Iskemia Jantung Dan Angina

ISKEMIA JANTUNG DAN ANGINA
Oleh:
Prof. Dr. Urip Harahap, Apt.
PROGRAM MAGISTER FARMASI

FAKULTAS FARMASI USU
2011
FARMASI KLINIS -TERAPI 1
FARMASI KLINIS DAN TERAPI ISKEMIA
JANTUNG DAN ANGINA
URIP HARAHAP
Pokok Bahasan:
1.Introduksi Iskemia jantung adan Angina
2.Prevalensi, epidemiologi, dan Patofisiologi Iskemia jantung
3.Manajemen tritmen Isekmia dan angina

Rujukan
1. Scott, DK (1994). Ischemic Heart Disease
. In: Clincal Pharmacy and Therapeutyics, Edited by Waklker, R and Edwards
Clive, Churchill Livingstone, pp: 247- 259
2. http://www.powerpoint-search.com/angina-pectoris-treatment-ppt.html
3. Garret tJ. Gross: Antianginal Drug http
://pharmamotion.com.ar/powerpoint-presentation-drugs-for-the-treatmen
t-of-angina-pectoris-nitrates-beta-blockers
/
4. http://cme.medscape.com/
6. http://www.powerpoint-search.com/angina-pectoris-treatment-ppt-2.html

INTRODUKSI ISKEMIA JANTUNG DAN ANGINA
• Ieskemia Miokardium terjadi jika kebutuhan
(demand) O2 meningkat secara abnormal akibat
hipertropi ventrikuler berat karena hipertensi
atau karena keadaan lain yang menyebabkan
darah tidak bisa mengangkut O2 (anemia-
defesiensi besi).
• Penyebab iskemia bisa berbagai faktor sekaligus :
mempercepat kejadian iskemia

Isekemia Miokardium
Suplai O2 terganggu
atau berkurang
Darah:
Jantung
Pembuluh darah
Multifaktor:
Iskemia:
 Ateroma
  O2
 Trombus
 Spasma arteria koronaria
Hipertensi
Hipertropi jantung
Keadaan lain Anemia-defisiensi besi

EPDEMIOLOGI
Faktor Resiko (FR) ? belum jelas, masih terus diperdebatkan
• Tanpa FR tidak menjamin seseorang bebas IJ
• Bagi individu tertentu dengan beberapa FR bisa kelihatan sehat-sehat saja
Menurunnya IJ di negara berkembang:
•Kampanye dan pblikasi yang gencar akan bahaya dan FR IJ sehingga
mengubah kebiasaan sosisial dan prilaku/gaya hidup (?):
•  merokok
•  konsumsi lemak
•  olah raga/eksesais
IJ adalah salah satu penyebab kematian terbesar pada orang dewasa (200.000
laki-laki meninggal/tahun di UK: 70% mati mendadak, heart attact).
Lerbih kurang 2/3 : usia 50-59 thn mengalami IJ: sesuai peningkatan usia
Peningkatan kematian sesuai dgn peningkatan usia sebenarnya bukan langsung
sbgi F.R ttp lebih merup. efek akumulasi FR karena peningkatan usia tersebut:
•Ateroma
• trombosis
•penyakit arteria koronaria

Faktor Resiko Utama Iskemia
Efek merokok dan sejarah
 sejarah keluarga terhadap IJ lebih kecil
 Hipertensi ketimbang plasma kolesterol
 Merokok
 plasma kolesterol • Wanita kurang sensitif thd Ij ketimbang
 serum TG pria
 lemak dlm makanan • Ras/suku bang sa tdk jelas sbg FR
 intake energi,obesitas prevalensi IJ tetapi lebih tergantung pada
lokasi dan gaya hidup (life style) jika
makanan perlu dijaga dibandingkan dengan etnik dan tempat
kelahiran
• Diabetes melitus  FR positif di negara
berkembang

ETIOLOGI
Sbgn besar IJ terjadi pada psien aterosklerosis yang diawali sebelum
dewasa
Penderita IJ : eksesais berat berbahaya Life Style
eksesais ringan menguntugkan
Migrasi monosit subendotelial
Injuri lapisan
Hiperkolesteronemia dan akumulasi lipid dalam
endotelial arteria
lapisan lemak
koronaria
Setelah migrasi
monosit
 Proliferasi sel-sel otot polos arteria koronaria
 Sintesis dan sekresi kolagen (sekret),elastin
Penyempitan dan peyumbatan
dan glokoprotein
artreria koroner
 Menyusun serabut jaringan arteria koroner
 aliran darah ke
ISKEMIA JANTUNG
jantung

Figure 1. Schematic demonstrating that ischemia is related to myocardial O 2
supply and demand.[4]

