Medication Error

Medication Error

 Kejadian yang merugikan pasien, akibat pemakaian obat

selama dalam penanganan tenaga kesehatan, yang sebetulnya
dapat dicegah.
 Segala tindakan yang sebenarnya dapat dicegah, yang dapat
mendorong penggunaan obat yang tidak tepat atau
membahayakan pasien, dapat terjadi pada tahap prescribing
(peresepan), dispensing (penyiapan), dan drug administration
(pemberian obat) (Wittich, 2014).

Wittich, C., M., Burkle, Lanier, W. L. 2014. Medication Errors: An Overview for Clinicians,
Mayo Clinic Proceedings, 89(8),1116–1125
 Penyebab Medication Error
Penggunaan
Peresepan obat Kesalahan
Tulisan resep singkatan yang
yang tidak perhitungan
yang tidak jelas tidak tepat pada
rasional dosis
resep

Waktu
Kegagalan dalam Beban kerja Kesalahan pada
pemberian obat
berkomunikasi berlebihan label
tidak tepat

Obat look alike

Ketiadaan stok Ketidakpatuhan
sound alike
obat pasien
(LASA)

Wittich, C., M., Burkle, Lanier, W. L. 2014. Medication Errors: An Overview for
Clinicians, Mayo Clinic Proceedings, 89(8),1116–1125
Tipe Medication Errors (berdasarkan alur
proses pengobatan)

Omission error Wrong time error

Gagal menyerahkan dosis Pemberian obat diluar interval
sesuai dosis yang diperintahkan waktu yang telah ditetapkan

Unauthorized drug error

Improper dose error
Obat yang terlanjur diserahkan
Dosis, strength atau jumlah obat
kepada pasien padahal
yang tidak sesuai dengan yang
diresepkan oleh bukan dokter
dimaskud dalam resep
yang berwenang.

Wrong dosage-form error Wrong drug-preparation error

Pemberian obat dengan bentuk Penyiapan/ formulasi atau
berbeda dari yang diresepkan pencampuran obat yang tidak
dokter sesuai.
 LANJUTAN….
Deteriorated drug error
Wrong administration-technique
Pemberian obat yang telah
error
kadaluarsa atau keutuhan bentuk
Obat diberikan tidak sesuai rute yang
takaran fisik atau kimia yang telah
diperintahkan
berubah.

Extra dose
Monitoring error
Kesalahan dalam frekuensi
Kesalahan yang terjadi saat
pemberian obat yang lebih sering
melakukan monitoring
dari yang diinstruksikan oleh dokter
 PRESCRIBING ERROR
Kesalahan saat pada saat penulisan resep. Fase ini merupakan ME yang
utama.

• Kesalahan dalam pemilihan obat

• Resep yang tidak terbaca
• Kesalahan karena dosis tidak benar
• Kesalahan karena penggunaan obat yang tidak
diperlukan
• Kesalahan karena indikasi tidak diobati
• Kesalahan karena penggunaan obat yang tidak
diperlukan
 DISPENDING ERROR
Kesalahan terjadi pada saat pembacaan resep untuk proses dispensing

• Penyerahan obat ke pasien yang salah

• Penyerahan obat yg salah dan tidak tepat
jumlahnya, bentuk sediaan, kekuatan obat,
waktu pemberian, dan kadaluwarsa
• Pelabelan obat dan pemberian etiket yang
tidak benar
• Penyerahan obat yang peracikannya tidak
benar (inkompatibel, pengenceran,
rekonstitusi, kemasan obat)

Cheung KC, Marcel L. Bouvy and Peter A. G. M. De Smet. 2009. Medication errors: The importance of safe dispensing.
British Journal of Clinical Pharmacology, 67:6, p. 676-680
 TRANSCRIPTION ERROR
Kesalahan saat pada saat penulisan resep. Fase ini merupakan ME yang
utama.

• Kesalahan karena pemantauan

yang keliru
• Kesalahan karena ROM (Reaksi
Obat Merugikan)
• Kesalahan karena interaksi obat
 ADMINISTERING ERROR
Kesalahan saat pada saat pemberian resep. Fase ini merupakan ME yang
utama.

