Patient Safety

Goals

By sisca
 Jl. Tarumanegara Utama 30 solo
RSO Prof. DR. R. Soeharso Surakarta (Bidyankep)
Komisi Akreditasi Rumah Sakit (surveior)

08122627282
siscaariesanti@yahoo.co.id

sis ca
F. Arie Nursanti, S.Kep,Ns.,M.Kes
Peserta pelatihan mampu menjelaskan
Sasaran Keselamatan
Pasien dengan tepat sesuai
panduan

Tujuan Pembelajaran
Umum
 Tujuan Pembelajaran
Khusus
Peserta Pelatihan memahami:
Konsep Dasar Keselamatan Pasien
Identifikasi pasien
Peningkatan komunikasi efektif
Keamanan obat yang perlu diwaspadai
Tepat lokasi, tepat prosedur & tepat pasien operasi
Pengurangan risiko infeksi
Pengurangan risiko pasien jatuh
“Patient safety is now recognized as a priority by health systems
around the world”
(Sir Liam Donaldson , 2007)
Mengapa
keselamatan pasien
penting??
 Patient
Safety!

IpTek Yan Medis!

Populasi Menua!

Risiko Klinis !
0
Litigasi !

Waktu  1960 2000 +

 jenis pemeriksaan >>>
jenis obat >>>

jenis alat >>> prosedur >>>

jumlah pasien >>> staf RS >>>

Patient
Patient Safety
Safety Incident
Incident
Insiden Keselamatan Pasien
(Patient Safety Incident)

Setiap kejadian yang tidak

disengaja dan tidak
diharapkan, yang dapat
mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan
cedera pada pasien
Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan
medis yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera pada pasien

Kesalahan termasuk gagal melaksanakan sepenuhnya

suatu rencana atau menggunakan rencana yang salah
untuk mencapai tujuan

Tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil

(omission) atau akibat melaksanakan suatu tindakan
(commission)
 Kondisi Potensial Cedera/KPC/Unsafe
Condition

Kejadian Nyaris Cedera/ KNC/ Near Miss

Kategori
Kejadian Tidak Cedera (KTC)
IKP
Kejadian Tidak Diharapkan/KTD/Adverse
event

Sentinel Event
 KondisiPotensi
Kondisi PotensiCedera
Cedera
kondisi yang sangat
berpotensi untuk
menimbulkan cedera, tetapi
belum terjadi insiden.

h. .. .
n to
Co
Alat defibrilator yg
standby di IGD, tetapi
kmd diketahui rusak
 . .. . KondisiPotensi
Kondisi PotensiCedera
Cedera
to h
Con

plafon bocor lantai licin

 KejadianNyaris
Kejadian NyarisCedera/KNC/Near
Cedera/KNC/NearMiss
Miss
Terjadinya insiden yang
belum sampai terpapar ke
pasien

. .. .
on toh • pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat
C • pencegahan (suatu obat dengan overdosis akan diberikan, tetapi staf
lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan)
• peringanan (suatu obat dengan overdosis diberikan, diketahui secara
dini lalu diberikan antidotenya).
 KejadianTidak
Kejadian TidakCedera/KTC
Cedera/KTC

insiden yang sudah

terpapar ke pasien, tetapi
tidak timbul cedera

h. .. .
to
on
CInsiden kesalahan posisi pemeriksaan
Insiden kesalahan memberikan hasil
pemeriksaan
 KejadianTidak
Kejadian TidakDiharapkan/KTD/Adverse
Diharapkan/KTD/AdverseEvent
Event
Insiden yg mengakibatkan
cedera yg tidak diharapkan pada
pasien.
 karena suatu tindakan
(commission) atau tidak
mengambil suatu tindakan yg
seharusnya diambil (omission)
dan bukan karena underlying
disease/kondisi pasien.
. .. .
on toh
C
 KejadianTidak
Kejadian TidakDiharapkan/KTD/Adverse
Diharapkan/KTD/AdverseEvent
Event
 tahap diagnostic  kesalahan atau keterlambatan
diagnose
 menggunakan cara pemeriksaan yang sudah tidak
dipakai atau tidak bertindak atas hasil pemeriksaan
atau observasi
 tahap pengobatan :prosedur pengobatan,
pelaksanaan terapi, metode penggunaan obat, dan
keterlambatan merespon hasil pemeriksaan asuhan
yang tidak layak
 kegagalan berkomunikasi, kegagalan alat atau system
yang lain.
 KejadianSentinel
Kejadian Sentinel
Suatu KTD yang mengakibatkan
kematian atau cedera yang
serius; biasanya dipakai untuk
kejadian yang sangat tidak
diharapkan atau tidak dapat
diterima (operasi pada bagian
tubuh yang salah, amputasi
pada kaki yang salah dll)

