KEPERAWATAN
Sumber P : Perawat
D : Dokter
F : Fisioterapis
G : Ahli Gizi
Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan
Data Subyektif 1. 1. S:
Data Obyektif 2. O:
3. dst A:
P:
Data Subyektif 2. 1.
Data Obyektif 2.
3. dst
Keuntungan
Fokus catatan asuhan masalah keperawatan lebih
menekankan pada masalah klien dan proses
penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi
Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan
keperawatan
Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas
dicatat. Data disusun berdasarkan masalah yang
spesifik
Daftar masalah merupakan checlist untuk diagnosa
keperawatan dan untuk masalah klien. Daftar
masalah tersebut membantu mengingatkan perawat
untuk suatu perhatian
Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam
rencana tindakan keperawatan
Kerugian
Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah
belum dilakukan tindakan atau timbulnya masalah
yang baru
Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal
harus dalam daftar masalah
SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak
perlu, jika sering adanya target evaluasi dan tujuan
perkembangan klien sangat lambat
Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam
pencatatan jika flowsheet untuk pencatatan tidak
tersedia
P ( dalam SOAP ) mungkin terjadi duplikasi dengan
rencana tindakan keperawatan
Pedoman PENULISAN Catatan
SOAPIER
Rujuk pada daftar masalah sebelum menuliskan
data SOAP
Beri tanda setiap catatan SOAP dengan nomor
secara berurutan
Pemisahan catatan SOAP harus ditulis untuk
setiap masalah
Masukan data yang relevan saja terhadap
masalah yang spesifik
Masalah yang belum pasti harus didaftar
dicatatan sementara
Tuliskan data subyektif apa adanya
Jika terjadi kebimbangan dalam pengkajian
keperawatan, pergunakan diagnosa keperawatan
atau parafrese sebagai kesimpulan keadaan
klien
Catatan SOAP menyediakan informasi tentang
keadaan fisik, status pendidikan klien dan status
penyakit klien
Jika tidak ada masalah yang luar biasa, tetapi
peraturan mengharuskan memasukan dalam
pencatatan, tuliskan catatan perkembangan
tentang masalah klien waktu masuk
Istilah ”P” dapat dinyatakan sebagai standar
tindakan keperawatan.
Jika hanya menggunakan SOAP :
Evaluasi respon klien terhadap intervensi
dicatat untuk mendukung data
Pergunakan A ( assessment) tidak hanya
untuk mencatat analisa dan pengkajian,
tetapi juga evaluasi respon klien terhadap
intervensi
C. PROGRESS- ORIENTED RECORD
(Catatan Berorientasi Pada
Perkembangan/ Kemajuan )
Tiga jenis catatan perkembangan adalah
catatan perawat, Flowsheet dan catatan
pemulangan atau ringkasan rujukan.
Ketiga jenis ini digunakan baik pada sistem
dokumentasi yang berorientasi pada sumber
maupun berorientasi pada masalah. Sebagian
penjelasan tentang sistem dokumentasi ini
telah diuraikan sebagai komponen baru
pendokumentasian yang berorietasi pada
masalah
Catatan Perawat
Catatan perawat harus ditulis tiap 24 jam, meliputi
berbagai informasi tentang :
Pengkajian berbagai tenaga keperawatan
tentang klien misalnya : warna kulit pucat atau
merah , urin berwarna gelap atau keruh.
Tindakan keperawatan yang bersifat mandiri
seperti perawatan kulit, pendidikan kesehatan,
melakukan kegiatan atas inisiatif perawat
sendiri.
Tindakan keperawatan bersifat pendelegasian
misalnya memberi obat atau tindakan
penanganan lain yang diinstruksikan oleh dokter.
Evaluasi keberhasilan tiap tindakan
keperawatan.
Tindakan yang dilakukan oleh dokter tetapi
mempengaruhi tindakan keperawatan.
Kunjungan berbagai anggota tim kesehatan,
misalnya konsultasi dokter, pekerja sosial
atau pemuka agama.
Lembar Alur ( Flowsheet)
Flowsheet memungkinkan perawat untuk
mencatat hasil observasi atau pengukuran
yang dilakukan secara berulang yang tidak
perlu ditulis secara naratif
Termasuk data klinik klien tentang tanda–
tanda vital ( tekanan darah, nadi, pernafasan,
suhu), berat badan, jumlah masukan dan
keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian
obat. Flowsheet yang biasanya dipakai adalah
catatan klinik, catatan keseimbangan cairan
dalam 24 jam, catatan pengobatan catatan
harian tentang asuhan keperawatan
Flowsheet merupakan cara tercepat dan
paling efisien untuk mencatat informasi.
Selain itu tenaga kesehatan akan
dengan mudah mengetahui keadaan
klien hanya dengan melihat grafik yang
terdapat pada flowsheet. Oleh karena
itu flowsheet lebih sering digunakan di
unit Gawat darurat, terutama data
fisiologis.
