Diagnóstico y tratamiento de trastornos miccionales en pediatría

c c

c c
cc
]
m Las alteraciones relacionadas con la

micción son motivo de consulta cada vez
más frecuente en pediatría ,
m Consecuencias patológicas y psicológicas.
c c c
Êct. 10. 09.
Consulta externa - Cirugía pediátrica
Edad: 9 años 5 meses
Sexo: Femenino
MC: ³Se moja en la cama´
EA: Paciente asiste por enuresis e incontinencia
urinaria diurna ocasional, sin estudio previo.
Niega episodios de IVU. Asociado presenta
urgencia y en ocasiones escape de orina con el
esfuerzo físico. Valorada por el servicio de
pediatría se ordena urocultivo y ecografía de vías
urinarias
c c c
ANTECEDENTES:
Patológicos: Bronconeumonía a los 2 años Hx
x por 8 días: Êxibutina en 2007 que tomo
por un mes
Perinatales: Producto de 2do embarazo, parto
por cesárea por iterativa.
Peso 2800 gr Talla 48. Adaptación neonatal
espontanea
Nutricionales: Dieta completa incluye todos los
grupos de alimentos
c c c
ANTECEDENTES:
Desarrollo psicomotor: Cursa 4to grado con
buen rendimiento académico
Sosten cefalico 2 meses, sedestacion 7 meses,
gateo 9 meses. Marcha con apoyo 16 meses.
Uso de pañal hasta los 5 años
Ginecológicos: Menarquía Niega
Socio ambientales: Vive con madre separada a
cargo de 2 hijos. Padre los visita los fines de
semana. Apoyo económico promedio
c c c
evisión por sistemas:
Habito intestinal normal. Habito urinario 3 al
día. Maniobras de retención
Examen físico:
FC: 76 F: 20
Talla: 126 cms P10
Peso: 25 Kgs P10- 25
IMC: 15.75
Sin otros hallazgos
c c c

!"
!"
No alteraciones anatómicas 100.000 UFC E. coli
esiduo post miccional 5 cc.
IDx: 1. Enuresis
2. Infección de vías urinarias
Conducta:
Antibiotico terapia: Trimetropim ±sulfametoxazol
Control con urocultivo
c c c
Feb. 05.09
Consulta externa - Cirugía pediátrica
Ha presentado disminución de síntomas.
Persiste con perdida de orina en las noches.
Goteo miccional muy ocasional asociado a urgencia.

!" #
100.000 UFC E. coli. Muestra contaminada?
Conducta: Higiene miccional.

Control con urocultivo con sonda.
#
http://lavejiga.blogspot.com /
# c #cc
m Período neonatal: micción refleja , controlada por
centros espinales. Êrina unas 20 veces al día
m La capacidad vesical aumenta = Frecuencia disminuye
durante 1eraño de vida
m Fase de transición: 2do año de vida. Proceso que lleva
al control consciente y voluntario de la micción.
Conciencia de vejiga llena
Capacidad para iniciar o inhibir la micción de modo
voluntario : esfínter externo.
Al detener la micción el niño puede realizar la contracción
del esfínter en lugar de inhibir la contracción vesical =
Disinergia esfínter-vejiga.
MÁ. San José González, P. Méndez Fernández. Incontinencia y trastornos miccionales: ¿qué podemos hacer? . ev
Pediatr Aten Primaria. 2009;11:e1-e29
# c #cc
m Control voluntario (patrón maduro): 4 años de edad
m Llenado vesical = sensación miccional = puede retener la orina=
la vejiga se acomoda inhibiendo la actividad del detrusor =
sensación de micción puede desaparecer.
Vol. de orina = sensación y no se puede inhibir
completamente se puede retener la orina
aunque persista el deseo miccional.
La secuencia de desarrollo vesical se relaciona con la del intestino

m Control intestinal por la noche
m Control intestinal durante el día
m Control vesical durante el día
m Control vesical durante la noche
Cirugia pediatrica Ashcraft. Tercera edición. Pag 764 a 769

#

El inadecuado entrenamiento favorece
el dllo de trastornos de la función del
tracto urinario.
m Iniciar hacia los 18 meses de edad

m Facilitar el trabajo de la musculatura
pélvica durante la micción.
m Favorecer el vaciamiento vesical
completo y la coordinación esfínter-
vejiga
m No dispersar los esfuerzos
cambiando de técnica continuamente
y ser persistentes en esta educación.
MÁ. San José González, P. Méndez Fernández. Incontinencia y

trastornos miccionales: ¿qué podemos hacer? . ev Pediatr Aten
Primaria. 2009;11:e1-e29
cc
c
]

m Cambios en el patrón miccional.