. .. .
on toh
C
Sentinel event 1. Kematian yang tidak diduga dan
tidak terkait dengan perjalanan
penyakit pasien atau kondisi yang
mendasari penyakitnya   (contoh,
bunuh diri)
2. Kehilangan fungsi yang tidak
terkait dengan perjalanan penyakit
pasien atau kondisi yang mendasari
penyakitnya
3. Salah tempat, salah prosedur, salah
pasien bedah
4. Bayi yang diculik atau bayi yang
diserahkan kepada orang yang
bukan orang tuanya.
Fenomena  medical error dalam sistem yankes yang terdeteksi umumnya
adalah adverse event yang ditemukan secara kebetulan saja  sebagian besar
yang lain cenderung tidak dilaporkan, tidak dicatat, atau justru luput dari perhatian

KTD/SENTINEL Adverse event yang dilaporkan

KPC KNC
IKP yang tidak
dilaporkan/luput
KTD
dari perhatian

SENTINEL
18 17

16
14
14

12

10

8
6 6 6
6

4 3 3
2
2 1 1 1
0 0 0 0
0
Jan-18 Feb-18 Mar-18

Extreme High Moderate Low Total

Laporan Insiden Keselamatan Pasien RS “X” Tribulan I 2018

Patient Safety??
Keselamatan Pasien adalah suatu sistem yang membuat asuhan
pasien lebih aman, meliputi asesmen risiko, identifikasi dan
pengelolaan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan
belajar dari insiden dan tindak lanjutnya, serta implementasi solusi
untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya
cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil
(Permenkes RI nomor 11 tahun 2017 tentang keselamatan pasien)
 Terciptanya budaya
tujuan keselamatan pasien di RS

Meningkatnya
akuntabilitas RS terhadap
pasien dan masyarakat

Terlaksananya program- Menurunnya KTD

program pencegahan sehingga di RS
tidak terjadi pengulangan KTD
Lingku
p Komite Keselamatan Nasional

Penyelenggaraan Keselamatan Pasien (standar, 7

Sasaran
SasaranKeselamatan
KeselamatanPasien
Pasien
langkah, sasaran keselamatan pasien)

Penanganan Kejadian Sentinel

Pembinaan dan pengawasan

Patient safety goals
1 Identify patients correctly
2 Improve effective communications
3 Improve the safety of high alert medications

4 procedure,correct patient surgery)

Ensure safe surgery (Ensure correct site,correct

5 Reduce the risk of health care – associated infections

6 Reduce the risk of patient harm resulting form falls

1 Identify patients correctly
Dampak selanjutnya......

Reputasi RS
Salah satu upaya menjaga Ketepatan
keselamatan pasien Identifikasi pasien

RS wajib mengembangkan
pendekatan untuk
memperbaiki /
meningkatkan ketelitian
identifikasi pasien
 proses pemberian tanda atau
pembeda yang mencakup
nomor rekam medis dan
identitas pasien dengan tujuan
agar dapat membedakan antara
pasien satu dengan pasien yang
lainnya guna ketepatan
pemberian pelayanan,
Identifikasi pengobatan dan tindakan atau
prosedur kepada pasien
pasien
Keadaan yang dapat mengarahkan terjadinya kesalahan dalam
mengidentifikasi pasien

Pasien berpindah tempat tidur,

berpindah kamar, lokasi dalam
lingkunga RS

Pasien terbius, disorientasi, tidak

sepenuhnya sadar, koma

Pasien disfungdi sensoris, lupa

identitas diri
Elemen 1
Harus ada regulasi yang
mengatur pelaksanaan
identifikasi pasien:
 Kebijakan
 Pedoman/panduan
 SOP
 Juknis dll
Elemen 2
Menggunakan minimal TIDAK BOLEH
menggunakan no kamar pasien, no
2 (dua) identitas bed atau lokasi pasien dirawat

Kamar : Cempaka
No Kamar : 3
Elemen 3
Identifikasi pasien dilakukan sebelum tindakan, prosedur
diagnostik dan terapeutik
Elemen 4
Pasien diidentifikasi sebelum:
pemberian pemberian pengambilan pemberian
obat darah/produk darah spesimen diet
Elemen 5.....
Pasien diidentifikasi sebelum:
Radioterapi Menerima cairan intravena
 Elemen 5.......
Pasien diidentifikasi sebelum: hemodialisis

Pengambilan darah atau pengambilan

spesimen lain untuk pemeriksaan klinis
Elemen 5.....
Pasien diidentifikasi sebelum :
Kateterisasi jantung Prosedur radiologi Pasien coma
diagnostik
 Teknik identifikasi pasien
Verbal dan non verbal
1
Minta pasien menyebut
nama lengkap dan
tanggal lahir

