Laporan Kasus

SEPSIS

Pembimbing : dr.Brahma Sp.Pd

Oleh :
Alfi Syahri Ramadana 193307020004
Linda Leonando Wijaya 163307020006
Gilbert Lister 1930007020081
Indri Okta Vielsa Siboro 193307020035
Hafiza Dina Trisuci 193307020069
Laporan Kasus
Rekam medis Pasien
 Identitas Pasien
No. RM/Ruangan : 156510/510B Agama : Budha
Nama : Tn. Sukanto Pekerjaan :-
Usia : 53 Tahun Tanggal Masuk : 28 Juli 2021 (23:43:00 WIB)
Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal Meninggal : 05 Agst 2021 (06:14:00 WIB)

Keluhan Utama : Kesadaran Menurun

Telaah : Pasien laki-laki berusia 53 tahun datang ke IDG RS Royal Prima dengan keluhan demam ± sudah 1
minggu ini dan demam naik turun. Pasien datang dengan terlihat pucut, lemas,nafsu dan makan menurun. Luka borok
pada kaki kanan dalam 2 minggu ini, luka terasa nyeri (+), pus (+), bau (+). TD : 98/59 mmHg dan kesadaran pasien
menurun. T : 38ºC, HR = 100 x/I, RR = 24 x/i. Pasien merupakan pasien post covid ± 1 bulan yang lalu. Pasien sudah
memiliki riwayat Diabetes Militus selama 12 tahun dan pernah mengalami luka pada sebelah kiri tetapi sudah kering. Istri
pasien berkata kalau luka padi kaki kanan di dapat pada saat pasien isolasi sendiri. Setelah luka semakin melebar tidak
berapa lama pasien demam dan kesadaran pasien menurun. KGD random saat pasien datang = 322

Riwayat Penyakit Terdahulu : Diabetes Militus tipe 2 sudah 12 tahun & Stroke sudah 6 bulan ini

Riwat Pemakaian Obat : Glimepirid dan Metformid (obat DM)

Riwayat Penyakit Keluarga : Diabetes Militus

Habitualis : Semasa muda sering makan makanan cepat saji

 Pemeriksaan Fisik
TANDA TANDA VITAL PEMERIKSAAN UMUM

Kondisi Umum : Sakit Berat - Kulit : Dalam batas normal

Kesadaran : Apatis - Kepala : Dalam batas normal

- Mata : Pupil : Isokor,
GCS : 9 (E2V2M5)
Konjungtiva : Anemis (+/+), Sklera :
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Ikterik (-/-), Reflek Cahaya (+)
Nadi : 98 x/i - Telinga : Dalam batas normal
Respirasi : 26 x/i - Hidung : Dalam batas normal
Suhu : 36.4ºC - Mulut : Dalam batas normal

Tinggi Badan : 165 cm - Leher : Dalam batas normal

Berat Badan : 45 kg
 - Jantung
- Thorax
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Depan
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Inspeksi : Simetris Fusiformis
Perkusi :Pekak,batas jantung kesan
Palpasi : Stemfremitus kiri=kanan normal
Perkusi : Sonor (kedua lapang paru) Auskultasi : BJ I/II = Murni regular,
Auskultasi : Vesikuler Tidak ada suara tambahan

Belakang - Abdomen

Inspeksi : Simetris fusiformis Inspeksi : Simetris

Palpasi : Stemfremitus kiri=kanan Palpasi : Soepel, Hepar tidak teraba,

nyeri tekan (-)
Perkusi : Sonor (kedua lapang paru)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Vesikuler
Auskultasi : Peristaltik (+) N

- Genitalia : Tidak diperiksa

- Ekstremitas

Superior : Dalam batas normal

Inferior : Edem (-), ulkus diabetikum pedisi dextra (+)

 Pemeriksaan Penunjang
Diagnosa Banding
HEMATOLOGI
1. Sepsis
No Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Metode
2. SIRS
3. Diabetes Militus 1 1 Hemoglobin 9.0 g/dl 13.5-15.5  

