LAPORAN

KASUS
“Seorang Laki Laki Usia 61 Tahun Dengan Nyeri Dada”

Pembimbing : dr Sari Widyastuti SpPD

Disusun oleh : Nera Mayadita Prihadi
( H3A019049)
DAFTAR MASALAH

Tanggal Masalah Aktif Masalah Pasif

27 Sptember 2021 Anemia Berat  

CHF  

CKD  

Hipertensi  

Vesicolithiasis  
IDENTITAS

● Nama : Tn S
● Tanggal lahir : 08 Juni 1960
● Umur : 61 tahun
● Jenis kelamin : Laki - laki
● Alamat : Semarang
● Pekerjaan : Petani
● Agama : Islam
● Pendidikan : SMP
● Bangsal : Dahlia 3
● No. RM : 39810
 ANAMNESIS

Keluhan Utama : Nyeri Dada

RPS : Tn S datang ke RSUD Tugurejo dengan keluhan nyeri dada sejak 1 hari SMRS. Nyeri dada dirasakan di
sebelah kiri. Nyeri tidak menjalar ke bahu. Nyeri dirasakan hilang timbul seperti ditindih beban berat. Awal
mulanya psien kecapekan karena bekerja . Keluhan disertai sesak. Sesak timbul saat melakukan aktivitas
seperti pergi ke kamar mandi. Ketika malam hari biasanya saat tidur diganjal bantal tinggi. Tidak ada
demam, tidak ada batuk. Selain itu pasien mengeluh nyeri pada perut. Nyeri dirasakan di perut sebelah kiri
atas lalu menjalar ke tengah. Nyeri perut dirasakan sejak 1 hari SMRS.
Nyeri dirasakan setelah makan makanan pedas, mual (+) dan muntah 1x muntahan makanan tidak ada
darah. kaki bengkak sejak 5 hari SMRS, bengkak terus menerus dan memberat sejak 1 hari SMRS. Pasien
juga mengeluh BAK sedikit – sedikit sudah lama diakui sudah lebih dari 3 bulan, nyeri saat selesai berkemih.
Kencing warna kuning,tidak ada darah dan tidak berpasir. BAB tidak ada keluhan.
Pasien sering mengeluh lemas, pusing dan mudah lelah , keluhan dirasakan pasien sudah lama. Tidak ada
riwayat minum jamu- jamuan, obat – obatan yang lama, pasien mengaku sering makan makanan pedas dan
asin.
 Riwayat penyakit dahulu
Riwayat Pribadi
● Riwayat sakit serupa : Diakui
● Riwayat hipertensi : Diakui Riwayat merokok : Diakui
● Riwayat sakit jantung: Disangkal Riwayat minum alkohol:
● Riwayat sakit ginjal : Diakui Disangkal
● Riwayat DM : Disangkal
● Riwayat kolesterol : Disangkal
● Riwayat asma : Disangkal
● Riwayat alergi: Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Sosial Ekonomi

● Riwayat sakit serupa : Disangkal

● Riwayat hipertensi : Disangkal Pasien bekerja sebagai petani, tinggal
● Riwayat penyakit jantung : Disangkal bersama anaknya. Dan pada, Biaya
● Riwayat DM : Disangkal pengobatan pasien menggunakn BPJS
● Riwayat alergi : Disangkal PBI.
● Riwayat asma : Disangkal
ANAMNESIS SISTEMIK
PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : tampak sakit sedang
2. Kesadaran : Compos mentis
3. GCS : 15 (E4M6V5)
4. Vital sign :
- Tekanan darah : 170/69 mmHg
- Nadi : 89 x/menit, isi & tegangan cukup
- Respiratory rate : 22 x/menit
- Suhu : 36,8C (axiler)
5. Tinggi badan :165 cm
6. Berat badan : 57 kg
7. Status gizi : 20,94 kg/m2 ( normal)
8. Risiko jatuh : 45 ( MORSE : Resiko rendah)
STATUS GENERALISATA
 Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Leukosit H 14,36 10^3/ul 3.8 – 10.6
Eritrosit L 1,04 10^3/ul 4.4 – 5.9
Hemoglobin L 2,90 g/dl 13.2 – 17.3
Hematokrit L 9,20 % 40 – 52
MCV 88,50 Fl 80 – 100
MCH 27,90 Pg 26 – 34
MCHC 31,50 g/dl 32 – 36
Trombosit 254 10^3/ul 150 – 440
RDW 20,60 % 11.5 – 14.5
MPV 9,9 Fl  
PLCR 22,1 %  
Eosinofil absolute 0.37 10^3/ul 0.045 – 0.44
Basofil absolute 0.00 10^3/ul 0 – 0.02
Neutrofil absolute H 8,70 10^3/ul 1.8 – 8
Limfosit absolute 4,11 10^3/ul 0.9 – 5.2
Monosit absolute H 1,18 10^3/ul 0.16 – 1
Eosinofil 2,60 % 2–4
Basofil 0,00 % 0–1
Neutrofil 60.60 % 50 – 70
Limfosit 28,60 % 25-40
Monosit H 8,20 % 2-8
NLR 2,12   <3,13
Kimia klinik
GDS 147 mg/dL <200

