Audit kasus Ny “ S ”

Kejadian Tidak Diharapkan

 Latar Belakang
Pasien datang ke IGD tgl 24/9/2021
 jam 10.30
 Nama : NY S
 Tgl lahir : 05/02/2000
 No RM : 050433
 Diagnosa : G2P0A1 hamil 38 mgg inpartu kala I fase laten memanjang dg Riwayat Asma +
Oligohidramnion JTH preskep
 DPJP : dr. Abdul Hakim SpOG

 Jam 10.30
Ibu mengatakan hamil anak 2, UK 38 mgg, mengeluh kenceng kenceng sejak 1 hari yang lalu, R/
abortus 1x , ada Riwayat asma dan tidak melakukan pengobatan ke dokter. Periksa ke dokter di lakukan
USG didapatkan ketuban sedikit dan dianjurkan SC
Jam 10.35
Dilakukan pemeriksaan :
acral hangat +, CRT < 2 detik TD 116/72 nadi 98x/m Suhu 36.9 rr 18x/m Sp02
98%
Pemeriksaan luar :
TFU 29 cm DJJ 138x/m / pika His 2.10.20
Pemeriksaan dalam
VT pembukaan 1 eff 25% ketuban + uuk hodge 1
Pemeriksaan laboratorium
HB 10.9
Leukosit10.9
NLR 3,54
ALC 2296
GDA 79
Antigen negative, Hbsag non reaktif, HIV negative
Riwayat alergi obat –
Riwayat alergi makanan -
Riwayat penyakit : Asma tapi tidak melakukan pengobatan ke dokter
Riwayat persalinan yll : abortus 1x
 Jam 10.45
Lapor DPJP advis :
• Siapkan SC
• Inj dexamethasone 2 amp iv

 Jam 10.50
Bidan IGD menghubungi dr Silvi SpAn, konfirmasi tim OK, dan
melakukan edukasi pasien terkait rencana SC
 Kronologis
 Jam 13.00
Petugas ok 1 konfirmasi naikkan px dr hakim ke OK 2
Pasien ditransfer di OK 2, melakukan operan timbang terima dg petugas ok 2 yang meliputi :
1. Nama Pasien : ny S
2. Tgl lahir : 05/02/2000
3. No RM : 050433
4. DPJP : dr Hakim SpOG
5. Dx : G2P0A1 hamil 38 mgg inpartu kala I fase laten memanjang dg Riwayat Asma + Oligohidramnion
JTH preskep

Hasil pemeriksaan : TD 116/70 nadi 88 rr 18x/m suhu 36.9

TFU 29 cm DJJ 128 x/mnt / puki
VT pembukaan 1 eff 25% ketuban +
uuk hodge 1
RPD : abortus 1x, dan ashma kambuh 1 mgg yang lalu tanpa pengobatan dokter
Tx yg sudah diberikan :
• Inf RL
• Inj Dexametasone 2 amp iv
• Pasang cateter
 Kronologis
 Jam 14.05 petugas OK 1 konfirmasi untuk menaikkan pasien dokter
hakim, padahal pasien sudah ditransfer ke OK 2 sejak jam 13.00
 Jam 14.10 petugas IGD langsung mengkonfirmasi ulang ke OK 2 ,
dan mendapat jawaban bahwa px sdh masuk kamar operasi , petugas
Igd menelfon ke ok 2 untuk tidak di lakukan operasi terlebih dahulu,
petugas Igd langsung ke ok 2 dan ternyata operasi sudah dimulai
dengan DPJP dr Aminudin
 Sampai di kamar operasi di dapatkan px by sudah lahir.
 METODE
MATERIAL
Dilakukan sosialisasi SPO
komunikasi efektif
OK 1 dan OK 2lokasinya jauh sehingga
bisa menimbulkan miss komunikasi Ada SPO transfer internal

Penyampaian komunikasi harus

Lembar Transfer internal berbentuk dilakukan dengan jelas dan akurat
RME shg pada saat transfer tdk bisa
langsung melihat

IKP
Tidak melakukan verifikasi atau
validasi data pada saat proses
transfer Ada 2 Kamar operasi, OK 1 dan OK 2

Tidak ada koordinasi antara OK 1 dan Tidak tersedia sarana

OK 2 terutama jika ada operasi dengan laptop/computer di OK 2 untuk
dokter operator yang berbeda melihat RME transfer internal

Petugas transfer internal harus mempunyai

kompetensi tertentu sesuai dengan level pasien MECHINE
yang akan di transfer

MAN
 Rencana Tindak Lanjut
 Review ulang sosialisasi SPO transfer internal
 Lakukan verifikasi data ulang setelah menerima transfer meliputi :
1. Identitas pasien (nama,tanggal lahir dan no RM)
2. Diagnosa pasien
3. DPJP yang merawat
4. Riwayat penyakit dahulu dan Alergi
5. Terapi yang sudah diberikan
 Koordinasikan secara sistematis jika ada operasi dengan dr operator yang berbeda
antara IGD, OK 1 dan OK 2
 Terapkan kepastian tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat operasi untuk pasien safety
(surgical safety) lebih ditekankan pada identifikasi tim dan pasien
 Proses transfer internal hendaknya melibatkan petugas yang mempunyai kompetensi
sesuai level perawatan yang dibutuhkan pasien