4. Burger Diases 2 Leukosit 26.59 103xµL 5-11  

3 Laju Endap darah - mm/1 hours <20  

5. Pioderma Gangrenosa
4 Trombosit 360 103xµL 150-450  

5 Hematocrit 28.7 % 30.5-45.0  

Diagnosa Sementara
6 Eritrosit 2.98 106xµL 4.50-6.50  
Sepsis + Diabetes Milutus 2 7 MCV 96.4 µm3 75.0-95.0  

8 MCH 30.4 pg/cell 27.0-31.0  

Terapi Semantara 9 MCHC 31.5 g/dL 32.0-34.0  

- Ivfd NaCl 0,9% 20gtt/menit 10 RDW 11.6 % 11.50-14.50  

11 PDW 56.3 fL 12.0-53.0  

- Ivfd Metronidacole 1 fls/8 jam
12 MPV 9.1 fL 6.50-9.50  
- Ivfd Paracetamol 1 fls/8 jam 13 PCT 0.33 % 0.10-0.50  

(diberi jika demam) 14 Hitung Jenis Eosinofil 0.2 % 1-3  

Leukosit
- Inj Novalgin 1 amp IV 15 Basofil 0.1 % 0-1  

16 Monosit 2.9 % 2-8  

- Inj Ketorolak 1 amp/8 jam
17 Neutrofil 91.7 % 50-70  
- Inj Ceftrioxone 1 gr/12 jam 18 Limfosit 4.5 % 20-40  

- Novarapid 3*8 unit (DM) 19 LUC 0.6 % 0-4  

 IMMUNOSEROLOGI INFECTION
No Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Metode
1 Corona Virus Antigen Screening Negative   Negative Swab Qualitative

DIABETIC
No Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Metode
1 Glukosa ad random 322 mg/dL <200  

ELEKTROLIT
No Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Metode
1 Natrium 131.4 mEq/L 135-145  
2 Kalium 4.13 mEq/L 3.2-5.5  
3 Chlorida 108.2 mEq/L 97-110  

LIVER FUNCTION
Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Metode
Albumin 1.15 g/dl 3.0-5.0  

RENAL FUNCTION
No Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Metode
1 Ureum darah 23 mg/dL 15-38  
2 Kreatinin 0.85 mg/dL 0.55-1.30  

HEPATITIS
Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Metode
HBs Ag Non Reactive   Non Reactive  
Diagnosa Kerja • Sepsis + Diabetes Milutus 2 dengan Ulkus Diabetikum Pedis
Dekstra

• Ivfd NaCl 0,9% 20gtt/menit

• Ivfd Metronidacole 1 fls/8 jam
• Ivfd Paracetamol 1 fls/8 jam (diberi jika demam)
Terapi • Inj Ceftrioxone 1 gr/12 jam
• Novarapid 3*8 unit (DM)
• Lantus 1*10 unit (diberikan malam hari)
 Follow Up
Kamis, 29 Juli 2021

S O A P

- Demam (-) Kesadaran : Apatis Sepsis+Diabetes -Ivfd NaCl 0,9%

-Lemas (+) TD : 100/70 mmHg Milutus 2 dengan
- Nyeri pada kaki HR : 98x/menit Ulkus Diabetikum 20gtt/menit
kanan yang ada luka RR : 26x/menit Pedis Dekstra
boroknya T : 36.4 °C -Ivfd Metronidacole 1
- Luka semakin fls/8 jam
menghitam dan
tercium bau busuk - Inj Ceftrioxone 1
- Ekstremitas atas gr/12 jam
tampak pucat
- Os tidak selera - Inj Ketorolak 1
makan
-BAB (-), BAK baik amp/8 jam
- Novarapid 3*8 unit
(DM)
- Lantus 1*10 unit
(diberikan malam hari)
Jumat, 30Juli 2021