Catatan Pemulangan dan Ringkasan
Rujukan
Pada catatan ini terutama dipersiapkan ketika
klien akan dipulangkan atau dipindahkan pada
tempat perawatan lainnya guna perawatan
lanjutan.
Penulisan dokumentasi pemulangan meliputi
masalah kesehatan yang masih aktif, pengobatan
terakhir, penanganan yang masih harus
diteruskan, kebiasaan makan dan istirahat,
kemampuan untuk asuhan mandiri, jaringan
dukungan, pola/gaya hidup dan agama.
Pencatatan pemulangan klien ditujukan untuk
tenaga kesehatan yang akan meneruskan
homecare dan juga informasi pada klien.
Informasi untuk tenaga kesehatan
mencakup :
Menguraikan tindakan keperawatan ( contoh:
mengganti balutan, urutan perawatan luka )
Menguraikan informasi yang disampaikan
pada klien
Menguraikan kemampuan klien dalam
melakukan ketrampilan tertentu
Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga
dalam asuhan
Menguraikan sumber yang diperlukan
dirumah
Informasi untuk klien hendaknya :
Menggunakan bahasa yang singkat jelas dan
mudah dipahami oleh klien
Menjelaskan langkah-langkah prosedur tertentu
misalnya cara menggunakan obat dirumah perlu
diberi petunjuk tertulis
Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu
diikuti ketika melakukan asuhan mandiri
Memeriksa tanda dan gejala komplikasi yang
perlu dilaporkan kepada dokter
Memberikan daftar nama dan nomor telepon
tenaga kesehatan yang dapat dihubungi klien
CHARTING BY EXCEPTION
(CBE)
Charting by exception adalah sistem
dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif
dari hasil atau penemuan yang menyimpang dari
keadaan normal atau standar.
Keuntungan CBE yaitu mengurangi penggunaan
waktu untuk mencatat sehingga banyak waktu
yang digunakan untuk asuhan langsung pada
klien
CBE mengintegrasikan dua komponen
kunci:
Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan
yang penting dan menjabarkan indikator
pengkajian dan penemuan termasuk instruksi
dokter/perawat, grafik catatan pendidikan dan
pencatatan pemulangan klien.
Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar
praktik keperawatan, sehingga mengurangi
pencatatan tentang hal rutin secara berulang kali.
Oleh karena itu standar harus cukup spesifik dan
menguraikan praktik keperawatan yang
sebenarnya serta harus dilakukan oleh perawat
dibangsal, walaupun ada juga standar khusus yang
disusun sesuai unit masing-masing.
Contoh :
Standar terkait dengan keberhasilan
misalnya pola keberhasilan meliputi
perawat harus memastikan bahwa sprai
klien telah diganti tiga sekali atau jika
diperlukan
Kemudian diberi tanda (V) pada kotak
standar rutin yang terdapat dalam
catatan grafik
Keuntungan
Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian
dan intervensi
Data yang tidak normal nampak jelas
Data yang tidak normal secara mudah ditandai
dan dipahami
Data normal atau respon yang diharapkan tidak
mengganggu informasi lain
Menghemat waktu karena catatan rutin dan
observasi tidak perlu dituliskan
Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi
Data klien dapat dicatat pada format klien
secepatnya
Informasi terbaru dapat dicatat pada format
klien secepatnya
Informasi terbaru dapat diletakkan pada
tempat tidur klien
Jumlah halaman lebih sedikit digunakan
dalam dokumentsi
Rencana tindakan keperawatan disimpan
sebagai catatan yang permanen
Kerugia
n
Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat
tergantung pada “checklist”
Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong
atau tidak ada
Pencatatan rutin sering diabaikan
Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya
didokumentasikan
Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin
ilmu lain
Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu
berhubungan dengan adanya suatu kejadian
Pedoman Penulisan CBE
Data dasar dicatat untuk setiap klien dan
disimpan sebagai catatan yang permanen
Daftar diagnosa keperawatan disusun dan
ditulis pada waktu masuk rumah sakit dan
menyediakan daftar isi untuk semua diagnosa
keperawatan
Ringkasan pulang ditulis untuk setiap
diagnosa keperawatan pada saat klien pulang
SOAPIER digunakan sebagai catatan respon
klien tehadap intervensi
Data diagnosa keperawatan dan perencanaan
dapat dikembangkan
E. PROBLEM INTERVENTION DAN
EVALUATION (PIE)
Suatu pendekatan orientasi-proses pada
dokumentasi dengan penekanan pada
proses keperawatan dan diagnosa
keperawatan
Penggunaan
Format PIE tepat digunakan untuk sistem pemberian
asuhan keperawatan Primer.