SGOT 16 u/L 0-35

SGPT 21 u/L 0-35

Ureum H 168 mg/dL 10,0-50,0

Creatinin H 4,73 mg/dL 0,70-1,10

Kalium 4,72 mmol/L 3,5-5,0

Natrium 136,4 mmol/L 135-145

 Pemeriksaan Urin Rutin ( 28 September 2021 )
Urin Makroskopis Hasil Satuan Nilai normal
Warna Kuning muda   Kuning muda- kuning

Bau Normal    
Kekeruhan Agak keruh   Jernih
Keasaman/ PH 5,0   4,8-7,4
Berat jenis 1,010 L g/mL 1,015-1,025
Urin Kimia      
Protein Urin Negative   Negatif
Reduksi Negative   Negative
Eritrosit POS (3+) 300 sel/ uL Negatif
Leukosit POS ( 2+) 75 sel/uL Negatif
Nitrit Negatif   Negatif
Keton Negatif   Negatif
Bilirubin Negatif   Negatif
Urobilinogen Normal   Negatif
Urin Sedimen      
Epitel 6-8 Lpk 5-15
Leukosit 8-10 Lpk < 10
Erotrosit 40-50   0-5
Kristal NEG    
Bakteri Positif   Negatif
Silinder Hyalin Negative   Negatif
Silinder Granula Negative   Negatif
Lain lain NEG    
Gambaran Morfologi Darah
Tepi
● ERITROSIT : Anisositosis sedang ( dominasi beberapa mikrosit
& makrosit ) Poikilositosis sedang ( ovalosit, tear drop cell, sel
pensil, burr cell, fragmentosit )
● LEUKOSIT : Estimasi jumlah meningkat , neutrophil dengan
granulasi toksik (+), & vakuolisasi (+)
● TROMBOSIT : Estimasi jumlah normal , dominasi bentuk
normal, beberapa ditemukan bentuk besar (+)
● KESAN : Anemia normositik normokromik , disertai inflamasi
infeksi
● Diagnosis banding : anemia penyakit kronik , perdarahan
Interpretasi:
Cor : Tampak membesar, apexs bergeser ke
laterocaudal, Aorta tampak kalsifikasi arcus
Pulmo : Corakan bronchovaskular kasar tampak
kranialisasi, tampak infiltrate perhiler kanan kiri
Hilus tak menebal
Diafragma dan Sinus Costophrenicus tampak baik
Tulan dan jaringan lunak baik
Kesan: Cardiomegali (LV), edema pulmo
Hasil USG Abdomen
Kesan : Gambaran Proses kronik kedua ginjal
Kista simplek multiple pada ginjal kanan- kiri
Batu pada kaliks distal ginjal kanan,
Suspek batu pada kaliksdistal ginjal kiri,
Vesicolithiasis
Prostat tak membesar
Struktur hepar, kandung empedu, pancreas dan
limpa baik
Irama : sinus ritmis
Frekuensi : 1500/16 kotak keci = + 93x/menit
Aksis : Lead I (+)/ Lead aVF : (+)  normaxis
Zona transisi : V3
Gel P : 0,8 s (2 kotak kecil)
Interval PR : 0,12 s (3 kotak kecil)
Kompleks QRS : gelombang S V1 + gelombang
R V6 >35 mm (7 kotak besar)
Segmen ST : isoelektrik (normal)
Gel T : normal
Gel U : tidak ada gelombang U
Kesan : sinus rhytm, Left ventrikel
Hypertrophy
Daftar abnormalitas
 Analisis masalah
a. Anemia normositik normokromik : 12,13,14,18,37
b. CHF NYHA III : 1,2,3,4,5,19,20
c. Hipertensi stage II : 15,17,36
d. CKD : 8,9,10,12,13,16,20,27,28
e. Vesicolithiasis : 6,7,10,1121,22,29,30,31,32,33,35
 Rencana pemecahan masalah