2
3
Bila cocok, lakukan
Bandingkan
dengan gelang
prosedur identitas
Gelang Identitas Pasien

Biru Laki-laki pink Perempuan

ungu

merah
kuning
  Salam, kenalkan
 Jelaskan
 Verifikasi
 Pasang

Pemasangan
Gelang Identitas
2 Improve effective communications
Komunikasi
Memberikan asuhan pasien
di RS merupakan suatu upaya
yang kompleks

Komunikasi antara pasien komunikasi antar Profesional

beserta keluarganya dengan Pemberi Asuhan
Profesional Pemberi Asuhan
Fokus SKP 2
Komunikasi efektif antar profesional pemberi
asuhan
Bentuk Komunikasi

Verbal Electronic Written

 komunikasi verbal dan
atau komunikasi melalui
telepon antar PPA

Meningkatkan proses pelaporan hasil

komunikasi pemeriksaan diagnostik
kritis
efektif
Komunikasi saat timbang
3 terima /hand over
 Effective Communication

on time accurate complete

easily understood
not ambiguous by all parties
 Komunikasi yang rentan terjadi kesalahan
Saat perintah lisan Komunikasi verbal penyampaian hasil
atau perintah melalui pemeriksaan kritis
telepon lewat telepon
 Ditulis secara lengkap oleh
penerima pesan
Write completely

Dibaca ulang oleh

penerima pesan
 Pesan secara verbal/lewat Read Back
telepon
 Penyampaian hasil pemeriksaan
diagnostik secara verbal Dikonfirmasi oleh pemberi
pesan
confirm
Segera lakukan....

Verifikasi pada saat

kunjungan pasien, pemberi
perintah tanda tangan
pada form RM
 NORUM (Nama Obat Rupa dan Ucapan Mirip) /
LASA ( Look Alike Sound Alike) done spelled back
 RS menetapkan besaran nilai kritis
hasil pemeriksaan diagnostik dan
hasil diagnostik kritis
Pelaporan hasil
pemeriksaaan
diagnostik kritis RS menetapkan siapa yg harus
melaporkan dan siapa yg harus
menerima nilai kritis hasil
pemeriksaan diagnostik dan dicatat
di rekam medis
 Hal hal kritikal harus
dikomunikasikan antara PPA pada
waktu hand over

Hand over
Form, alat dan metode ditetapkan
untuk mendukung proses hand
over, bila mungkin melibatkan
pasien
3 Improve the safety of high alert medications
Obat risiko tinggi, yaitu obat yg bila terjadi
kesalahan dapat menimbulkan
kematian/kecacatan

Obat yang nama,kemasan, label,

penggunaan klinis tampak sama (look alike),
bunyi ucapan sama (sound alike)

Elektrolit konsentrat
Obat risiko tinggi
Look Alike Sound Alike Drugs
ELEKTROLIT KONSENTRAT
 kalium/potasium
klorida = > 2 mEq/ml
 kalium/potasium
fosfat => 3 mmol/ml
 natrium/sodium
klorida > 0.9%
 magnesium sulfat =>
50% atau lebih pekat
Cairan ini bisa mengakibatkan KTD/sentinel
event bila tak disiapkan dan dikelola
dengan baik
 Pengetahuan nama
Pengetahuan nama
Indikasi
Indikasiklinis
klinissama
sama obat
obattidak
tidak
memadai
memadai

bentuk,dosis Ada banyak produk

bentuk,dosisdan
dan Ada banyak produk
aturan baru
aturanpakai
pakaisama
sama baru

Penyebab
Salah
Salahpersepsi
persepsisaat
saat
memberikan
memberikan Kemsan
Kemsandan
danlabel
label
perintah
perintah sama
sama
 Isu Regulasi:
• Penyediaan
• Penyimpanan
• pelabelan
Salah pemberian obat, • Penataan
ketidaksengajaan
menggunakan elektrolit
Minimalisir • Penyiapan
• penggunaan
konsentrat

RS  tersedia daftar
SEMUA obat High Alert
yg disusun berdasar data
spesifik sesuai regulasi
 Pastikan petugas
mendapatkan orientasi yang
BAIK

Pengecekan ganda (double check)
terhadap semua high alert
medications sebelum diberikan
kepada pasien
Pindahkan elektrolit
konsentrat dari area layanan
perawatan pasien ke unit
farmasi
4 Ensure correct site,correct procedure,correct
patient surgery
 Kejadian yang
mengkhawatirkan