ETIOLOGI
Histori nyeri penting  berbeda prognosis  berbeda tritmen
 Angina stabil (excercise-induced angina) secara normal tidak
terjadi pada waktu istirahat, umumnya diprediksi dalam
kaitannya terhadap aktivitas yang menginduksi rasa
sakitentikan aktivitas penyebab, akan lebih buruk kalau
dihentikan secara perlahan- lahan.
 Angina nonstabil diprediksi terjadi pada waktu istirahat,
keadan cepat memburuk stlh bbp jam/hari (angina
crescendo), laju mortalitas 10% per tahun.
Pengukuran ECG dipertimbangkan bermanfaat  identifikasi
iskemia/infarksi. Agak sukar menafsirkannya, terutama sekali
setelah sebelumnya mengalami infarksi. Perekaman ECG selama
satu episode nyeri diagonostiknya akan lebih baik dan ECG
selama uji toleransi eksesais dapat digunakan.
ETIOLOGI
Standar penunjuk-12 (lead-12) ECG: merekam beda aktivitas listrik di jantung: 
identifikasi kawasan jantung yg dipengaruhi. Pada permukaan area yang mengalami
infarksi: segmen-T pada awalnya , bbp hari kmd  inversi gelombang-T, bbp
hari/bulan kmd kembali normal.
 Seg-ST mungkin ditekan (dalam infarksi miokardial).
 Gel-Q dalam bbp hari infarksi mungkin akan terjadi.
 Meski Gel-Q tetap trerjadi, blm pasti sbg petunjuk infarksi, jika tanpa sejarah klinis
atau pengukuran enzim.
 Iskemia tanpa infarksi: Komp-QRS tdk berubah; tp bisa saja terjadi perubahan S-ST
dan Gel-T yg signifikan.
Memastikan infarksi selain uji tersebut, adl dgn menguji aktivitas enzim jantung di
dalam darah
 Kadaan infarksi, aktivitas enzim tt  dalam darah.
 Bbp enzim jtg- rutin diukur: aspartate transaminase (AST), lactate dehydrogenase
(LDH), creatine kinase (CK). Estimasi serial enzim ini penting thd diagnostik krn
memperlihatkan variasi laju dan ekstensi pelepasannya yang berkaitan dengan
serum half- lifenya (Gambar 5.2).

MANIFESTASI KLINIS
• IJ menyebabkan matinya jaringan jantung (infarction)/rasa nyeri reversibel
(angina pectoris)
• Secara anatomis ada 3 cabang utama arteria koronari yang membekalkan
darah ke jantung. Jika pada salah satu terjadi trombus, terjadi infarksi regional
berupa, transmural yang hanya mempengaruhi subendokardial
• Infarksi bisa menyebar (berdifusi) jika perfusi sistemik menurun signifikan:
– karena menyebarnya aterosekelrosis
– atau mungkin karena hipertropi miokardium
– atau karena meningkatnya tekan diastolik ventrikuler
• Fenomena IJ adlh Angina pectoris : angina nonstabil (Crescondo) akibat laju
pembentukan plaque trombus yang progresif oklusi (kemacetan) aliran
darah secara intermiten, atau karena adanya platelet berupa pecahan partikel
kecil trombus yg menyebabkan oklusi pembuluh kecil lainnya
• Angina Stabil (excercise-induced angina) adalah disebabkan oleh pengecilan
pembuluh darah yang menjadi kritikal pada level dimand tertentu.
• Angina Prinzmetal (angina varian) adalah disebabkan oleh spasma arteria
koronaria dan bisa juga terjadi pada saat istirahat.
Prognosis
• Banyak penderita IJ tidak mempunyai simptom klinis, 1/3 pasien angina chest
pain yang pada mulanya menyangkal pada uji terakhir tetapi muncul simptom
secara spontan.
• Banyak kasus IJ diperkirakan tidak fatal, pada hal sebagian besar kamatian
akibat penyakit itu (CAD: laju mortalitas 3%) (penyakit pembulunb tunggal) -
10% (penyakit pembuluh tripel).
• Progonsis individu infarksi miokardium terjadi perbaikan dengan terapi
trombolitik (shgg meluas digunakan)
• Gambar 5.1: diagram serangan jantung (heart attack) di pinggiran kota London,
25% individu meninggal sebelum mendapatkan intervensi medik. Paling
berbahaya: waktu setelah terjadi infarksi beberapa jam pertama yang disertai
fibralsi ventrikuler
• Laju kematian tertinggi: pasien lansia yang sebelumnya mengalami infarks
(infarksi anterior, hipertensi, gagal jantung/takiardia/gagal berhenti merokok).
• Mortalitas proporsional dgn ukuran infarksi yang diestimasi dengan mengukur
keluasan penyebaran enzim jantung yang dibebaskan ke dalam darah dari sel-
sel jantung yang mengalami damage.
100% 25% mati cepat Gambar 5.1
Prognosis serangan jantung pada populasi
(di pinggiran kota London, data yang sama
juga dilaporkan di USA) (diadopsi dari
75% mencapai rumah sakit Hampton J, Prgonosis in Ischaemic Heart
Desease Medicine Intermittent 1989:
9% meninggal minggu pertama, 68:2280).
4% meninggal kemudian
62% keluar
7% meninggal dlm 1 tahun
55% bertahan 1 tahun

Tanda-tanda, Simptom dan Investigasi
IJ sangat bervariasi dan ada tiga faktor dignosis utama yg
menetukan apakah seseorang mengalami IJ
• sejarah dan simptom yang dialami pasien
• electrocardiograph (ECG)
• esei enzim dalam darah.
Pasien da presentasi klasik IJ: lazimnya mengeluh nyeri, gelisah
atau rasa sakit di sekitar dada kiri dan mungkin merambat ke
leher, bagian belakang atau bahu kiri-melibatkan rahang, gigi dan
epigastrium. Rasa sakit adalah tipikal, pengurasan tenaga,
perubahan tempratur dan dapat diringankan dengan istirahat.
Berkeringat, muka pucat, dan gelisah umum terjadi meskipun
tanda-tanda ini tidak spesifik setelah terjadi infarksi.
Tanda-tanda, Simptom dan Investigasi
 Demam mungkin terjadi dalam 12 jam dan bbp hari terakhir
perikarditis atau gagal jantung bisa terjadi. IJ sangat bervariasi
dan secara klasik dikatikan dengan simptom seperti dijelaskan
di atas, sakit dada (chest pain) terutama tidak selalu terjadi.
Telah dipalorkan bahwa 25% dari semua infark tersembunyi
(silent) dan bebas rasa sakit. Pasien merasa tidak enak tetapi
tidak spesifik dan tidak ada perhatian medis atau mereka
tidak mengingat insiden itu semuanya. Pasien dengan atau
tanpa angina mungkin juga mendapatkan episode iskemia
tersembunyi (silent) tanpa infarksi