m Pérdidas de orina.
m Infecciones urinarias recurrentes.
m No todas las alteraciones funcionales son incontinentes.
m No toda pérdida de orina intermitente diurna se debe a un

trastorno funcional.
Neveus T, von GA, Hoebeke P, Hjalmas K, Bauer S, Bower W, et al. The standardization of
terminology of lower urinary tract function in children and adolescents: report from the
Standardisation Committee of the International Children's Continence Society. J Urol.
2006;176(1):314-324
cc
c
#
m Problema infradiagnosticado
m Estudios en escolares sanos de 4 o más años de
edad:
Incontinencia diurna en el 3-6% de los niños
Síntomas miccionales en el 20-26%.
La frecuencia disminuye con la edad
Mayor proporción en niñas preescolares y escolares.
cc
c
#
elación estrecha ITU, VU, estreñimiento y trastornos
miccionales.
m Síndrome de eliminación disfuncional
El tto del estreñimiento disminuye IVU recurrente
m 80% de los niños con IVU recurrentes tienen síntomas
miccionales
m 70-80% de los niños con problemas miccionales ha tenido
IVU.
Niñas y cuando el primer episodio de ITU se
diagnostica a partir de los tres años de edad.
cc
c
#
m 46% de niños con alteración miccional pueden
tener también VU grado III o mayor.
m Antecedente de IVU, + trastorno miccional + VU:
probabilidad de 45% de anomalías corticales
m Menor resolución de l VU grado mayor de III
m Alta incidencia de inestabilidad vesical en los casos
de VU bilateral y de fracaso de la cirugía
antirreflujo
m Mejoria significativa del VU cuando se inicia
anticolinérgicos.
cc
Pérdida incontrolable de orina.
Neveus T, von GA, Hoebeke P, Hjalmas K, Bauer S, Bower W, et al. The standardization of
terminology of lower urinary tract function in children and adolescents: report from the
Standardisation Committee of the International Children's Continence Society. J Urol.
2006;176(1):314-324
cc
DIUNA
Toda pérdida diurna a partir de los 5 años de
edad
m Afecta por igual a los dos sexos y la frecuencia
disminuye con la edad:
8-10% de los niños de más de cinco años tiene
pérdidas de orina durante el día.
A los 7 años ocurre en un 2-3% de los niños con
una pequeña diferencia por sexos siendo mayor
en las niñas (3 ± 4%)
Menos de un 1% a partir de los doce años.
ccc
# #cc
`
m Vacilación
`
m Esfuerzo
m Frecuencia miccional: m Chorro pobre o débil
Normal en 24 horas 4-6 veces m Intermitencia
(P25-75) y 3-8 veces (P2,5-
97,5).
m Incontinencia Ê
m Urgencia miccional m Maniobras de retención
m Nicturia m Sensación de vaciado
incompleto
m Dolor
ccc
m La valoración inicial es clínica: La anamnesis + examen

físico
m Diario miccional : registro de las micciones y síntomas
miccionales relacionados durante la vida normal del niño
mayor de cinco años.
m Exploraciones complementarias según sospecha

diagnóstica.
El estudio urodinámico, si existen síntomas de
alarma o que no responden al tratamiento habitual.
ccc
m Sospechar alteración miccional en niños

sanos si cursan con:
Estreñimiento
Infecciones de orina recurrentes.
Trastornos del comportamiento
(fundamentalmente TDAH y trastorno de
oposición desafiante)
Êbesidad
ccc

Ê Ê
egistro objetivo de las micciones y

síntomas miccionales durante la vida
normal del niño mayor de cinco años.
Fundamental para evaluar la función del
tracto urinario inferior.
m Volumen de orina
m Frecuencia
m Pérdidas de orina
(cuando y cuánto)
m Síntomas
miccionales
m Ingesta diaria de
líquidos
m Episodios
nocturnos
m Habito intestinal
m Encopresis.
Guía de práctica clínica: enuresis nocturna primaria monosintomática en Atención Primaria. ev Pediatr
Aten Primaria. 2005;7 Supl 3:S7-22.
$
#cc
m Fr. miccional + urgencia + incontinencia: vejiga

hiperactiva
m CVE: Hasta los 12 años: 30x (edad +2).
Luego: 390 ml
m Volumen de orina medio y máximo por micción .
m - Pequeño menor 65% de la CVE
- Excesivo mayor 150% de la CVE
m Volumen miccional maximo diario
- Emisión de orina en 24 horas no mayor a 2
l/m2 de superficie corporal.
ccc
#c
m Abdomen
m Espalda
m Genitales externos
m opa interior
m Êbservar o escuchar orinar al niño
m Examen neurológico.
ccc
c
m PÊ, Urocultivo. Bioquímica sanguínea y calcio en orina.