S O A P

-Lemas (+) - Kesadaran : CM Sepsis+Diabetes -Ivfd NaCl 0,9%

- Nyeri pada kaki -TD : 100/70 mmHg Milutus 2 dengan
kanan sudah mulai - HR : 93x/menit Ulkus Diabetikum 20gtt/menit
berkurang - RR : 24x/menit Pedis Dekstra
-Ada tambahan luka - T : 35.3 °C -Ivfd Metronidacole 1
pada bokong pasien - SpO2:92% fls/8 jam
- Pasien tidak selera
makan - Inj Ceftrioxone 1
- BAB (-) dan BAK (+) gr/12 jam
- Inj Ketorolak 1
amp/8 jam
- Ranitidin 1 amp/8
jam
-Ondansetron 4 mg IV
- Novarapid 3*8 unit
(DM)
- Lantus 1*10 unit
(diberikan malam hari)
Jumat, 31 Juli 2021

S O A P

-Lemas (-) - Kesadaran : CM Sepsis+Diabetes -Ivfd NaCl 0,9%

- Nyeri pada kaki -TD : 100/70 mmHg Milutus 2 dengan
kanan yang luka (+) - HR : 96x/menit Ulkus Diabetikum 20gtt/menit
- Luka semakin - RR : 24x/menit Pedis Dekstra
melebar dan - T : 36.3 °C -Ivfd Metronidacole 1
menghitam - SpO2:92% fls/8 jam
- Tercium bau - KGD : 146
busuk pada kaki - Inj Ceftrioxone 1
os yang luka gr/12 jam
- Pasien tidak selera
makan - Inj Ketorolak 1
- BAB (+) dan BAK
(+) amp/8 jam
- Novarapid 3*8 unit
(DM)
- Lantus 1*10 unit
(diberikan malam hari)
Sanin,2 Agustus 2021
S O A P

-Lemas (+) TD : 100/70 mmHg Sepsis+Diabetes Milutus -Ivfd RL 20gtt/menit

HR : 84 x/menit 2 dengan Ulkus
-Nyeri pada kaki kanan RR : 24 x/menit Diabetikum Pedis -Ivfd Metronidacole 1
T : 36.4 °C Dekstra
(-) SpO2:86% fls/8 jam

- Pasien tidak selera - Ivfd Paracetamol 1 fls/8

makan jam

-BAB (-), BAK (+) - Inj Ceftrioxone 1 gr/12

jam

- Novarapid 3*8 unit (DM)

- Lantus 1*10 unit
(diberikan malam
hari)
- Oksigen 6-10 L/ menit
via sungkup

- Ganti perban dan

membersihkan bekas
operasi
Selasa, 3 Agustus 2021

S O A P
-Lemas (+) -Ivfd RL 20 gtt /
TD :98/70 mmHg Sepsis+Diabetes
-Nyeri pada kaki (-) Milutus 2 dengan menit
-Sesak (+) HR : 96 x/i Ulkus Diabetikum -Ivfd Metronidacole
-Luka di bokong Pedis Dekstra 1 fls/8 jam
bertambah banyak RR : 26 x/i - Inj Ceftrioxone 1
- Pasien tidak selera gr/12 jam
makan dan minum T :35,3ºC - Oksigen 6-10 L/
- BAB (-) sudah 2 hari menit via
SpO2: 84%
-BAK (+) sungkup
- Novarapid 3*8 unit
(DM)
- Lantus 1*10 unit
(diberikan malam
hari)
 Diagnosis Akhir
Sepsis+Diabetes Milutus 2 dengan Ulkus Diabetikum Pedis Dekstra