Histori nyeri penting  berbeda prognosis  berbeda tritmen
 Angina stabil (excercise-induced angina) secara normal tidak
terjadi pada waktu istirahat, umumnya diprediksi dalam
kaitannya terhadap aktivitas yang menginduksi rasa
sakitentikan aktivitas penyebab, akan lebih buruk kalau
dihentikan secara perlahan- lahan.
 Angina nonstabil diprediksi terjadi pada waktu istirahat,
keadan cepat memburuk stlh bbp jam/hari (angina
crescendo), laju mortalitas 10% per tahun.
Pengukuran ECG dipertimbangkan bermanfaat  identifikasi
iskemia/infarksi. Agak sukar menafsirkannya, terutama sekali
setelah sebelumnya mengalami infarksi. Perekaman ECG
selama satu episode nyeri diagonostiknya akan lebih baik dan
ECG selama uji toleransi eksesais dapat digunakan.
 Standar penunjuk-12 (lead-12) ECG: merekam beda aktivitas listrik di
jantung:  identifikasi kawasan jantung yg dipengaruhi. Pada permukaan
area yang mengalami infarksi: segmen-T pada awalnya , bbp hari kmd
 inversi gelombang-T, bbp hari/bulan kmd kembali normal.
 Seg-ST mungkin ditekan (dalam infarksi miokardial).
 Gel-Q dalam bbp hari infarksi mungkin akan terjadi.
 Meski Gel-Q tetap trerjadi, blm pasti sbg petunjuk infarksi, jika tanpa
sejarah klinis atau pengukuran enzim.
 Iskemia tanpa infarksi: Komp-QRS tdk berubah; tp bisa saja terjadi
perubahan S-ST dan Gel-T yg signifikan.
 Memastikan infarksi selain uji tersebut, adl dgn menguji aktivitas enzim
jantung di dalam darah
 Kadaan infarksi, aktivitas enzim tt  dalam darah.
 Bbp enzim jtg- rutin diukur: aspartate transaminase (AST), lactate
dehydrogenase (LDH), creatine kinase (CK). Estimasi serial enzim ini
penting thd diagnostik krn memperlihatkan variasi laju dan ekstensi
pelepasannya yang berkaitan dengan serum half- lifenya (Gambar 5.2).

(CK-1)
9 Gambar 5.2: Aktivitas enzim dalam serum dalam
Level enziim relative 8 keadaan infarksi miokardium. CK(1)=creatine
(CK-2)
7 kinase dengan terapi trombolitik; CK (2)=
6 (AST) creatine kinase tanpa terapi trombolitik; AST=
(LDH)
5 aspartate transaminase; LDH= lactate
4
dehydrogenase
3
2
1 2 3 4
Hari setelah infarksi
 Ketiga enzim ini tidak hanya berasal dari jantung ttp bisa berasal dari tapak (site) lain (organ lain),
oleh karena itu sangat diperlukan pengukuran isoenzim secara elktroforesis untuk mengidentifikasi
tapak asalnya enzim itu. Mis: CK-dari jantung (CK-MB) dapat dibedakan d enzim-dari otak (CK-MB)
dan enzim yang sama dari otot rangka adl CK-MM).
 Tes yang lebih teliti dan invasif penting untuk menentukan fungsi jantung lebih akurat.
 Kateter dapat diintrodus ke vena perifer sampai ke jantung dan paru-paru  tekanan dan laju
aliran terukur pd ruang yang berbeda serta pembuluh jantung.
 Radiopaqu dye digunakan untuk melihat gambaran sirkulasi darah koronaria, selain dpt
emnunjukkan apakah terjadi blokade aliran (Angiografi).
 Radioisotop seperti technetium digunakan untuk melabel sel-sel darah dan plasma untuk
mempelajari perfusi jaringan miokardium  identifikasi infarksi atau kawasan-kawasan otot
yang tidak berfungsi dengan baik.
 Echocardiography-menggunakan ultrasound non-invasive dptdigunakan untuk menguji struktur
dan fungsi miokardium dan katup jantung (valve)
Tritmen
 Tujuan: memperkecil mortalitas dan morbidita,
Mortalitas lebih mudah diukur ketimbang morbiditas,
Beberapa pengukuran kualitas hidup telah digunakan
untuk menaksir hasil tritmen IJ, indikator kombinasi rasa
sakit, sesak napas, toleransi eksesais dan kemampuan
untuk melakukan aktivitas setiap hari secara normal-
durasi survive. Paling tidak tujuan pengobatan di sini
ialah untuk mencegah terjadinya infarksi miokardium
dan dihubungkan dengan mortalitas serta untuk
meningkatkan lamanya waktu bebas-rasa nyeri dengan
gaya hidup yang dapat diterima pasien.
Mengubah Faktor Resiko
 Tahapan pengobatan IJ sangat dibutuhkan untuk mengurangi faktor resiko (Tabel 5.1)
 Pasien sangat perlu menyadari manfaat strategi rencana dalam hal gaya hidup dan hrs setuju
dengan rencana tsb untuk engubah kebiasaa yang memang sukar dilakukan setelah bertahun-
tahun merokok atau dengan makanan dengan diet tertentu. Perawat yang profesional hrs
sadar betul bahwa mencegah IJ sangat penting dan itu tidak dapat dilakukan secara cepat
(instant) atau spektukuler.
 Untuk mencapai hasil yang diharapkan, perlu konseling berulang-ulang (bp tahun) untuk bisa
memulai kebiasaan hidup sehat. Perlu persuasi agar pasien secara kontinyu menggunakan
obat pada hipertensi atau hiperlipidemia untuk mencegah bertambah parahnya IJ.
Masyarakat, pemerintah perlu mendorong dan mendukung upaya bersama untuk
mengurangi insiden IJ misalnya dengan mngubah gaya hidup buruk ke arah gaya hidup sehat.
 Pembuktian: perokok pasif berada posisi berbahya; menghindari akibat buruk perokok psif
 area khusus merokok dan diawasi secara ketat (oleh pemerintah/petugas khusus); kalau
hanya meminta kesadaran perokok sangat sulit.
 Kampanye terus menurus ttg gaya hidup sehat (secara nsional), eksesais teratur
 Setiap orang harus menentang semua bentuk-bentuk penyebab faktor resiko PIJ
 Terapi trombolitik (aspirin) menguntugkan dalam unstable anina dan infarksi miokardium.
Keuntungan obat ini seimbang dgn efek buruknya pendarahan lamabung (rujuk inbitor COX
non selektif) ; keuntungan menurangi PIJ yang bermakna.
Tabel 5.1: Efek intervensi resiko infarksi miokardium
 Berkait dgn faktor-