Salah lokasi Sangat mungkin

terjadi
Salah Prosedur
Salah Pasien Penyebab???
 Penyebab
Komunikasi Yang Tidak Efektif/Tidak Kurang/Tidak melibatkan Pasien Dalam
Adekuat Antara Anggota Tim Bedah Penandaan Lokasi (Site Marking)
 Penyebab
Tidak Ada Prosedur Untuk Verifikasi
Asesmen Pasien Yang Tidak lengkap
Lokasi Operasi
 Penyebab
Budaya tidak mendukung komunikasi
Catatan Rekam Medis tidak lengkap
terbuka antar anggota tim
 Penyebab
Tulisan tidak terbaca, tidak jelas, tidak Penggunaan singkatan yg tidak
lengkap terstandarisasi dan dilarang

p/ BLPL tanggal 18 Oktober

2018
Siapkan dokumen DP
Sertakan hasil px pasien
 Meminimalkan dan mencegah

Tetapkan prosedur
Tetapkan prosedur
error Prosedur time out
Prosedur time out
Prosedur
Prosedurverifikasi
verifikasi
penandaan
penandaanlokasi
lokasi sebelum
sebeluminsisi
insisikulit
kulit
pra
praoperasi
operasi
operasi
operasi(site
(sitemarking)
marking) dimulai
dimulai

Implementasikan secara konsisten

Site Marking
 Melibatkan pasien
 Tanda jelas, dapat dikenali
 Tanda yg dipakai harus konsisten
disemua tempat di RS
 Dilakukan oleh individu yg
melakukan prosedur operasi
 Dilakukan saat pasien sadar dan
terjaga (jika mungkin)
 Semua kasus, termasuk pada sisi
lateral, struktur multipel,jari
tangan, jari kaki,lesi atau tulang
belakang
Verifikasi Pra Operasi
 Memastikan ketepatan tempat,
prosedur dan pasien
 Memastikan semua dokumen
terkait, imaging, hasil pemeriksaan
diberi label dengan benar dan
tersaji
 Memastikan tersedia peralatan
medik khusus dan atau implan yg
dibutuhkan
Sign In Time out Sign Out
Time Out
 Dilakukan dilokasi tempat
operasi
 Dilakukan sebelum insisi
 Semua anggota tim hadir,
terlibat
 Merupakan kesempatan
menyelesaikan pertanyaan yg
belum terjawab/bila ada hal yg
meragukan
5 Reduce the risk of health – associated infections
Angka infeksi di yankes
 Infeksi saluran kencing oleh kateter
Upaya
 Infeksi pembuluh/aliran darah terkait Penting
pemasangan infus menurunkan
 Infeksi paru2 krn penggunaan
ventilator

hand hygiene
Five Moments for hand hygiene
6 Reduce the risk of patient harm resulting form
falls
Faktor yang meningkatkan risiko pasien jatuh:
Kondisi pasien
Kondisi pasien
Gangguan fungsional
Gangguan fungsional

Situasi lingkungan RS
Situasi lingkungan RS >> Pasien jatuh di
unit rajal,ranap
Riwayat Jatuh Pasien
Riwayat Jatuh Pasien

Konsumsi
Konsumsiobat
obatttt
ttt cedera
Konsumsi
Konsumsialkohol
alkohol
Contoh situasional risiko jatuh

Peralatan spesifik: parallel bars, Proses transfer dari brankar ke

walker, kruk dll untuk latihan meja periksa
jalan dll
Perubahan posisi di atas meja periksa
 Regulasi
Regulasimencegah
mencegah
pasien
pasiencedera
cederakarena
karena
jatuh
jatuh

program
program
Asesmen
Asesmenrisiko
(awal,
risikojatuh
jatuh
(awal,lanjutan,
lanjutan,ulang)
ulang)

Langkah langkah
Langkah langkah
mengurangi
mengurangirisiko
risikojatuh
jatuh
Hasil asesmen pasien
“risiko jatuh”

Pakaikan gelang “risiko jatuh”

Pasang tanda “risiko jatuh”
 Anjurkan pasien meminta Evaluasi kursi dan tinggi
Anjurkan pasien meminta Evaluasi kursi dan tinggi
bantuan yang diperlukan tempat tidur
bantuan yang diperlukan tempat tidur

Anjurkan pasien untuk

Anjurkan pasien untuk Pasang Bedside rel
memakai alas kaki anti slip Pasang Bedside rel
memakai alas kaki anti slip

Sediakan kursi roda yang Tempatkan alat bantu seperti

Sediakan kursi roda yang Tempatkan alat bantu seperti
terkunci di samping tempat walkers/tongkat dalam
terkunci di samping tempat walkers/tongkat dalam
tidur pasien jangkauan pasien
tidur pasien jangkauan pasien

Pastikan bahwa jalur ke

Pastikan bahwa jalur ke Pastikan lorong bebas
kamar kecil bebas dari Pastikan lorong bebas
kamar kecil bebas dari hambatan
hambatan dan terang hambatan
hambatan dan terang
Ketika orang lain meragukanmu,
yang harus kamu lakukan adalah
percaya pada dirimu sendiri dan
buktikan kemampuanmu