Resume
Pasien laki-laki datang ke RS dengan penurunan kesadaran yang dialamin SMRS. Pasien juga
demam yang dialami sudah seminggu dan demam naik turun. Terdapat luka borok pada kaki
kanan pasien yang sudah terjadi ± 2 minggu ini dan luka setiap hari semakin melebar dan
menghitam dan juga nyeri, bau dan mengeluarkan pus. Pasien memiliki Riwayat Diabetes
Militus tipe 2 sudah 12 tahun ini dan mengkonsumsi obat Glimepirid fan Metformid sudah 8
tahun. Pasien juga menderita stroke sudah 6 bulan ini. Pasien merupakan pasien rawat Post
Covid yang sudah sembuh ± 2 minggu SMRS.
Pada pemeriksaan fisik pasien didapati TD : 98/59 mmHg, suhu tubuh pasien 38ºC, nadi
100 x/menit, nafas 24 x/menit. Pada pemeriksaan laboratprium didapati Hb rendah, leukosit
meningkat, hematokrit rendah, eritrosit rendah, neutrophil meningkat, dan limfosit meningkat.
Dan pada pemeriksaan Glukosa random didapati hasil 322 (meningkat). Pada pemeriksaan
foto pedis kanan tampak lesi focal bony lisis pada distal os metatarsal 4,5 dan tampak soft
tissue awelling disertai gas formation sisi lateral.
 SEPSIS
Tinjauan Pustaka
 Defenisi
Sepsis didefenisikan sebagai sebagai disfungsi organ yang disebabkan infeksi atau hipoperfusi
dengan 2 atau lebih kriteria SIRS. SIRS ditegakan dengan kondisi-kondisi berikut :
1. Temperatur > 38,0ºC atau < 36,0ºC
2. Heart rate > 90 x/menit
3. Respiratory rate >20 x/menit
4. PCO2 < 32 mmHg
5. Leukositosis >12.000/mm²
6. Leukositopenia < 4000/ mm²

Syok septic didefenisiskan sebagai gagal sirkulasi akut setelah tantangan cairan kristaloid,
yang tidak bisa dijelaskan oleh sebab-sebab lain. Lebih lanjut gagal sirkulasi akut
didefenisiskan sebagai hipotensi arterial persisten (SBP < 90 mmHg), MAP < 60 atau
penurunan SBP > 40 mmHg dari baseline walaupun telah mendapatkan resusitasi cairan
secara adekuat.
 Etiologi
• Sepsis dapat disebabkan oleh infeksi bakteri,
virus, parasit, dan jamur
• Penyebab terbesar adalah bakteri gram
negatif dengan presentase 60%-70% kasus
• Produk yang berperan adalah lipopolisakarida
(LPS) yang merupakan membran terluar dari
bakteri gram negatif
 Patofisiologi

Stimulus mikrobiologi
Resiko terjadinya infeksi
(bakteri,virus,jamur,parasit

Endotoksin berikatan
Menghasilkan dengan lipopolisakarida
endotoksin binding protein

Menghasilkan sitokin Kompleks hasil ikatan

proinflamasi : IL1, IL6, IL8, mengaktivasi makrofag, monosit,
TNF α neutrofil, sel dendrit dan sel T
 Kerusakan endotel

Kaskade inflamasi oleh endotel,

dan sistem komplemen : PGE2,
Tromboksan A2, PAF, Bradikinin,
Angiotensin, Histamin, Serotonin Kerusakan mikro sirkulasi