• Kesalahan karena lalai memberikan obat

• Kesalahan karena waktu pemberian yang keliru
• Kesalahan karena teknik pemberian yang keliru
• Kesalahan karena tidak patuh
• Kesalahan karena rute pemberian tidak benar
• Kesalahan karena gagal menerima obat
Indeks medication errors untuk kategorisasi
errors berdasarkan tingkat keparahan
 REKOMENDASI UNTUK DOKTER

1. Resep selalu mengikuti perkembangan obat terkini,

sehingga harus ada komunikasi dan kerjasama yang
baik antara dokter dengan apoteker
2. Di Rumah Sakit, penulisan resep harus sesuai dengan
formularium RS.
3. Penulisan resep harus tepat dan jelas.
4. Sebaiknya dokter menjelaskan resep yang diberikan
kepada pasien atau keluarga
 REKOMENDASI UNTUK TTK

1. TTK harus berpartisipasi dalam pemantauan terapi obat

2. Untuk merekomendasikan dan mengenali terapi obat
yang tepat, TTK harus dapat bekerjasama dengan
tenaga kesehatan lainnya
3. Apabila resep tidak jelas sebaiknya TTK harus
mengkomunikasikan dengan Apoteker.
4. Selain petugas administrasi TTK juga harus mengetahui
ketersediaan obat.
5. Sebelum meracik obat, sebaiknya TTK melakukan
assessment terlebih dahulu.
 REKOMENDASI UNTUK PERAWAT

1. Perawat harus memeriksa kembali obat yang akan

diberikan kepada pasien untuk mencapai outcome
terapi yang di inginkan.
2. Perawat harus mengetahui informasi obat yang
memadai dari tenaga kesehatan lainnya, literature, dll.
3. Identitas pasien harus di periksa kembali sebelum obat
diberikan kepada pasien. Kemudian obat diberikan
pada waktu yang telah ditentukan dan diamati efek
yang ditimbulkan (perkembangan).
REKOMENDASI UNTUK PASIEN DAN KELUARGA
PASIEN

1. Pasien harus merasa bebas untuk bertanya tentang prosedur

dan perawatan yang diterima.
2. Pasien atau keluarga pasien harus memberi informasi yang
lengkap terkait kondisi yang dialami pasien
3. Pasien berhak untuk mengetahui informasi dari obat yang
didapatkan (cara pemkaian, waktu minum, efek samping,
dll).
 REKOMENDASI UNTUK PRODUSEN FARMASI

1. Dalam pengambilan keputusan tentang nama obat,

pelabelan, dan kemasan sebaiknya melibatkan tenaga
kesehatan (apoteker, dokter, perawat, dll)
2. Look a like sound a like merk dagang dan nama generik
harus dihindari.
3. Petunjuk pemakaian obat harus jelas. Penamaan obat harus
jelas.
4. Produsen farmasi harus berkomunikasi dengan tenaga
kesehatan (apoteker, dokter, perawat,dll) ketika ada
perubahan yang dibuat dalam formulasi atau bentuk
sediaan.
Strategi Pencegahan Medication Error
Knowledge-based errors
• Jelas dapat dicegah dengan meningkatkan pengetahuan.
Pengetahuan adalah pertahanan terbaik untuk mencegah
medication error, seperti prinsip-prinsip dasar terapi.
Rule-based errors
• Kesalahan yang dihasilkan dari menerapkan aturan buruk, atau
menyalahgunakan atau gagal menerapkan aturan yang baik,
dapat dicegah dengan meningkatkan aturan.
Action-based errors
• Pelatihan dapat membantu dalam mencegah kesalahan teknis

Memory-based errors
• Paling sulit untuk dicegah. Cara terbaik untuk menangani hal ini
adalah dengan membentuk suatu sistem komputerisasi yang
mendeteksi kesalahan dan memungkinkan tindakan perbaikan.
Hal yang perlu dilakukan oleh Pharmacist

Berpartisipasi dalam pengawasan terapi obat

Merekomendasikan dan mengetahui terapi obat yang tepat untuk

pasien

Memiliki waktu untuk memberikan informasi obat dan rekomendasi

pada dokter dan suster mengenai regimen pengobatan dan cara
menggunakan obat yang benar

Harus terbiasa dengan cara dan peraturan dalam pemesanan dan

distribusi obat

Sumber: ASHP Guidelines on Preventing Medication Errors in Hospital. 1993.

American Society of Hospital Pharmacist
 Hal yang perlu dilakukan oleh Pharmacist

Mengkontak dokter bila ada resep yang membingungkan

Menjaga kerapihan dan kebersihan ruangan peracikan obat

Meracik obat dalam suasana yang kondusif dan melakukan 1 tahap

dalam satu waktu

Memeriksa kembali kecocokan obat (dan/atau cara penggunaan alat)

dengan resep (atau prosedur penggunaan) sebelum diberikan pada
pasien

Sumber: ASHP Guidelines on Preventing Medication Errors in Hospital. 1993.

American Society of Hospital Pharmacist
 Hal yang perlu dilakukan oleh Pharmacist
Memberikan obat pada pasien dalam bentuk
sediaan yang siap dikonsumsi

Mengecek kembali label obat sebelum

diberikan ke pasien

Memberikan obat ke pasien dalam waktu yang

reasonable setelah mendapatkan resep

Mengawasi penggunaan dan penyimpanan obat

oleh pasien

Sumber: ASHP Guidelines on Preventing Medication Errors in Hospital. 1993.