Intervensi Kontrol Keuntungan intervensi
faktor resiko di atas,
sangat penting Berhenti merokok Perokok 50-70% resiko
 5 tahun
mengurangi impak PIJ
bagi individu dan plasma 2%  resiko utk setiap
kolesterol 1%  plasma
masyarakat dengan kolesterol
mencegah bbp faktor Tritmen hipertensi 2-3% resiko  1
mmHg penurunan TD
yang berkaitan dengan
terjadinya ateroma, Gaya hidup (GH) GH-menetap 45% resiko turun
sekalipun itu sulit aktif
dilakukan. Mengubah Konsumsi alkohol

ringan sampai
Berpantang alkohol 25-45% turun resiko
gaya hidup sehat dan sedang (

1unit/hari
pengobatan haruslah
Dosis rendah Tdk menggunakan 33% turun resiko pd
dilakukan dengan aspirin pria
sesegera mungkin oleh Penggantian Tdk menggunakan 44% turun resiko

esterogen pd post-
setiap individu. menepouse

ANGINA PECTORIS

Definition of Angina Pectoris
• is the result of myocardial ischemia caused by an
imbalance between myocardial blood supply and
oxygen demand.
• Angina is a common presenting symptom (typically,
chest pain) among patients with coronary artery
disease.
• Angina pectoris is more often the presenting symptom
of coronary artery disease in women than in men.
• Increase with age

Classification of angina
1. Exertional angina,
Stable,Atherosclerotic,Classic,
Due to obstruction of coronaries by
atheroma.
2. Variant, Vasospastic angina
due to Spasm of coronaries.
3- Unstable angina.
Due to spasm and partial obstruction of
coronaries.
Stable angina
• is that occurs when coronary perfusion is
impaired by fixed or stable atheroma of
coronary arteries.
• Ex. Pt. has fixed capacity of exertion after he
starts feeling chest pain.

Risk Factor Modification
• Hypertension
• Smoking
• Dyslipidemia
• Diabetes Mellitus
• Obesity
• Stress
• Homocysteine
Coronary Artery
Coronary
Bypass
artery
Graft
bypass
Surgery
graft
(Heart
(CABG)
Bypass
surgery
Surgery, CABG
Stable Angina
Treatment Options
A n g in a
T r e a t m e n t O p t io n s
M e d ic in e P e rc u ta n e o u s CABG
I n t e r v a t io n
Coronary artery bypass graft (surgery)

Stable Angina
Current Pharmacotherapy
• Beta-blockers
• Calcium channel blockers
• Nitrates
• Aspirin
• Statins
• ? ACE inhibitors
Stable Angina
Considerations when Choosing a Drug
• Effect on myocardium
• Effect on cardiac conduction system
• Effect on coronary/systemic arteries
• Effect on venous capitance system
• Circadian rhytm
Beta-Blockers
• Decrease myocardial oxygen consumption
• Blunt exercise response
• Beta-one drugs have theoretical advantage
• Try to avoid drugs with intrinsic
sympathomimetic activity
• First line therapy in all patients with angina if
possible
Beta-Blockers
Beta Blockers
Side Effects
• Bronchospasm
• Diminished exercise capacity
• Negative inotropy
• Sexual dysfunction
• Bradyarrhythmia
• Masking of hypoglycemia
• Increased claudication
• Hair loss
Beta Blockers
Common Available Agents
• Propranolol
• Atenolol
• Metoprolol
• Nadolol
• Timolol
Unstable angina
• is that characterized by rapidly
worsening chest pain on minimal
exertion or at rest.
• = ulcerated atheroma+ thrombus
formation>>> reduction of coronary
blood flow caused by thrombus>>
angina at rest

Unstable angina
• Recent onset (less than 1 month).
• Increase frequency and duration of episode.
• Angina at rest not responding readily to
therapy.
• If the pain more than 30 min.????
• MI