Kegagalan homeostatis Respon inflamasi

sirkulasi sistemik

Sepsis Respon hiper inflamasi

general

SIRS
 Gejala Klinis
Perjalanan sepsis akibat
bakteri diawali oleh proses
infeksi yang ditandai dengan
Sepsis dimulai dengan tanda klinis
bakteremia
respons inflamasi sistemik
• Demam
systemic inflammatory • Takikardia
response syndrome • Takipnea
(SIRS) • Leukositosis
• Hipotensi pada kondisi vasodilatasi
perifer (renjatan septik hiperdinamik
sepsis atau “hangat”, dengan muka
kemerahan dan hangat yang
menyeluruh serta peningkatan
sepsis berat
curah jantung), atau
• vasokonstriksi perifer (renjatan
syok sepsis septik hipodinamik atau “dingin”
dengan anggota gerak yang biru
atau putih dingin)
Multiple organ dysfunction
syndrome (MODS)
 Perbandingan Kriteria Diagnostik
Sepsis
Lama Baru
SIRS  Takikardi (>90x/menit) Tidak ada istilah Tidak ada istilah SIRS
SIRS
 Takipnea (>20x/menit)
 Temperatur (<36ºC atau >38ºC)
 Leukositosis >12.000 µL-1 atau leukopeni
<4.000 µL-1
Sepsis SIRS + fokal infeksi  Suspek atau dengan
infeksi +
 2 dari 3 tanda qSOFA
 Tekanan darah sistol ≤
100 mmHg
 Laju pernapasan
≥22x/menit
 Penurunan kesadaran
(GCS ≤13)
 Atau peningkatan skor
SOFA ≥ 2
Sepsis berat  Sepsis + disfungsi organ Tidak ada istilah Tidak ada istilah sepsis berat
Sepsis Bera
 Laktat > 2 mmol/L
 Kreatinin > 2 mg/dL
 Bilirubin > 2 mg/dL
 Trombosit < 100.000 µL
 Koagulopati (INR >1,5)
Syok sepsis Sepsis + hipotensi  Sepsis +
Setelah mendapatkan cairan yang adekuat  Vasopresor untuk
mencapai MAP >65
mmHg +
 Laktat >2 mmol/L
setelah mendapatkan
cairan resusitasi
adekuat
 Diagnosis Sepsis
Kriteria SIRS dan Sepsis
1. Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS), memiliki dua atau lebih :
– Suhu tubuh > 38°C atau < 36°C
– Denyut jantung > 90 kali/menit
– Ratio pernafasan >20 x/ menit pada pasien dengan ventilasi spontan,
dengan PaCO2 < 32
– Hitung leukosit > 12000 sel/mm3, atau < 4000 sel/mm3, atau > 10% sel
imatur dalam SADT.
2. Sepsis : SIRS dengan ditegakannya fokus infeksi yang jelas.
3. Severe Sepsis : Sepsis yang berhubungan dengan disfungsi organ dan
hipoperfusi.
4. Septic Shock, severe sepsis yang:
• Tidak responsif terhadap resusitasi cairan intravena
• Membutuhkan agen inotropik ataupun vasopresor untuk mempertahankan
tekanan darah sistol.
• Kriteria klinis pasien sepsis dapat diketahui dengan menggunakan skor
Seguential (Sepsis-Related) Organ Failure Assessment (SOFA).
• Skor SOFA dirasa lebih mudah untuk dimengerti dan sederhana. Apabila
pasien yang mengalami infeksi didapatkan Skor SOFA ≥ 2 maka sudah tegak
diagnosis sepsis.
• Selain itu, qSOFA juga bisa dipakai apabila tes labatorium belum ada dan
dinyatakan positif apabila terdapat 2 dari 3 kriteria.

• Tekanan darah ≤ 100 mmHg

• Tachypnea ≥ 22x/i RR
• Altered mental status
Diagnosis Banding
• Sepsis
• Hypovolemic shock
• Hypoglycemia
• Electrolyte imbalance
• Stroke

Penatalaksanaan
• Pengukuran Kadar Laktat
• Kultur Darah
• Antibiotik Spektrum Luas
• Cairan Intravena
• Pemberian Vasopresor
 Komplikasi
Kemungkinan mengembangkan komplikasi sepsis berat dapat bergantung pada
jenis infeksi dan lokasinya. Pasien septik dengan infeksi saluran pernapasan
berisiko lebih tinggi mengalami disfungsi organ pernapasan, termasuk komplikasi
seperti sindrom gangguan pernapasan akut (ARDS).
Pada kasus sepsis berat yang serius, otak dapat mengalami cedera sebagai
komplikasi dari sepsis. Selama sepsis berat, otak sering menjadi organ pertama
yang gagal dan hingga 70% pasien sepsis mengalami gangguan fungsi otak
sebagai akibat dari reaksi imun.

Prognosis
Sebelum perawatan intensif modern, sepsis dan syok septik sangat mematikan,
dengan infeksi yang menyebabkan gangguan organ vital. bahkan dengan
perawatan intensif, angka kematian nosokomial untuk syok septik sering melebihi
80%.