American Society of Hospital Pharmacist
 Hal yang perlu dilakukan oleh Pharmacist
Mengecek kembali obat yang dikembalikan ke
departemen farmasi

Memberikan konseling kepada pasien atau caregivers

ketika memberikan obat untuk dibawa pulang

Membuat medication record pasien

Memberikan saran untuk isi dan desain resep

Sumber: ASHP Guidelines on Preventing Medication Errors in Hospital. 1993.

American Society of Hospital Pharmacist
 Khusus untuk Chemotheraphy

Membuat dan memajang guidelines mengenai cara rekonstitusi,

mengencerkan, mencampur, mengemas dan melabeli kemoterapi yang
telah disetujui panitia F&T RS

Membuat interprofessional education program mengenai medication

error dan cara pencegahannya

Pengadaan, penyimpanan, penanganan dan pembuangan

kemoterapi yang terstandarisasi

Preparasi dan pemberian obat ke pasien yang terstandarisasi

Sumber: ASHP Guidelines on Preventing Medication Errors with Chemotheraphy and

Biotheraphy
 Khusus untuk Chemotheraphy

Melakukan cross-check terhadap dosis, rute pemberian obat dan

jadwal pemberian

Melakukan usaha multi-disiplin untuk membatasi dosis maksimum

obat, rute dan jadwal pemberian obat; edukasi pasien, keluarga
pasien dan caregivers; meningkatkan dan mengawasi kepatuhan
pasien; membantu pasien dalam penggunaan obat

Meningkatkan komunikasi antara penyedia layanan kesehatan, pasien

dan keluarga pasien

Sumber: ASHP Guidelines on Preventing Medication Errors with Chemotheraphy and

Biotheraphy
Strategi Penanganan Medication Error

1. Medication Error Reporting

Langkah pertama adalah secara jelas mendefinisikan apa yang
merupakan kesalahan pengobatan dan mengharuskan semua
kesalahan untuk dilaporkan pada formulir standar, serta untuk
menganalisis kesalahan apa dalam sistem yang menyebabkan
medication error tersebut.

2. Medication Error Understanding

Penyebab kesalahan pengobatan harus dipahami jika jumlah
kesalahan dapat dikurangi secara signifikan. Untuk itu, perlu
dilakukan pemeriksaan dan evaluasi dengan mengumpulkan
data yang terkait dengan ruang lingkup masalah, jenis
kesalahan, penyebab dan sumber kesalahan, serta dampak
pada pasien.
Strategi Penanganan Medication Error
3. Peningkatan dan Pelatihan
Strategi pencegahan medication error perlu diterapkan dan
dilatih dengan lebih baik untuk menghindari dan
mengurangi resiko terjadinya kembali medication error.
Sehingga terjamin bahwa setiap profesi kesehatan yang
terlibat dalam proses pengobatan benar-benar kompeten
untuk melakukan tugas yang dibebankan.

4. Penggunaan Teknologi Komputer

Penggunaan Komputer akan lebih efektif untuk
menyimpan rekam medik pasien, resep obat, dan informasi
terkait lainnya agar dapat meminimalisasi kesalahan yang
disebabkan oleh manusia (misal: tulisan yang tidak terbaca
atau kesalahan penulisan).
Strategi Penanganan Medication Error
5. Kolaborasi dengan Produsen Obat
Beberapa kesalahan pengobatan serius dapat
ditelusuri pada masalah label, seperti label
berantakan dengan terlalu banyak informasi,
peringatan memadai atau dikaburkan, serta nama-
nama merek obat untuk tujuan yang berbeda yang
terdengar sama. Perwakilan dari industri farmasi dan
profesi medis harus bekerja sama secara terus-
menerus untuk mengidentifikasi dan menyelesaikan
masalah potensial tersebut.
Standarisasi aspek rawan terhadap kesalahan dalam
resep obat seperti penggunaan nama generik dan
penggunaan singkatan yang umum. Bila perlu
rekomendasikan strategi untuk modifikasi sistem,
standar praktek dan pedoman, serta perubahan
kemasan dan pelabelan yang mungkin dapat
menyebabkan terjadinya medication error.
 Manajemen Risiko Medication Error

Manajemen Risiko adalah suatu metode sistematis untuk

mengidentifikasi, menganalisis, mengendalikan, memantau,
mengevaluasi, dan mengkomunikasikan risiko yang ada pada suatu
kegiatan.

