C H E N N Y A N A N D I TA ( 1 6 1 4 0 0 )

M A H A R A N I K U S U M A N I N G AY U ( 1 6 1 4 1 2 )
ROSI FITRIANA L (161417)
S E LV I A R I C A N D I P ( 1 6 1 4 1 8 )
ZENITH VIA LEONARDO (161425)

MODEL PENDOKUMENTASIAN
‘SOR’
SOURCE ORIENTED RECORD
PENGERTIAN DOKUMENTASI
KEPERAWATAN
suatu dokumen atau catatan yang berisi data tentang
keadaan pasien yang dilihat tidak saja dari tingkat
kesakitanya akan tetapi juga dilihat dari jenis,
kualitas dan kuantitas dari layanan yang telah
diberikan perawat dalam memenuhi kebutuhan
pasien.
 PENGERTIAN SOR

• Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan

yang berorientasi pada sumber informasi. Dokumentasi dibuat
dengan cara setiap anggota tim kesehatan membuat catatan
sendiri dari hasil observasi. Kemudian, semua hasil
dokumentasi dikumpulkan jadi satu.
• SOR merupakan kumpulan dokumentasi yang bersumber dari
dokter, perawat, fisioterapi, ahli gizi, dan lain-lain.
 KEUNTUNGAN

• - Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah

diidentifikasi
• -Memudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana
informasi akan dicatat.
• -Format dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah,
kejadian, perubahan intervensi dan respon klien atau hasil.
 KERUGIAN
• Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi, karena tidak
berdasarkan urutan waktu.
• Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumhya, tanpa
harus mengulang pada awal.
• Superficial pencatatan tanpa data yang jelas. Memerlukan pengkajian data
dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada
klien.
• Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan
masalah dan tindakan kepada klien.
• Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak.
• Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa.
• Perkembangan klien sulit di monitor.
5 Komponen SOR:
• 1.      Lembar penerimaan berisi biodata
• 2.      Lembar instruksi dokter
• 3.      Lembar riwayat medis atau penyakit
• 4.      Catatan perawat
• 5.      Catatan dan laporan khusus.
Lembar penerimaan
berisi biodata
Lembar Instruksi Dokter
Petugas Rekam Medis dalam meneliti pengisian lembaran instruksi
dokter harus mengamati:
• Semua perintah harus telah ditandatangani oleh si pemberi
perintah
• Perintah scr lisan/telepon, hrs ditandangani pemberi perintah pada
kunjungan berikutnya
• Perintah pasien pulang harus ditulis sebelum pasien meninggalkan
Rumah Sakit
• Hasil pemriksaan penunjang hrs ada dlm rekam medis, jika tidak
ada petugas RM/assembling hrs berusaha memperolehnya
Lembar riwayat
medis atau penyakit
Catatan perawat
 Catatan ini memberikan gambaran kronologis
pertolongan perawatan, pengobatan yg diberikan dan
reaksi pasien thd tindakan yg dilakukan. Berfungsi
sebagai alat komunikasi antara sesama perawat,
antara perawat dgn dokter.
Catatan perawat
Catatan dan laporan khusus
 Lembaran Hasil Pemeriksaan Lab
 Laporan Patologi : Laporan yang diperlukan terhadap semua
jaringan yang diambil dengan operasi, biosi, atau dikeluarkan.
 Laporan Hasil Radiologi
 Laporan Operasi
 Laporan Anestesi
thankyou