m Ecografia renal y vias urinarias
Pueden Indicar estudios urodinámicos.
Grosor de la pared vesical normal menor de 3 mm cuando la
vejiga está llena. Mayor de 5 mm: obstrucción a la salida
esiduo postmicción: Mayor de 2 ml/kg o mayor de 20 ml es
anormal.
m Cistografía miccional: Engrosamiento de la pared vesical
Dilatación de las vías urinarias, sospecha de obstrucción
m Sospecha de disrrafismo oculto: MN
Menores de 6 meses : Ecografía de la zona lumbosacra.
ccc
ESTUDIÊ UÊDINAMICÊ
No invasivos:
Uroflujometría
esiduao postmiccional (ecografía).
Invasivos:
La cistometría o cistomanometría
Electromiografía (EMG) del suelo
Patrones urodinámicos:
m La incontinencia de urgencia (el más frecuente)
m La micción disfuncional
m La vejiga hipoactiva o perezosa.**
# c

Êcurren por disfunción vesicouretral de la fase de

llenado y/o vaciado, sin una causa médica o anatómica
detectable y se presentan luego de la edad de
entrenamiento de esfínteres.
m Desapercibidos
m Son más frecuentes en niñas (relación 9/1 con respecto a
los niños) y en la etapa preescolar y escolar (4-7 años de
edad).
m La vejiga hiperactiva es el cuadro más frecuente.
c
c
Multifactorial, están involucrados múltiples
sistemas y diferentes factores:
m Hereditarios.
m Madurativos
m Conductuales
m Êbesidad
m Irritativos
m El estreñimiento crónico
m Sociales
m Acontecimientos estresantes
Tabla II Causas de incontinencia diurna y de los trastornos miccionales en la infancia
Neurogenas

No neurogenas:

x O

x

x
!
"

#

x $ %" &
x ' (
x '

x $ %" &
x
(
% "

!
)
x )

x O
x $
"

!*

!
+

x &

c
#cc
m Pérdidas de orina
m Aumento de las presiones vesicales
m Vaciamiento vesical incompleto (orina residual).
Deterioro del tracto urinario

m VU o entorpecer su resolución
m Hipertrofia de la pared vesical = fracaso del detrusor
vejiga hipoactiva
m IVU recurrente
c
c
c cc
Con frecuencia, el mismo niño evoluciona de un
cuadro a otro.
ICCS de 2006 se distinguen
Incontinencia nocturna
Los cuadros o condiciones con síntomas diurnos
Niños con enuresis pueden cursar con otros síntomas
miccionales diurnos
Tabla V. Trastornos funcionales del tracto urinario inferior
Nombre Sinónimos Características clínicas Estudio urodinámico
Vejiga hiperactiva ) , , "
" #
infantil
" , %", +
*
" #
- &
, %",

$
. &

Micción demorada ) /
.
( &

%
"

" " #

)

0"
& +

Micción disfuncional -&

1

Vejiga hipoactiva $ %" ( #

&
&

Reflujo vaginal ' " / +

*
.
"

3
% & "
"2 &

%

#
RÊ `
Ê
Ê
m Comprensión del problema tanto por el niño como por su familia.

m Modificaciones dietéticas.
m Tratamiento del estreñimiento.
m Higiene genital y perineal adecuada.
m Programa miccional
Postura al orinar.
Êrinar con frecuencia
Êrinar sin prisas y completamente
m Tratamiento de los posibles problemas asociados como:
TDAH, la depresión, la ansiedad, trastorno de oposición-desafiante,
obesidad.
#

m Si el tto inicial fracasa es necesario reevaluar al paciente:
Asegurar un buen cumplimiento del diario miccional y la
normalidad de la ecografía
La oxibutinina dos o tres veces al día (0,1-0,15 mg/kg dosis).
Ê
m Cuando las medidas habituales no tienen éxito
Alfabloqueantes
Cateterización
Biofeedback:
Agonistas de la serotonina

m Micción de características normales,

involuntaria, que tiene lugar durante el
sueño a una edad y frecuencia socialmente
inaceptables (5 años).
Tabla VI Definiciones de enuresis según distintas entidades
DSM- IV ICD 10 ICCS
Asociación Americana Organización Mundial Sociedad Internacional
de psiquiatría de la Salud de Continencia de los
Niños
Edad ¦ * ¦ * ¦ *
+