Variant or Prinzmetal’s Angina
• Transient impairment of coronary blood
supply by vasospasm or platelet aggregation
• Majority of patients have an atherosclerotic
plaque
• Generalized arterial hypersensitivity
• Long term prognosis very good

Prinzmetal’s Angina
• Spasm of a large coronary artery
• Transmural ischemia
• ST-Segment elevation at rest or with exercise
• More prolonged than in classical angina.
• It occurs more in women under age 50.
angina.ppt

Stable Angina
Non-Invasive Evaluation
N o n d is a b lin g A n g in a
R e s t in g L V F u n c t io n
( C lin ic a l A s s e s s m e n t )
L V D y s fu n c t io n N o r m a l L V F u n c t io n
C o r o n a r y A r t e r io g r a p h y S t r e s s T e s t in g
H ig h R is k L o w R is k
C o r o n a r y A r t e r io g r a p h y M e d ic a l T h e r a p y
S t a b le R e c u r r e n t A n g in a
M e d ic a l T h e r a p y C o r o n a r y A r t e r io g r a p h y
Tritmen Angina
• Terutama diutujukanangina varianz;
• Angina stabil dapat ditangani oleh GP (general public ?) atau disuatu
klinik sebagai outpatient.
• Angina unstable  diobati di rumah sakit untuk memudahkan
penyembuhan dengan cepat dan tepat sesuai dengan tritmen yang
diperlukan.
• Aspirin: sbg profilaksi infarksi (dosis 150-300 mg/hari) menuntungkan
pada penderita angina unstable (dan infarksi miokardium); juga sering
digunakan pada angina stabil meskipun kurang data dapat mengurangi
berat dan frekuensi serangan angina.
• Mengubah gaya hidup untuk mengurangi tuntutan jantung akan
oksigen sangat bermanfaat dalam keadaan angina stabil tetapi mestilah
istirahat total bagi yang menderita angina unstable di samping
diperlukan investigasi yang lebih invasif seperti angiografi koroner,
sebaiknya dilakukan satu kali setelah satu episode serangan akut.

Tritmen Angina
• Tritmen-obat: bertujuan  workload jantung dan  meluasnya serangan
dan memperbaiki suplai darah koroner. Agen utama:
• Nintrat organik, CaCB dan beta-bloker, kecuali dikontraindikasikanbeta-bloker adl agen
barisan pertama untuk angina stabil dan unstable, ttp dikontraindikasikan pd angina
Prinz-Metal.
• Mungkin pasien tidak menyukai ES beta bloker, ttp hrs terus didorong agar
menggunakannya
• Nitrat, CaCB atau keduanya dapat saja diberikan
• Verapamil sebaiknya dihindari diberi bersama beta-bloker
• Tritmen serangan akut diberi dosis kecil nitrat- sublingual, terutama bagi serangan
akibat aktivitas (berjalan).
• Tritmen angina unstable harus lebih giat, sering ditritmen dengan beberapa agen yang
diberi secara simultan ketimbang bertahap ditambahkan, dalam hal ini termasuklah
nitrat parenteral dan diazepam.

BETA-BLOKER

Beta -bloker (BB)
•Utk mencegah angina yg diinduksi eksesais, karena kenaikan TD,  HR dlm
kadaan istirahat & daya ejeksi pada waktu sistol.
  HR tidak hanya  tuntutan akan energi oleh jantung tetapi juga membolehkan
perfusi darah lebih baik pd subendokardium oleh sirkulasi koronaria. Selain itu
beta-bloker uga  tuntutan energi supraventrikuler atau aritmia atrial dan
sebagai tidakan konter efek jantung akibat hipertiroidisme atau feokromasitoma.
•BB meluas digunakan pd bbgi penyakit KV, perlu diingat: obat ini 
bronkospasma dan spasmavaskuler periferal; dikontraindikasikan pd pasien
asma, COPD dan vaskuler lain serta pd GJ dan bradikardia.
•BB mesti digunakan hati-hati pada pasien IDDM, insulin dependent diabetes
mellitus dan pada pasien dengan sejarah blok jantung.
•Terlepas dari kontraindikasi di atas, agen kardioselektif (spti atenolol &
metoprolol) lebih disukai  kecil kemungkinan bronkokonstriksi. Dan perlu
pula diingat bahwa tidak satu pun obat yang spesifik dan sempurna untuk
jantung.

Beta-Bloker (BB)
• Beta-bloker-lipolisitas rendah (spt atenolol)  penetrasi
rendah ke SSP ketimbang propranolol,.  tidak mimpi buruk
(night mares), halusinasi dan depresi yg terkadang terrjadi
pada beta-bloker yang bersifat lipofilik yang juga digunakan
pada pasien psikiatrik.
• Beta-bloker  letih (fatigue) atau kelelahan (lethargy)
dimediasikan melalui efeknya pada SSP, hal tersebut mestilah
dibedakan efek supresinya terhadap miokardium. Penggunaan
BB jangan dihentikan tiba-tiba karena ditakutkan terjadi
kembali angina melaui hipersensitivitas reseptor (up
regulation?).

