20,22)

6. Under weight
(12)
 1. ANEMIA
 Assasment :
 Anemia hipokromik mikrositer
 Anemia normokromik normositer
 Anemia Makrositer
 Initial Plan of Diagnostic
 Indeks eritrosit (MCV, MCH,
MCHC)
 Hapusan darah tepi
 Konsentrasi Besi Serum dan
TIBC
 Feritin Serum
 Retikulosit
 Bone marrow
 Hb elektroforesis
Initial Plan of
Therapy
Suportif :
 Makan teratur
 Diet tinggi Fe (Hati dan
daging)
Medikamentosa :
 Sulfas Ferrosus 3 x 200
mg
 Vit. C 3 x 100 mg
 Asam Folat 3dd1
Initial Plan of  Initial Plan of Education

Monitoring  Tirah Baring

 Keadaan Umum  Diet tinggi zat besi
 Kadar HB  Edukasi mengenai
 Vital Sign penyakit
 Menjelaskan penanganan
pada anemia
 Menjelaskan efek samping
dari pengobatan anemia
 2. PANKREATITIS
 Assasment :
Initial Plan of
 Etiologi :
Diagnostic
 Alkohol Darah rutin
 Hiperlipidemia CRP (C Reaktive
 Hiperparatiroid Protein)
 Hiperkalsemi ALT (Aminotransferase
Alanin)
AST (Aminotransferase
Asparat)
X Foto Thorax
USG abdomen
Kolesistografi
 Initial Plan of Therapy
 Meropenem IV1g/8 jam
 Rujuk Bedah
Initial Plan of
Education
 Edukasi mengenai
penyakit
 Edukasi komplikasi

 Initial Plan of Monitoring penyakit

 Edukasi Prognosis
 Keadaan Umum
penyakit
 Kadar ALT
 Kadar AST
 3. HEPATOMA
Assesment Initial Plan of Diagnostic
Etiologi  HbSAg Kualitatif
 HBV  AFP
 HCV  USG Abdomen
 Sirosis  Biopsi
 Alkohol  Anti HCV total
Faktor Resiko  HCV RNA
 Anemia  Tes fungsi hati
(INR,GGT,alkalifosfatase, dll)
Staging (BCLC)
 
Prognosis (skor child
turcotte pugh)
 Initial Plan of  Initial Plan of Education
Monitoring  Edukasi mengenai
 TTV penyakit
 Edukasi komplikasi
penyakit
 Initial Plan of Therapy  Edukasi Prognosis

 Nexavar 400mg/hari  2x1 penyakit

(@200mg) (1 jam sebelum
makan atau 2 jam setelah
makan)
 4. SIROSIS HEPATIS
 Initial Plan of Diagnostic
Assesment
 Biopsi hepar dan
Etiologi :
pemeriksaan histopatologis
 Perkembangan kronis  USG hepar
hepatitis B/C  Esofagogastroduodenoskopi
 Steatohepatitis alkoholik
(deteksi varises esofagus)
 Autoimunitas
 Pemeriksaan alfa-
Stadium fetoprotein
Kompensata  Tes fungsi hati
Dekompensata (INR,GGT,alkalifosfatase,
dll)

 Initial Plan of Therapy
 Suportif :
 Stop konsumsi alkohol dan rokok
 Aktivitas fisik
 Pembatasan obat-obatan
hepatotoksik
 Diet seimbang dengan protein
1,2-1,5 mg/kgBB/hari
   yang diderita
 Medikamentosa :
 Inj. Comafusin 1 btl/hari
 P.O
 Curcuma 3dd1
 Lansoprazole 30 mg 2dd1
 Asam folat 3dd1
 Initial Plan of Monitoring
 TTV, darah rutin, tes fungsi hati
dan fungsi ginjal
 Initial Plan of Education
 Menjelaskan tentang penyakit
 Menjelaskan kebisaan konsumsi
rokok dan alkohol yang dihindari
 Menjelaskan untuk membatasi
konsumsi obat-obatan terutama
yang bersifat hepatotoksik dan
nefrotoksik
 5. HEPATITIS
ASSESMENT : INITIAL PLAN OF DIAGNOSIS
Hepatitis A marker : - IgM

Hepatitis A  - IgG
 - anti-HAV
Hepatitis B Hepatitis B marker : - HBsAg
 - anti-HBs
Hepatitis C  - HBcAg
Hepatoma  - anti-HBc
 - anti-HBeAg
 - anti-Hbe
Hepatitis C marker : - anti-HCV
 - HCV-RNA
ALT (Aminotransferase Alanin)
AST (Aminotransferase Asparat)
SGOT (Serum Glutamic Oxaloacetic Transferase)
SGPT (Serum Glutamic Pyruvic Transaminase)
ALBUMIN
GLOBULIN
BILIRUBIN Direk dan Indirek
AFP (Alpha fetoprotein)
 Initial Plan of Therapy Initial plan of education
 Suportif : Edukasi pasien dan keluarga
 Tirah baring
 Makanan bernutrisi dan cukup asupan cairan.
Menjelaskan tentang penyakit
 Medikamentosa :
yang diderita
 Omeprazole
Meningkatkan daya tahan tubuh
200mg 2x1
 Ulsidex 500mg 3x1 dengan mengkonsumsi makanan
 Initial plan of monitoring dan minuman bergizi
 HBsAg, Anti-HBs, HBcAg, Anti HBc, Anti
HBeAg, Anti Hbe,
 ALT, AST
 SGOT, SGPT
Prognose
 ALBUMIN, GLOBULIN, Quo ad vitam : Ad Bonam
 Gama GT (gamma glutamil transpeptidase) Quo ad sanationam : Ad Bonam
 BILIRUBIN Direk/Indirek
Quo ad functionam : Ad Bonam
 AFP (Alpha fetoprotein)
 6. UNDER WEIGHT
 Assasment : -  Initial Plan of Monitoring
 Berat Badan
 Initial Plan of Diagnostic
 BMI
 Initial Plan of Education
 Diet tinggi serat
 Initial Plan of Therapy  Olahraga
 Perubahan pola hidup
 Diet tinggi serat
 Olahraga