Sumber : Direktorat Bina Farmasi Komunitas dan Klinik Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat
Kesehatan, Departemen Kesehatan RI 2008
 Manajemen Risiko Medication Error

 Koreksi bila ada kesalahan sesegera mungkin

 Pelaporan medication error
 Dokumentasi medication error
 Pelaporan medication error yang berdampak cedera
 Supervisi setelah terjadinya laporan medication error
 Sistem pencegahan
 Pemantauan kesalahan secara periodik
 Tindakan preventif
 Pelaporan ke tim keselamatan pasien tingkat nasional

Sumber : Direktorat Bina Farmasi Komunitas dan Klinik Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat
Kesehatan, Departemen Kesehatan RI 2008
 Laporan Medication Error

Setiap laporan harus tercantum :

 Pelapor yang teridentifikasi
 Data insiden
 Deskripsi error
 Nama obat terkait
 5 W + 1 H (insiden)

Sumber : Direktorat Bina Farmasi Komunitas dan Klinik Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat
Kesehatan, Departemen Kesehatan RI 2008
Langkah-langkah Pengelolaan Medication Error
Melakukan evaluasi obat yang digunakan pada pengobatan
pasien dengan pihak yang terlibat dalam pengobatan.
Kemudian sesegera mungkin berikan terapi perbaikan dan
terapi suportif yang bertujuan untuk menangani kesalahan.

Kesalahan yang dilakukan harus segera didokumentasikan dan

dilaporkan sesuai dengan prosedur tertulis yang ada. Untuk
kesalahan yang berdampak signifikan, segera laporkan
(secara lisan) kepada dokter, perawat, dan manajer farmasi.
Setelah itu, sertakan laporan tertulis.

Untuk kesahalan medis yang signifikan, pengumpulan fakta

dan investigasi harus segera dilakukan (apa, dimana,
mengapa, bagaimana kejadian berlangsung, dan siapa saja
yang terlibat). Barang bukti (misal: kemasan dan label)
wajib disimpan.
Langkah-langkah Pengelolaan Medication Error

Melakukan evaluasi obat yang digunakan pada pengobatan pasien

dengan pihak yang terlibat dalam pengobatan. Kemudian sesegera
mungkin berikan terapi perbaikan dan terapi suportif yang bertujuan
untuk menangani kesalahan.

Kesalahan yang dilakukan harus segera didokumentasikan dan

dilaporkan sesuai dengan prosedur tertulis yang ada. Untuk kesalahan
yang berdampak signifikan, segera laporkan (secara lisan) kepada
dokter, perawat, dan manajer farmasi. Setelah itu, sertakan laporan
tertulis.

Untuk kesahalan medis yang signifikan, pengumpulan fakta dan

investigasi harus segera dilakukan (apa, dimana, mengapa, bagaimana
kejadian berlangsung, dan siapa saja yang terlibat). Barang bukti
(misal: kemasan dan label) wajib disimpan.
Langkah-langkah Pengelolaan Medication Error

Laporan mengenai kejadian kesalahan pengobatan dan cara untuk

memperbaiki keadaan harus diperiksa kembali oleh bagian
pengawas, kepala divisi yang terlibat, dan penasehat hukum (bila
diperlukan).

Bila perlu, pengawas dan staf yang terlibat dalam kesalahan

pengobatan harus mendiskusikan bagaimana kesalahan dapat terjadi
dan bagaimana cara agar kesalahan tidak terulang kembali.

Laporan yang ada harus dijadikan sebagai sarana pembelajaran dalam

pengembangan sumber daya manusia, dan bila perlu, sebagai bahan
masukan untuk memodifikasi sistem yang telah ada.
Langkah-langkah Pengelolaan Medication Error

Pihak pengawas, manajer departemen, dan komite yang

bersangkutan wajib melakukan peninjauan ulang
laporan kesalaham secara berkala untuk menentukan
penyebab kesalahan, serta mengambil tindakan untuk
mencegah terulangnya kejadian serupa.

Kesalahan pengobatan harus dilaporkan pada komite

nasional agar pengalaman tersebut dapat menjadi
pembelajaran bagi farmasis, dokter, perawat, dan pasien
untuk meningkatkan keselamatan pasien, menjadi
pembelajaran kedepannya, dan mencegah terulangnya
kesalahan yang sama.
 Monitoring
kegiatan pemantauan
terhadap pelaksanaan
pelayanan kefarmasian
terkait Program
Tujuan
Keselamatan Pasien.
agar pelayanan
kefarmasian yang
dilakukan sesuai
dengan kaidah
keselamatan pasien
dan mencegah
terjadinya kejadian
yang tidak diinginkan
dan berulang di masa
yang akan datang
Evaluasi
proses penilaian kerja
pelayanan kefarmasian
terkait Program
Keselamatan Pasien
Monitoring dan Evaluasi dilakukan terhadap :