Tabel 5.2 Penyekat adrenoseptor beta: sifat dan
farmakokinetik
Blok Lipofil. ISA Abs-oral Eliminasi (t1/2)
Atenolol 1 - - 50% R: 5-7 hr
Btaxolol 1 + - 100% Hi+R: 13 hr
Esmolol 1, 2 - - Int-venus Enzim-drh: 9’
1
Labetolol 1, - - 100%* H: 6-8 hr
Metop’lol 1, 2 + - 95%* H: 3-4 hr
Nadolol 1, 2 - - 30% R: 16-18 hr
Oxpre’lol 1, 2 + ++ 90%* H: 1-2 hr
Propra’lol 1, 2 + - 90%* H:3-6 hr
Satolol 1, 2 - - 70% R: 15-17 hr
Timolol 1, 2 + - 90%* H+R: 3-4 hr
Carteolol 1, 2 - ++ 80% H+R: 3-7 hr
Bisop’lol 1 + - 90% H+R: 10-12 hr
Pindolol 1, 2 + +++ 90% H+R: 3-4 hr
Carvedi’lol 1, 2 + - 80%* H: 4-8 hr
Note: Semua gambarandi atas hanyalah kira-kira dan subjek bervariasi antar pasien. ISA= Intrinsic sympatomimetic activity; t½ =
1
eliminasi half-life. *= Metabolisme lintasan efek pertama (first-pass metabolism) menyebabkan bioavailabilitas yang signifikan

Beta-bloker (BB)
• Semua BB cenderung aliran darah ke renal, maka perlu
diperhatikan jika ada gangguan renal, apalagi obat dieliminasi
melalui renal (Tabel 5.2), beri dosis kecil jika terjadi gangguan
renal atau lansia, terutama yg peka terhadap kelesuan yang
dimediasikan oleh SSP.
• Obat yang dieliminasi hati secara teoritis bbp obat akan
berinteraksi dengan agen lain yang mempengaruhi aliran darah
ke hati, meskipun jarang menunjukkan signifikansi klinis.
Mengunakan beta-bloker-ISA untuk  insiden serangan, juga
akan menginnduksikan GJ. Ok itu haruslah dipahami tidak ada
beta-bloker yang bebas dari ES, namun percobaan klinis
menunjukkan beta-bloker-bersifat ISA umumnya tidak
menunjukkan keuntungan yang berarti dalam terapi.
NITRAT - ANGINA

NITROGLYCERIN, ORGANIC NITRAT

NITRAT

Nitrat
• Nitrat organik bermanfaat dalam angina mendilatasikan vena ( pre-
load), mendilatasikan arteria (after-load) dan mendorong aliran darah
dalam pembuluh kornaria kolateral, mengalihkan aliran darah dari
epikardium ke endokardium.
• Obat ini tersedia dalam berbagai bentuk tetapi semua merelaksasikan otot
polos vaskuler dengan membebaskan NO (juga dikenal sbg endothelium-
derived relaxing factor, EDRF ) yang bertindak via c-GMP. Produksi NO
dari nitrat dimediasikan tiol intraseluler. Hsl observasi: jika terjadi
toleransi terhadap tindakan nitrat, donor tiol (spt N-acetyl cysteine) sec.
parsial memulihkan efektivitas nitrat.
• Toleransi: hl utama menyebabkan penggunaannya terbatas, meski masih
tetap merupakan kelas agen antiangina utama.
• Diperkirakan level nitrat dalam darah tinggi pada semua waktu. Tlh
diketahui toleransi cepat berkembang namun periode nitrat bebas terjadi
bbp jam setiap periode 24 jam adalah menguntungkan dalam memelihara
efektivitas tritmen.
Nitrat
• Pada banyak pasien yg menrima nitrat 3 x1 h, akan lbh baik dberi di
antara jam 700 pagi dan jam 600 sore. Utk angi unstabil ini tdk praktis
krn tidak tidk mempunyai periode resiko yg rendah, dosis
meningkatkan hrs diberi jika terjadi toleransi.
• Preparat: infusi IV, tablet dan kapsul-sustained relase, transdermal
patchest dan ointment, tablet sublingual, spray dan tablet adesif
bukal.
• Mayoritas pasien angina stabil dikontrol dgn tablet/kapsul (hrg lbh
murah), diberi 2-3 X 1 h membolehkan nitrat bebas periode
malam hari.
• Hampir tdk keuntungan pemberian lebih dr 1 preparat
• Preparat lepas lambat dan transermal patchest lbh mahal, dosis tdk
fleksibel dan tdk menghasilkan st periode nitrat bebas (bebas secara
kontinyu)
Nitrat
• Oitment terasa kotor dan tablet bukal selain mahal tdk
menunjukkan keuntungan terapi yg signifikan pd terapi reguler
• Sediaan spray dan tablet  onset cepat,  mengalami first
pass-effect yg ekstensif pd pemberian oral
• Sediaan sublingaul (spray, tablet suckable = t. kunyah)
digunakan untuk memcegah/meringankan rasa nyeri akut, !!!
 hipotensi (disertai pusing/pingsan) dan kepala berdenyut.
Minimasi: pasienduduk dan meludhkan tablet. Tablet
sublingual GTN  half-life pendek jika terpapar dengan udara
dan oleh sebab itu harus disimpan dengan hati-hati dan
disimpan pada tempat yang sesuai.
• Semua nitrat menyebabkan takikardia.