Frecuencia (noches 4 4 & 4

mojadas)
*
+
*
*

Duración 5 5 6
Situación donde moja /
/

*

Situaciones excluyentes '

/ /
/

"
"

"
Otras características '


m

%

Nunca se ha mantenido seco por un período mayor o igual a 6 meses.
m

Aparece después de un período seco de al menos 6 meses.
m
%
%&

N o existen síntomas diurnos.
m
%
%&

Síntomas miccionales diurnos = patología neurológica-urológica
m

Es la manifestación de la necesidad de despertarse una o más veces para orinar.
#

m A los 5 años 20% de los niños mojan la
cama mensualmente
m A los 6 años solo 10%
m Entre 12 y 14 años 2 ± 3%.
m Sexo masculino
c
a !

3. Cefalea crónica
4.Déficit de atención e hiperactividad
5.Êtros problemas psicológicos
6. Apnea del sueño
7. Cafeína
8. Encopresis/estreñimiento
9. Diabetes mellitus
10. Hiperactividad del detrusor
Un 90% de los niños en los que el tratamiento inicial con alarma
o desmopreisna ha fallado tienen hiperactividad vesical y
pueden responder a anticolinergicos
c
m Se debe diferenciar los casos monosintomaticos de los no

monosintomaticos para evitar la instauración de
tratamientos innecesarios o inadecuados
m Se recomienda hacer una búsqueda activa de los casos a

partir de los 5 años
c
m

m %

m

%

m

En la ENPM no se considera necesario realizar otras
exploraciones
#

Los objetivos clinicos
m Curación:
Completa: Mejora al menos 90% de las noches mojadas
Mejoría parcial 50-90% de las noches mojadas
m Control seguro para situaciones especiales
m educción de impacto
- ecaida: ecurrencia de más de un síntoma mensual

- Éxito continuado: Ausencia de recaída en 6 meses tras
la interrupción del tratamiento
- Exito completo: Ausencia de recaída a los dos años tras
la interrupción del tratamiento.
#
%

%
m estricción de líquidos y de bebidas diuréticas al final del día.
m Levantar al niño por la noche para orinar.
m Despertarlo programadamente con despertador para vaciar la
vejiga.
m Terapia motivacional
m Entrenamiento para la retención vesical
Técnica del corte del chorro: Al dificultar el vaciado vesical
predispone a la micción no coordinada.
#

%
m El
m El

#
#c c c #
m Mayor índice de respuesta y carece de efectos
colaterales y posee el menor índice de recidiva.
#
#c c c #
m Mayor índice de respuesta y carece de efectos colaterales y
posee el menor índice de recidiva.
m Los únicos efectos adversos descritos con la alarma son:
± Fallo de la alarma
± Falsas alarmas ante humedad por sudor, menstruación«
± Fracaso en despertar al niño.
± Despertar a otros miembros de la familia.
± Susto o miedo en el niño.
Se recomienda evaluar la respuesta durante un período mínimo

de un mes.
#
%

m Análogo de la vasopresina con ausencia del efecto vasopresor,

mayor potencia antidiurética, mayor resistencia a la acción de
las proteasas y una vida media de 1,5-3,5 horas
m Presentación nasal y oral
m Individualizar a la mínima dosis eficaz (0,2-0,4 mg vía oral y
10-40 ǋg intranasal).
m Pocos efectos adversos oral e intranasal: anorexia , cefalea,
exantema/dermatitis, trastornos de la visión y del gusto,
vómitos, molestias nasales y epistaxis, la mayoría de ellos
ligados a la vía de administración intranasal
cc
#
Para decidir el tratamiento, es importante

conocer si existen factores pronóstico de
buena o mala respuesta a las terapias
disponibles, ya que pueden ser decisivos
en el éxito del tratamiento.
! Factores pronóstico de respuesta al tratamiento
ALARMA ENURETICA
Buen pronostico
#
& %4
O
*