Sumber daya manusia

Pengelolaan perbekalan farmasi : seleksi, perencanaan,

pengadaan, penerimaan, penyimpanan dan
distribusi/penggunaan

Pelayanan farmasi klinik : pengkajian resep,

penyerahan obat, pemberian informasi obat, konseling
obat, IV admixture, total parenteral nutrition,
therapeutic drug monitoring

Laporan yang didokumentasikan

 Metode Analisis Medication Error
Root Cause Analysis (RCA)
 RCA = suatu pemeriksaan dari suatu
kesalahan setelah kesalahan itu terjadi
untuk mengetahui apa yang menjadi
penyebab kesalahan tersebut.
 Ketika terjadi kesalahan pengobatan,
apoteker harus melakukan RCA.
 Jenis analisis ini tidak terfokus pada
masalah kinerja individu, tetapi pada
kegagalan suatu proses/sistem untuk
menentukan mengapa dan bagaimana
terjadi sebuah kesalahan.
 Dalam RCA, serangkaian pertanyaan
dibuat untuk mengidentifikasi letak
kesalahan. Kemudian dilakukan rencana
aksi, tidak lanjut dan strategi penilaian
untuk mencegah kesalahan serupa dan
memperbaiki situasi dimana masalah
tersebut terjadi.
Failure Mode dan Effects Analysis
(FMEA)
 FMEA = Metode sistematis dan proaktif
untuk mengevaluasi suatu proses untuk
mengidentifikasi di mana dan bagaimana
suatu proses dapat gagal.
 Dalam FMEA, diasumsikan bahwa
kesalahan akan terjadi dan dapat
diprediksi. Analisis FMEA dilakukan untuk
mengantisipasi kesalahan yang akan
datang dan mendesain suatu proses atau
sistem untuk meminimalkan dampaknya.
 Metode ini digunakan untuk menelusuri
risiko potensial dalam suatu produk atau
sistem, sering juga digambarkan sebagai
mekanisme penilaian risiko.
Dari hasil monitoring dan evaluasi  dilakukan intervensi berupa
rekomendasi dan tindak lanjut terhadap hal-hal yang perlu
diperbaiki.
Contoh: perbaikan kebijakan, prosedur peningkatan kinerja SDM,
sarana dan prasarana ataupun organisasi.

Untuk mengukur keberhasilan program kegiatan yang telah

ditetapkan, diperlukan indikator keberhasilan program yang
dapat dilihat dari menurunnya Angka kejadian tidak
diinginkan (KTD), Kejadian nyaris cedera (KNC), dan
Kejadian sentinel
Referensi
 American Society of Hospital Pharmacists. 1993.
“ASHP Guideline on Preventing Medication Errors in
Hospitals”. Am J Hosp Pharm; 50:129-137.
 Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat
Kesehatan. 2008. Buku Saku Tanggung Jawab
Apoteker terhadap Keselamatan Pasien (Patient
Safety). Departemen Kesehatan RI. Jakarta.
 Guideline on medication Error Reporting : Ministry of
Health Malaysia
 Hatta, ed. 2013. Pedoman Manajemen Informasi
Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan, edisi
revisi 2. Universitas Indonesia. Depok.
 World Health Organization. (2014). Reporting and
Learning Systems For Medication Errors : The Role of
Pharmacovigilance Centres. France
Peran Apoteker dalam
mencegah
medication error
 Kasus 1
 Seorang nenek di Bristol Inggris, Dawn Britton (62 tahun) meninggal
dunia setelah diberi obat yang salah oleh apoteker Jhoots Pharmacy,
Kinswood, Bristol, Inggris. Ia terbiasa meminum tablet Prednisolon
untuk penyakit Crohn yang ia derita. Namun seorang apoteker
memberikan tablet yang berbeda. Apoteker memberikan tablet
Gliklazid yang seharusnya diberikan untuk penderita diabetes.
 Karena ukuran dan warna pil yang sama, Dawn Britton pun tidak dapat
membedakan obat yang biasa ia minum dengan obat yang diterima dari
apoteker. Beberapa minggu, setelah mengkonsumsi tablet Gliklazid, ia
ditemukan tidak sadarkan diri di rumahnya dan segera dilarikan ke
rumah sakit. Dawn Britton mengalami koma selama 1 bulan hingga
akhirnya meninggal dunia pada 20 November 2013. Diketahui bahwa
Dawn Britton meninggal dikarenakan cedera otak hipoksia akibat
hipoglikemia setelah mengkonsumsi tablet Gliklazid yang merupakan
obat antidiabetes.
Prednisolon
• Adrenal kortikosteroid (cortisone) sintetik.
• Kortikosteroid memiliki sifat anti-inflamasi yang kuat, dan digunakan
dalam berbagai kondisi peradangan seperti arthritis, radang usus,
asma, bronkitis, ruam kulit tertentu, dan kondisi alergi atau
peradangan hidung dan mata.
• Pada kasus , pemberian obat Predniosolon ditujukan untuk menekan
peradangan lapisan pada sistem pencernaan atau yang dikenal sebagai
penyakit Crohn, yang diderita oleh pasien.
Gliklazid
• Anti-hiperglikemik oral yang digunakan untuk pengobatan diabetes
mellitus non-insulin-dependent.
• Gliklazid merupakan golongan dari sulfonilurea yang bekerja dengan
merangsang sel-sel β pankreas untuk melepaskan insulin. Sulfonilurea
dapat menyebabkan hipoglikemia dan membutuhkan asupan makanan
yang konsisten untuk mengurangi risiko ini.
• Penggunaan jangka panjang dapat menyebabkan reaksi hipoglikemia,
termasuk koma, terutama pada pasien manula dengan gangguan fungsi
ginjal atau hati.
Analisis