Nitrat
• Tiga nitrat utama yang digunakan:
 GTN (terutama sublingual, bukal, transdermal, dan intravenus),
isosorbid dinitrat dan isosorbid mononitrat. Semua efektif apabila
diberi dengan dosis yang tepat dengan interval waktu yang
sesuai pula (Tabel 5.3).
 Isosorbid dinitrat (ISDN) dimetabolismekan  mononitrat,
biasanya diberikan 3-4 X 1 h; mononitrat: 2-3 X 1 hr yang lebih
mahal ialah kedua obat tersebut dalam preparat lepas-lambat

Calcium Channel Blockers
Mechanisms of Action
• Arterial dilation/after-load reduction
• Coronary arterial vasodilation
• Prevention of coronary vasoconstriction
• Enhancement of coronary collateral flow
• Improved subendocardial perfusion
• Slowing of heart rate with diltiazem,
verapamil
Side Effects
• Palpitations
• Headache
• Ankle edema
• Gingival hyperplasia
Available Agents
• Verapamil
• Diltiazem
• Nifedipine
• Nicardipine
• Amlodipine
• Felodipine
• Nisoldipine
• Bepridil
CaCB

CaCB
• CaCB bertindak pada bbg tot polos dan jaringan jantung
dan sebagian besar mempunyai spesifitas yang berbeda
terhadap jaringan tubuh. Pada angina yang penting adl
vasodilator yg bekerja pd arteria (Tabel 5.4); sbg ada
yang mempunyai aktivitas antiaritmatik dan kebanyakan
bersifat miodepresan
• Nifedipin & ikardipin (&dihidropiridin lain) tidak punya
efek pd konduksi jaringan; sangat efektif sbg vasodilator
arteria  afterload & memperbaiki perfusi koronaria;
juga  flushing, sakit kepala & refleks takikardia

CaCB
• Takikardia dpt ditasi dengan beta-bloker
• Terutama digunakan memanej Prinzmetal (angina variant) yg
diduga diakibatkan spasma arteria koronaria.
• Nikardipin mempunyai efek yang kecil thd kontraktilitas miokardial,
salah satu yang bersifat miodepresan adl diltiazem atau verapamil,
keduanya mempunyai efek yang signifikan terhadap konduksi serat
dan tidak sesuai digunakan untuk gagal ventrikuler.
• Perlu diperhatiakn jika akan mengyunakan beta-bloker pada
eksesais  menyebabkan efek aditif bradikardia dan miodepresi.
• Verapamil cocok digunakan pada pasien yang dikontraindikasikan
dgn beta-bloker pd penyakit saluran napas atau vaskuler periferal.
Di antara eFek samping yang penting dari penggunaan CaCB yang
berupa non-kardiovaskuler ialah konstipasi (verapamil)

Tabel 5.3 Sifat-sifat penggunaan Nitrat secara umum
Obat Laju onset Durasi kerja Note
GTN: IV, trnsd Cepat, 30’ Selam infusi Toleransi jika terus digunakan
pelepasan slm
24 jam
Tab & kapsul SR’ Lambat 8-12 jam Tdk aktif jk mengembang
Tab subling. Cepat (1-4’) < dari 30’ Kurang aktif jika mulit kering
Spray Cepat (1-4’)’ <30’
Tab. bukal Cepat (1-4’) 4-8 jam Mendekatai onset tab. Sublingual
Isosorbid dinitrat
Tablet SR
IV` Serupa GTN
Sublingual Lbh lambat dr Seperti GTN
Tab. Kunyah GTN 2-4 jam Nyeri kepala < dr tab.sublingual
Tab. oral 2-5’ 4-8 jam
30-40’
Isosorbid dintrat
Oral tablet 30-40’ 6-12 jam
Tab SR/Kapsul lambat 12-24 jam Bbp nama dangagng mengklem
periode bebas nitrat jk diberi 1 x 1 h
Perbandingan nitrat, BB, CaCB

Tritmen Infarksi Miokardium (IM)
• Tritmen IM dibagi tiga kategori:
a. Sgr merawat pasien menghapuskan nyeri,, mencegah lebih
parah dan memperbaiki fungsi jantung
b. Memanej komplikasi khususnya GJ dan aritmia
c. Mencegah infarksi berkelanjutan (propilaksi sekunder)
• Penanganan GJ dan aritmia (dibahas pd topik khusus).
Tujuan terapi dikhususkan untuk  nyeri; trombolisis,
mengecilkan sais infarksi dan propilaksi aritmia.
• Waktu tritmen penting, mengingat damage infarksi
miokardium setelah onset episode iskemia akut, data
progresif dan patologikal memperkirakan bahwa keadaan
tidak reversebel jika onset itu stlh 6 jam. Data klinis dari
studi trombolisis menunjukkan bahwa tritmen yang dimulai
stlh onset nyeri akan lebih baik.

• Sekitar 60% post-infarksi meninggal dlm 1 jam, jadi tritmen
dalam hitungan jam sangat menguntungkan.
• Meringankan nyeri hrs segera diberi diamorfin atau morfin
bersama antiemetik (spt proklorperazin/siklizin intravenus).
• Ritme dan TD hes distabilkan dan tes diagnostik haruslah
dibuat. Bbp studi juga menunjukkan keuntungan dgn
pemberian tablet antipirin (biasanya 162 mg) yg dikunyah sgr
stlh infarksi jika memungkin dilanjutkan setiap hari dengan
tablet bersalut enterik (enteric -coated tablet) paling tidak
untuk satu bulan. Dari studi tersebut ditemukan keuntungan
karena mortalitas menurun akibat efek adisi terapi agen
trombolitik ini (Tabel 5.9.1).

