Tugas VK


Oleh :
Brillianty Putrisari S.
1510029051

Pembimbing
dr. P.M.T. Mangalindung Omposunggu, Sp.B
 Anamnesis
Identitas Pasien

Nama Pasien : Ny. Naharia
Usia : 64 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Tani Baru, Anggana
 Primary Survey
 A

: clear
 B : gerakan dinding dada simetris, RR = 22 x / menit
 C : Nadi 80x / menit, Tekanan darah 130/90 x / menit,
CRT < 2 detik
 D : GCS 15, pupul isokor , reflek cahaya +/+
 E : Vulnus Laseratum regio mentalis
Jejas pada regio mandibularis
L : Vulnus laseratum regio mentalis tepi tidak rata,
dasar fasia, dengan ukuran 5 x 1,5 x 0,3 cm3
jejas (+), Edema (+) pada mandibularis.
trismus (+) 1 jari, maloklusi (+)
F : krepitasi regio mentalis (-), nyeri tekan regio mentalis (+),
nyeri tekan tragus +/++
M : ROM terbatas nyeri
Keluhan Utama : Tidak bisa membuka mulut


Telaah :

Pasien datang dengan keluhan tidak bisa membuka mulut setelah

jatuh dari jembatan kurang lebih 7 jam sebelum masuk rumah sakit.
Pasien terjatuh dari jembatan setinggi ½ meter akibat merasa pusing
saat berjalan kaki. Pasien terjatuh pada dasar tanah dengan posisi
telungkup dan wajah menyentuh tanah. Selain itu, pasien juga
mengeluhkan luka robek pada bagian dagu pasien, tetapi pasien lupa
penyebab luka tersebut. Nyeri kepala (-). Mual (-), muntah (-), sesak
napas (-).

Setelah kejadian tersebut, pasien dibawa ke klinik perusahaan pada

daerah tersebut. Luka pada dagu pasien diperban, kemudia pasien
dirujuk ke RS AWS untuk penanganan lebih lanjut.
 Lanjutan

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat trauma sebelumnya (-)

Riwayat operasi sebelumnya (-)
Pasien memiliki riwayat Hipertensi, obat rutin Kaptopril 2 x 12,5 mg

Riwayat Penyakit Keluarga :

Hipertensi (+),
Diabetes Melitus (-)
Sakit jantung (-)
 Status Generalis

Anemis (-), ikterik (-), pupil isokor, reflek pupil (+), gerak bola mata bebas ke
segala arah
Kepala / Leher
sianosis (-), pembesaran KGB (-), VL regio mentalis,
trismus (+) 1 jari, nyeri tekan tragus (+/++), maloklusi (+)
Thorax Cor I : Iktus kordis tidak terlihat
Pal : Iktus kordis teraba di ICS V 2 jari lateral mid clavikula line
Per : Ba-Ka parasternal line dextra, Ba-Ki ICS V 2 jari lateral mid clavicula line
Aus : S1S2 tunggal reguler, bunyi jantung tambahan (-)
Pulmo I : bentuk dan gerakan dada simetris
Pal : Fremitus suara teraba simetris
Per : Sonor di kedua lapangan paru
Aus : Vesikuler (+/+)
Abdomen I : Jejas (-), distensi (-)
Aus : Bising usus (+), kesan normal
Per : timpani seluruh lapangan abdomen
Pal : Soefl, nyeri tekan (-), organomegali (-)
Ekstremitas Atas edema (-), krepitasi (-), nyeri tekan (-), CRT < 2 detik
Bawah edema (-), krepitasi (-), nyeri tekan (-), CRT < 2 detik
Status Lokalis
 Regio Mentalis
L : Vulnus laseratum regio
mentalis tepi tidak rata,
dasar fasia, dengan ukuran 5 x
1,5 x 0,3 cm3
F : Nyeri tekan (+)
M : minimal, terbatas nyeri

Regio Mentalis
L : edema (+), jejas (+), maloklusi (+),
trismus (+) 1 jari
F : Nyeri tekan tragus (+/++)
M : minimal, terbatas nyeri
 Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium :

Leukosit 8430
Hb 10,1
Hematokrit 33,7 %
Trombosit 272.000

GDS 155
Ureum 44,0
Creatinin 0,5
Natrium 140
Kalium 3,5
Cloride 106
Pemeriksaan Penunjang

 Diagnosis

Fraktur Condyle Mandibula Sinistra + VL regio mentalis
 Penatalaksanaan

• IVFD RL : D5 2 : 1 / 24 jam
• Ceftriaxone 2 x 1g iv
• Metamizole 3 x 1 g iv
• Ranitidin 2 x 50 mg iv
• Dressing luka dengan sufratul + kassa steril
• Rencana Excisi condyle mandibula Sinistra +
debridement VL regio mentalis
Terima Kasih