Pada kasus yang dialami oleh Dawn Britton, terdapat

beberapa informasi yaitu:
 Pasien membawa resep obat prednisolone ke Apotek
Jhoots
 Pasien terbiasa meminum obat prednisolone
 Ukuran dan warna pil prednisolone dan gliklazid
memiliki warna dan bentuk yang serupa sehingga sulit
untuk dibedakan
 Pasien menderita penyakit Crohn dan bukan penderita
diabetes
Analisis
Kemungkinan yang menyebabkan terjadinya
kejadian medication error
 Resep pasien tertukar dengan resep lain
 tidak didukung dengan adanya informasi terjadinya
kesalahan pemberian obat terhadap pasien dengan resep
Gliklazid
 Apotek Jhoots memiliki sediaan obat prednisolone dan
gliklazid dalam kemasan botol dan bukan kemasan obat
yang dikemas dalam bentuk satuan.
 Kesalahan dalam hal tersebut sangat mungkin terjadi
karena saat apotek menyimpan obat dalam kemasan botol
dan mengeluarkan obat tersebut maka obat akan
kehilangan identitasnya karena obat berada dalam bentuk
butiran tanpa tanda dan kemasan yang jelas
Hal tersebut dapat didukung dengan adanya faktor yang dialami
oleh apoteker yang menyebabkan medication error diantaranya
adalah kelelahan, mudah terganggu dalam mengerjakan resep
dan terburu-buru. Semakin tinggi tingkat ketiga hal tersebut
maka dapat meningkatkan tingkat kesalahan terhadap
pekerjaan manusia (human error) yang akan berdampak sangat
berbahaya ketika dialami oleh tenaga profesional kesehatan
seperti apoteker.
Solusi
Pemberian label “High Alert” dan “Look Alike Sound Alike” pada botol kemasannya.

Jika nama obat mirip dengan obat lain, gunakan penulisan menggunakan huruf
Tallman pada label obat. Contoh huruf Tallman: IRBEsartan, LOsartan, OLMEsartan,
TELMIsartan, VALsartan.

Pisahkan dan jauhkan tempat penyimpanan dengan obat lain yang memiliki bentuk,
warna, ukuran dan nama serta pengucapan sama atau mirip.

Obat tanpa kemasan satuan dilarang berada di luar botol tanpa keterangan nama obat
berikut isi sediaannya. Jika akan dkeluarkan dari botol maka harus dipastikan agar
obat dipindahkan dan disimpan pada kemasan atau tempat lain yang sudah diberi
label nama obat berikut isi sediaannya.

Farmasis melakukan proses pengecekan ulang terhadap resep yang diterima dengan
obat yang diberikan kepada pasien.

Farmasis perlu untuk menjaga pola hidup yang baik untuk menghindari kesalahan yang
dapat disebabkan dari faktor human error seperti kelelahan, mudah terdistraksi
dalam bekerja dan faktor terburu-buru dalam mengerjakan resep.
Referensi

 McDowell, Sarah E., Ferner, Harriet S., & Ferner, Robin

E. (2009). The pathophysiology of medication errors:
how and where they arise. Br J Clin Pharmacol, 67 (6),
605-6013. Retrieved from
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC272319
7/

 Laurance L. Brunton, et. al., Goodman & Gilman:

Manual farmakologi dan terapi. Jakarta: EGC, 2010.
 http://www.medicinenet.com/prednisolone/article.ht
m
diakses pada sabtu 3 september 2016 Pukul 11.43 wib.
 http://www.drugbank.ca/drugs/DB01120 diakses pada
sabtu 3 september 2016 Pukul 11.43 wib.
Kasus 2
Kasus Medication Error
Trey Jones mengalami tremor pada tangan dan hiperaktivitas saat ia
berusia 5 tahun. Tabitha Jones, bermaksud menebus Inderal
(PROPANOLOL) 10 mg yang diresepkan untuk Trey di Walgreens, apotek
jaringan yang salah satunya berlokasi di dekat kediaman mereka di Amerika
Serikat. Apotek Walgreens keliru memberikan Methitest (tablet
methyltestosterone) dan bukannya Inderal. Methitest itu pun dikonsumsi
oleh Trey. Anak yang tadinya makan dengan normal tiga kali sehari itu menjadi
berubah kebiasaan makannya. Setiap kali waktu makan, dia akan makan
sepiring penuh dan kemudian untuk makan porsi kedua, lalu berlanjut sampai
piring ketiga. Obat ini diulang sampai tiga kali . Trey tetap
hiperaktif, bahkan semakin sulit dihentikan dan cenderung melakukan
kekerasan dengan menendang-nendang. Tangan Trey pun tetap tremor
sehingga dokternya meningkatkan dosis obat (yang dimaksudkan sebagai
Inderal) menjadi dua kalinya.

LANJUT
Dan Walgreens lagi-lagi keliru sehingga Trey mendapatkan
Methitest lagi dengan dosis dua kali lipat sebelumnya. Trey
kemudian mengalami nyeri genital, yang kemudian menjadi
awal diketahuinya kesalahan itu. Apotek Walgreens hanya
menyarankan orangtua Trey untuk menghubungi dokternya.
Orangtua Trey mengisi formulir komplain ke Badan Farmasi
Tennessee dan menuntut Walgreens, khawatir dengan akibat
dari konsumsi Methitest pada pertumbuhan Trey atau
menyebabkan kerusakan liver. Pada hari itu, Sindhal dan
seorang rekannya menangani 477 resep dalam sehari.
Sindhal mengakui kekeliruannya dan menyatakan dia juga
tidak mengecek ulang tanggal lahir Trey pada resep.
(Diambil dari kejadian nyata di Amerika Serikat)
Analisis Kasus

 Apoteker memberikan Methitest (untuk dewasa)

kepada Trey Jones (5th) yang seharusnya diberikan
Inderal 10 mg sesuai resep dokter.

INDERAL  berisi propanolol (biasanya untuk antihipertensi).

Essential Tremor  Adult 40 mg bid initially; titrate to response.

Maintenance: 120–320 mg/day in 2 to 3 divided doses.

Pada dosis Inderal 10 mg  diindikasikan untuk mengatasi

tremor dan hiperaktivitas pada pasien (anak).
METHITEST  berisi Methyltestosteron.

Sebuah hormon sintetis untuk laki-laki yang lebih tua yang

tubuhnya tidak menghasilkan cukup testosteron atau remaja laki-
laki yang masa pubertas telat.

Dosis dewasa 10 to 50 mg per hari.

Jika diberikan pada anak yang belum memasuki usia pubertas 

dapat terjadi pubertas dini.
Reaksi serius pemberian methitest  hepatotoksik (jarang).

Kesalahan pemberian pada Trey Jones  akibatnya tangan tetap

tremor, semakin hiperaktif (makin sulit dikendalikan dan
cenderung melakukan kekerasan), perubahan kebiasaan makan
yang tidak wajar.
Kondisi tidak membaik  dokter
meningkatkan dosis obat Inderal menjadi
dua kalinya (20 mg).

Apotek salah lagi dalam memberikan obat

 Dosis methitest diberikan 2xnya 
higher dosage of the steroid.

Akibatnya Trey Jones mengalami nyeri

pada area genital.
Transcribing (pembacaan resep)
 Pada kasus ini apotek memberikan obat yang salah yaitu Methitest. Padahal
dokter meresepkan Inderal.
 Selain itu, apoteker tidak mengecek ulang tanggal lahir pasien pada resep
 Hal ini terjadi 2 kali :
1. pada awal melayani resep inderal pasien
2. pada saat pasien menebus obat kedua kalinya dengan dosis dua
kali lipat dari sebelumnya.

Dispensing (peracikan atau pengambilan obat)  Karena

pembacaan resep yang salah, maka obat yang diberikan juga salah.

Administering (saat obat diberikan ke pasien)  apoteker tidak

memeriksa identitas pasien maka obat yang dikonsumsi pasien salah
Solusi
 Meminimalisir stress dan tekanan akibat beban kerja berlebihan
 apotek harus dapat mencipatkan kondisi yang baik bagi apoteker
untuk mencegah terjadinya kelelahan, gangguan-gangguan, atau kondisi
apapun yang dapat menghalangi apoteker untuk melakukan praktik
dengan aman (Elsevier, 2014).
 apotek harus memberikan waktu istirahat dan waktu makan bagi
apoteker dan harus dapat mengelola sistemnya agar apoteker dapat
melaksanakan tanggung jawabnya sebagai profesi kesehatan (Elsevier,
2014).
 Memberikan konseling kepada pasien
 Berdasarkan Permenkes No. 72 tahun 2016 tentang standar pelayanan
kefarmasian di rumah sakit, jumlah apoteker dan tenaga teknis
kefarmasian yang dibutuhkan harus sesuai beban kerja yang
diterima.
Solusi (Cont’d)