Mal pronostico
$'' 7 8¦ &
"2
9 : (

"
;

* &

DESMOPRESINA
Buen pronostico
#
% & %4
$'' < =¦
=6¦
>% ; &
Mal pronostico
: $'' =¦ &

5¦8
;

>%
!
'
%
%
/

/

#

m Mecanismo de acción exacto. ??
m Exito inicial 50%.
m La cesación del tratamiento induce muchas recaídas y.
m Efectos colaterales: ansiedad, insomnio, boca seca,
nausea y cambios de personalidad.
m Sobredosis: arritmia cardiaca y bloqueos de la
conducción cardiaca que son intratables.
m Algunos sugieren que la imipramina puede mejorar los
índices de respuesta de las alarmas enureticas.
Sahmitt B. Nocturnal Enuresis. Pediatrics in eview 1997;18:183-412

#

m Êxibutina
m Enuresis nocturna con incontinencia diurna
m No mayor utilidad en enuresis monosintomatica.
m En la ENPM, desmopresina + anticolinérgicos
podría obtener un mejor porcentaje de respuesta ,
en pacientes con fracaso previo del tratamiento
Cirugia pediatrica Ashcraft. Tercera edición. Pag 764 a 769

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O 3 A =BCC5@8
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Programa de
Alarma Desmopresina Imipramina
despertar
Tasa de curación =? @6¦ ?@6?
Tasa de recaída ? <? <? ?
Riesgo ."
' : ."
Sahmitt B. Nocturnal Enuresis. Pediatrics in eview 1997;18:183-412

cc
m Los problemas de la micción y especialmente la

enuresis nocturna por lo general pueden
manejarse sin intervenciones complejas sin dejar
de emplearse un manejo integral que permita
una adecuada resolución del problema
cc
m Un diagnostico acertado puede definir que

pacientes tienen base orgánica de su patología
para así poder definir la conducta correcta.
m Se debe realizar busqueda activa en pacientes

mayores de 5 años

Diagnóstico y tratamiento de trastornos miccionales en pediatría

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c  c 

m Las alteraciones relacionadas con la

Conducta: Higiene miccional.

La secuencia de desarrollo vesical se relaciona con la del intestino

Cirugia pediatrica Ashcraft. Tercera edición. Pag 764 a 769

m Iniciar hacia los 18 meses de edad

MÁ. San José González, P. Méndez Fernández. Incontinencia y

m Cambios en el patrón miccional.

m No todas las alteraciones funcionales son incontinentes.

m No toda pérdida de orina intermitente diurna se debe a un

m La valoración inicial es clínica: La anamnesis + examen

m Exploraciones complementarias según sospecha

m Sospechar alteración miccional en niños

egistro objetivo de las micciones y

m Fr. miccional + urgencia + incontinencia: vejiga

m PÊ, Urocultivo. Bioquímica sanguínea y calcio en orina.

Êcurren por disfunción vesicouretral de la fase de

Deterioro del tracto urinario

Micción disfuncional -&

Vejiga hipoactiva $ %"  ( # 

Reflujo vaginal ' " /     +

m Comprensión del problema tanto por el niño como por su familia.

m Micción de características normales,

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m Se debe diferenciar los casos monosintomaticos de los no

m Se recomienda hacer una búsqueda activa de los casos a

- ecaida: ecurrencia de más de un síntoma mensual

m El       

Se recomienda evaluar la respuesta durante un período mínimo

m Análogo de la vasopresina con ausencia del efecto vasopresor,

Para decidir el tratamiento, es importante

Sahmitt B. Nocturnal Enuresis. Pediatrics in eview 1997;18:183-412

Cirugia pediatrica Ashcraft. Tercera edición. Pag 764 a 769

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Tasa de curación =? @6¦ ?@6? 

Tasa de recaída ? <? <? ?

Sahmitt B. Nocturnal Enuresis. Pediatrics in eview 1997;18:183-412

m Los problemas de la micción y especialmente la

m Un diagnostico acertado puede definir que

m Se debe realizar busqueda activa en pacientes

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Situaciones excluyentes '

Otras características '

- ecaida: ecurrencia de más de un síntoma mensual

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Sahmitt B. Nocturnal Enuresis. Pediatrics in eview 1997;18:183-412

-

Tasa de curación =? @6¦ ?@6?

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Sahmitt B. Nocturnal Enuresis. Pediatrics in eview 1997;18:183-412