a. Anemia 1. Terapi
1. Assesment 2. Asam folat 1x 1 tab
Anemia pada GGK 3. Inj asam traneksamat 3x 500 mg
Anemia akibat penyakit kronis 4. Transfusi PRC 4 kolf
Anemia post perdarahan akut 5. Monitoring
AIAH a. KU, TTV, reaksi tranfusi, ulang darah
Anemia Aplastik rutin
Anemia pada sindrom 6. Edukasi
myelodiplastik a. Menjelaskan penyakit dan
2. Initial Plan komplikasinya kepada pasien dan
3. Diagnosis keluarga
a. Serum Fe , Retikulosit , TIBC b. Menjelaskan terapi yang diberikan
( kapasitas ikat besi total) c. Menjelaskan perlunya pemeriksaan
penunjang seperti pemeriksaan lab
untuk menegakkan diagnosis dan
mengetahui komplikasi yang terjadi
1. Assesment a. Echocardiogram
2. Etiologi : hipertrofi ventrikel kiri
b. Usg abdomen
3. Factor resiko : hipertensi , diabetes mellitus
1. Terapi
4. Komplikasi
a. Infus NaCl 0,9% 10 tpm
1. Edema pulmo
b. Inj. Furosemide 10 mg shyring
2. Gagal ginjal
pump
3. Aritmia
5. Initial Plan c. Bed rest semi fowler
6. Diagnosis 2. Monitoring

a. Tekanan darah a. KU, TTV, Urine Output

3. Edukasi
b. EKG
a. Istirahat, kurangi intake cairan
c. Ro thorax
b. Diet rendah garam
 a. Hipertensi a. EKG
1. Assesment b. Funduskopi
2. Etiologi : hipertensi primer / esensial , hipertensi
c. CT Scan kepala tanpa kontras
sekunder ( penyakit parenkim ginjal , stenosis
1. Terapi
arteri renalis )
3. Factor resiko : Dyslipidemia a. Inj. Furosemide 10 mg shyring
4. Komplikasi : pump
1. Hipertrofi ventrikel b. Amlodipine 3x 500 mg
kiri c. Irbesartan 1x300 mg
2. Gangguan fungsi 2. Monitoring

ginjal a. KU, TTV (tekanan darah)

3. Edukasi
3. Retinopati hipertensi
a. Memotivasi pasien untuk
4. Stroke atau TIA
5. Initial Plan menjaga pola makan
6. Diagnosis b. Memotivasi pasien untuk rutin
a. Tekanan Darah meminum obat dan rutin check
b. Laboratorium: profil lipid, tekanan darah
ureum, kreatinin c. Hindari stress
 a. CKD
1. Assesment:
Etiologi :
Penyakit ginjal polikistik
Batu saluran ginjal
Glomerulonephritis
Factor resiko : riwayat penggunaan obat suplemen , riwayat hipertensi
Komplikasi :
Asidosis metabolik
Hiperkalemi
Hiponatremi
Hipokalsemi
Anemia
2. Initial plan
Diagnosis
2. Kimia klinik, darah rutin Analisa gas darah, EKG, USG ginjal, urinalisis, elektrolit . serum Fe
Tatalaksana
3. Inf Nacl 0,9 % 10 tpm
4. Hemodialisa 2x perminggu
Monitoring
5. KU, TTV, ureum, kreatinin, GFR, elektrolit
Edukasi
6. Motivasi pasien untuk memperhatikan intake cairan untuk mencegah hipovolemi .
 a. Infeksi Saluran Kemih a. Inj Ceftriaxon 2x1
1. Assesment b. Urinter 2x1
1. Vesicolithiasis c. Sucralfate 3x 1 cth
2. Nephrolithiasis 1. Monitoring
2. Initial Plan a. KU, TTV,VAS
3. Diagnosis 2. Edukasi
a. Pemeriksaan lab darah rutin a. Menjelaskan penyakit dan
b. Fungsi ginjal (ureum,kreatinin) komplikasinya kepada pasien
c. Pemeriksaan urine lengkap dan keluarga
d. Pemeriksaan USG ginjal b. Menjelaskan terapi yang
4. Terapi
diberikan
a. Inj Omeprazol 2x 40 mg
c. Menjelaskan prognosis penyakit
pasien
d. Memotivasi pasien untuk
berobat dan kontrol teratur
Progress note