 Apoteker harus lebih hati-hati dalam mengecek

resep obat.
 Dalam kasus Trey: Apoteker yang melayani Trey
menyebutkan bahwa dia juga tidak mengecek
ulang tanggal lahir Trey (Mccoy & Brady, 2008).
 Mengaplikasikan computerized physician’s order
entry atau CPOE (Elsevier, 2014)
 kesalahan dalam pembacaan resep dapat juga
disebabkan oleh tulisan dokter.
Referensi

 Elsevier. (2014). Mosby's Pharmacy Technician:

Principles and Practice (4th ed.). Canada:
Elsevier.
 Mccoy, K., & Brady, E. (2008). Five-year-old took
wrong medication for two months. September 3,
2016. USA TODAY,
HTTP://ABCNEWS.GO.COM/BUSINESS/STORY?
ID=4276486
 Seorang wanita berusia 80 tahunan di sebuah panti jompo mengalami kesalahan
mengadministrasikan lotion kulit Novasone (mometasone furoate) di mata kirinya.
Pasien salah mengira bahwa Lotion Novasone adalah obat tetes mata, karena memiliki
bentuk dan ukuran yang mirip. Pasien mengalami rasa sakit, sensasi terbakar dan
ketidaknyamanan di matanya setelah administrasi. Dalam beberapa menit, mata pasien
dibilas dengan saline dan langsung menunjukkan respon yang baik. Staf perawat
menghubungi dokter umum dan pasien dianjurkan untuk meneruskan pembersihan mata
dengan normal saline dan melaporkan jika terjadi keluhan. Tidak ada tindakan yang
dilakukan ophthalmology. Apotek pemasok telah dihubungi dan botol tersebut telah
dilabel ulang. Dalam kasus ini, tidak ada efek yang signifikan yang diderita oleh pasien
sebagai akibat dari kesalahan administrasi ini, selain rasa nyeri dan ketidaknyamanan
pada mata.

Naunton, M., Nor, K., Bartholomaeus, A., Thomas, J., dan Kosari, S., Case Report of A Medication Error In
the Eye of the Beholder, Medicine, 2016, Vol. 95 (28).
Analisa Kasus 3
Kasus ini diklasifikasikan sebagai Medication
Error jenis Wrong Administration Technique-
Error dengan tingkat keparahan kategori C,
yaitu terjadi kesalahan dan obat sudah
digunakan pasien tetapi tidak membayakan
pasien (NCC MERP Index).

Faktor penyebab Medication Error (Administrasi) :

Faktor internal pasien, seperti usia lanjut (80

tahun), penurunan penglihatan (rabun atau buta
warna) sehingga pasien kesulitan membaca label.
Bentuk dan ukuran botol sediaan yang mirip.
Kurangnya pengawasan dari perawat setempat (di
panti jompo).
Kemungkinan lotion Novasone dan obat tetes mata
disimpan di tempat yang sama.
Novasone tidak diberi label yang jelas oleh
Apoteker. Hanya diberi label (“obat luar” atau “untuk
penggunaan luar”) tidak secara jelas dituliskan obat
tersebut digunakan di bagian tubuh mana.
 Solusi Kasus 3

Rekomendasi untuk Pasien Rekomendasi untuk Perawat

Simpan botol pada kotak/wadah
aslinya Memahami informasi dan
Simpan secara terpisah botol obat penggunaan obat
tetes mata dan botol obat lain pada Memantau tanggal kadaluarsa dan
lokasi yang berbeda penampilan setiap obat yang
Selalu buang obat tetes mata yang dikonsumsi penghuni panti jompo
masih tersisa jika sudah kadaluarsa Meletakkan obat yang mirip di
Baca label secara teliti dan hati-hati tempat yang berbeda.
untuk memastikan ketepatan
penggunaan
Rekomendasi untuk Apoteker RS/Apotek Rekomendasi untuk Apoteker Industri

Mempertimbangkan pengubahan desain

Memberikan konseling secara jelas dan kemasan Novasone Lotion.
memastikan pemahaman pasien bila perlu Contoh : bentuk spray.
berikan lembar informasi obat
Menginstruksikan penyimpanan yang Memperjelas aturan dan lokasi
terpisah untuk obat tetes mata dari obat- penggunaan dengan memberikan
obat lainnya keterangan tambahan pada label.
Memberikan label tambahan yang
menerangkan lokasi penggunaan obat
Contoh Formulir Medication Error di Rumah
Sakit