Pada keadaan klien yang akut, perawat primer dapat
melaksanakan dan mencatat pengkajian waktu klien
masuk dan pengkajian sistem tubuh dan diberi tanda
PIE setiap hari.
Setelah itu perawat Associate (PA) akan melaksanakan
tindakan sesuai yang telah direncanakan.
Karena PIE didasarkan pada proses keperawatan akan
membantu menfasilitasi perbedaan antar pembelajaran
dikelas dan keadaan nyata pada tatanan praktik
pendokumentasian yang sesungguhnya
Karakteristik PIE
Proses dokumentasi PIE dimulai pengkajian
waktu klien masuk diikuti pelaksanaan pengkajian
sistem tubuh setiap pergantian jaga (8 jam)
Data masalah hanya dipergunakan untuk asuhan
keperawatan klien jangka waktu yang lama
dengan masalah yang kronis
Intervensi yang dilaksanakan dan rutin dicatat
dalam “ Flowsheet “
Catatan perkembangan digunakan untuk
pencatatan nomor intervensi keperawatan yang
spesifik berhubungan dengan masalah yang
spesifik
Keuntunga
n
Memungkinkan penggunaan proses keperawatan
Rencana tindakan dan catatan perkembangan
dapat dihubungkan
Memungkinkan pemberian ashuan keperawatan
yang kontinue karena secara jelas mengidentifikasi
masalah klien dan intervensi keperawatan
Perkembangan klien mulai dari klien masuk sampai
pulang dapat dengan mudah digambarkan
Kerugian
Tidak dapat dipergunakan untuk
pencatatan untuk semua disiplin ilmu
Pembatasan rencana tindakan yang
tidak aplikatif untuk beberapa situasi
keperawatan
F. FOCUS
(Process Oriented System )
Pencatatan FOCUS adalah suatu proses–
orientasi dan klien–fokus. Hal ini digunakan
proses keperawatan untuk mengorganisir
dokumentasi asuhan. Jika menuliskan catatan
perkembangan , format DAR (Data – Action –
Response ) dengan 3 kolom
1) Data : Berisi tentang data subyektif dan
obyektif yang mendukung dokumentasi fokus
2) Action : Merupakan tindakan
keperawatan yang segera atau yang akan
dilakukan berdasarkan pengkajian /
evaluasi keadaan klien
3) Response : Menyediakan keadaan
respon klien terhadap tindakan medis
atau keperawatan
Penggunaan
DS : T: R:
Perih daerah 1. Mengkaji pola BAB klien Keluhan klien berkurang
rectal 2. Memonitor daerah rectal Frekuensi BAB 2 x
DO : dari iritasi
BAB > 3 kali 3. Memotivasi hygiene
Lembek (+) perseorangan
Lendir (+) 4. Mengobservasi
Darah (+) perkembangan KU klien
BP :
Menjelaskan pada klien dan
keluarga tentang proses
infeksi bakteri sbg
penyebab diare
LW :
Diagnosa medis sesuai
dengan protap limpah
wenang.
KESIMPULAN
Asuhan Keperawatan paripurna memerlukan
data yang lengkap, obyektif dan dapat
dipercaya. Pemberian askep menyangkut
pemberi jasa dan pengguna jasa sehingga perlu
direkam dengan lengkap dan jelas demi
kepentingan bersama. Untuk memudahkan
kerja perawat dalam memberikan asuhan
keperawatan dan sebagai jaminan mutu
sehingga kegiatan pendokumantasian
keperawatan dicatat secara sistematis dalam
kurun waktu tertentu secara jelas, lengkap dan
obyektif
Model pendokumentasian bervariasi,
tergantung ketentuan institusi yang
telah disepakati. Pada dasarnya hal itu
mempunyai maksud dan tujuan yang
sama yaitu mengacu pada orgensi
dokumentasi sebagai sesuatu yang
berharga ditinjau dari aspek, legal,
aspek komunikasi, aspek keuangan,
aspek pendidikan, aspek penelitian,
aspek akreditasi dan sebagai jaminan
mutu.
PENULISAN SOAP (IE)
Tanggal Waktu Catatan Perkembangan
29/10/2006 08.00 S : ”Saya tidak suka Ensure coklat. Saya
12.00 mau puding roti buatan istri saya”
14.00 O : BB 60 kg. TB 175 cm Menghabiskan
setengah porsi sarapan. Hanya meminum
45 ml Ensure.
A : Masalah belum teratasi.
P : Rencana Konsultasi dengan ahli diet dan
berbicara dengan istri pasien pada jam
kunjungan.
I : Jadwal konsultasi dengan ahli diet
berhasil ditentukan. Ia akan berkunjung
siang ini.
E : Dikunjungi oleh ahli diet yang akan
mengubah pilihan menu. Istri pasien akan
membawa puding roti besok.
PENULISAN PIE
Tanggal Waktu Catatan Perkembangan