Tabel 5.9.1 Kematian vaskuler pada 35 hari dalam studi ISIS-2
• Plasebo 13,2%
• Aspirin 10.7%
• Streptokinase 10,4%
• Aspirin+streptokionase 8,9%

• Pemberian tormbolitik agen stlh onset nyeri tdk nyata antara streptokinase
dan tissue plasminogen activator yag lebih mahal (rTPA, Duteplase, alteplase
dan anistrepalse = anisoylated plasminogen streptokinase activated comp[lex,
ASPAC) dlam mortalitas
• Jika diberi bersama heparin IV rekanalisasi arteri baik (pendarahan bisa
terjadi?)stroke, pendarahan GIT
• Heparin tdk dianjurkan diberi dgn aspirin, kecuali dgn r-TPA
• Trombolisis di k.indikasi dgn stroke (baru), bleeds, hamil, pembedahan yg di
kontraindiukasi dengan trombolisis
• Anistreplase baik diberi sbg bolus (IV) ketimbang infusi
• Anistreplase dgn streptokinase  reaksi silang antibodi potensinya dan
menyebabkan rekasi anfilaksi
• Nitrat dlm IM meluas digunakan sblm trombolisis; menguntungkan jk
dikombinasikan trombolitik; nitrat memperbaiki aliran darah koletral dan
membantu reperfusi, shg membatasi sais infarksi dan memperbaiki fungsi
jaringan.
• Beta-bloker dihindari pd: blok jtg, bradikardia, asma,
obstruksi saluran nafas, dan penyakit pembuluh periferal.
• Timolol 5-10 mg 2 x 1 h terbukti meyakinkan, ttp agen lain
juga berhasil
• Jika beta-bloker dikontraindikasikan krn gangguan respiratori
atau gangguanVaskular, verapamil dapt digunakan, dan
nyata mortalitas dan reinfarkasi tanpa GJ, tdk
menguntungkan jika diberi sgr stlh infarkasi
• Antikoagulan + warfarin tak dianjurkan
• Hsl studi: ACEIs baik, terutama reduksi dilatasi ventrikel yg
srg diikuti infarksi

Major determinants of myocardial
oxygen balance
O2 consumption is increased by:
• HR (typically due to sympathetic activation/stress/exercise)
• Heart contractility (typically due to sympathetic activation)
• preload (typically due to sympathetic activation)  
• afterload (typically due to sympathetic activation)
• ejection time
O2 supply is decreased by:

• HR (reduced window for coronary flow)
• preload (reduced window for coronary flow)
• diameter of coronary arteries (atherosclerosis)

Three types of angina
Stable Angina (aka “classic”, aka “angina of effort”).
• Caused by coronary atheroma
• Unchanged in intensity & duration from weeks to years
• predictable pain on exertion or stress
• treated with nitrates, beta-blockers and Ca-channel blockers
Printzmetal Angina (aka Variant angina)

• coronary artery spasm with atheroma.
• treated with nitrates and Ca-channel blockers
Unstable Angina
• platelet-fibrin thrombus associated with ruptured plaque
• treatment based on antithrombotics and urgent percutaneous
revascularization.

Stable Angina is caused by an imbalance
between O2 supply and demand
Supply Demand
No anginal symptoms
A
B Angina Supply = blood flow
Demand = O2
C consumption due to
cardiac work
Angina

Iskemia Jantung Dan Angina

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Iskemia Jantung Dan Angina

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ISKEMIA JANTUNG DAN ANGINA

Prof. Dr. Urip Harahap, Apt.

PROGRAM MAGISTER FARMASI

FARMASI KLINIS -TERAPI 2

FARMASI KLINIS -TERAPI 3

FARMASI KLINIS -TERAPI 4

Keadaan lain Anemia-defisiensi besi

FARMASI KLINIS -TERAPI 5

FARMASI KLINIS -TERAPI 6

FARMASI KLINIS -TERAPI 7

FARMASI KLINIS -TERAPI 8

FARMASI KLINIS -TERAPI 10

FARMASI KLINIS -TERAPI 12

7% meninggal dlm 1 tahun

55% bertahan 1 tahun

FARMASI KLINIS -TERAPI 15

FARMASI KLINIS -TERAPI 17

FARMASI KLINIS -TERAPI 19

 Berkait dgn faktor-

dilakukan. Mengubah Konsumsi alkohol

gaya hidup sehat dan sedang (

sesegera mungkin oleh Penggantian Tdk menggunakan 44% turun resiko

FARMASI KLINIS -TERAPI 23

FARMASI KLINIS -TERAPI 24

FARMASI KLINIS -TERAPI 25

FARMASI KLINIS -TERAPI 27

Coronary artery bypass graft (surgery)

FARMASI KLINIS -TERAPI 36

FARMASI KLINIS -TERAPI 37

FARMASI KLINIS -TERAPI 38

FARMASI KLINIS -TERAPI 39

FARMASI KLINIS -TERAPI 42

FARMASI KLINIS -TERAPI 43

FARMASI KLINIS -TERAPI 44

FARMASI KLINIS -TERAPI 45

FARMASI KLINIS -TERAPI 46

FARMASI KLINIS -TERAPI 47

FARMASI KLINIS -TERAPI 49

FARMASI KLINIS -TERAPI 50

FARMASI KLINIS -TERAPI 51

FARMASI KLINIS -TERAPI 54

FARMASI KLINIS -TERAPI 55

FARMASI KLINIS -TERAPI 61

FARMASI KLINIS -TERAPI 62

FARMASI KLINIS -TERAPI 63

Obat Laju onset Durasi kerja Note

FARMASI KLINIS -TERAPI 65

FARMASI KLINIS -TERAPI 66

FARMASI KLINIS -TERAPI 67

FARMASI KLINIS -TERAPI 68

FARMASI KLINIS -TERAPI 70

O2 supply is decreased by:

FARMASI KLINIS -TERAPI 71

Printzmetal Angina (aka Variant angina)

FARMASI KLINIS -TERAPI 75

B Angina Supply = blood flow

Anda mungkin juga menyukai