Case Based

Discussion
Pembimbing:
Dr.dr. Zahrah Hikmah, Sp.A (K)

Penyaji:
Rika Hardiyanti Hanifa
 Laporan Kasus

IDENTITAS
● Nama : An. R
● No rekam medis : 372325
● Jenis kelamin : Laki-laki
● Usia : 6 bulan 20 hari
● Tanggal Lahir : 03-11-2020
● Alamat : Kutisari selatan, Surabaya
 Anamnesis

● Keluhan Utama : Diare

● Riwayat Penyakit Sekarang :
● Pasien datang ke IGD RSI Jemursari Bersama orang tuanya pada tanggal 23 Mei 2021 sore hari dengan
keluhan diare. Diare dirasakan sejak hari minggu siang, sebanyak 6x, jumlah kadang sedikit-sedikit kadang
banyak, konsistensi cair berlendir, warna hijau kekuningan, tidak ada darah dan tidak berbau asam,
keluhan muntah disangkal. Selain diare pasien juga mengeluhkan demam, sejak hari jumat sore, demam
terus naik awal mula suhu 38 C naik menjadi 39 C, diberi obat penurun panas membaik , setelah 4 jam
suhu naik lagi, demam tidak disertai menggigil, kejang (-) dan penurunan kesadaran (-). Anak mulai lemas
dan rewel, BAK normal, Keluhan lainnya seperti batuk, pilek, disangkal.
● Riwayat Penyakit Dahulu: -
● Riwayat Penyakit Keluarga: Ibu Hipertensi
● Riwayat Masuk RS: -
● Riwayat Imunisasi:
● Baru Lahir: Hepatitis B
● 1 bulan: BCG, OPV 0
● 2 bulan: DPT, HB, HIB 1, OPV 1
● 3 bulan: DPT, HB, H1B2, OPV 2
● 4 bulan belum dilakukan imunisasi karena demam
● Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
Anak dilahirkan secara normal ditolong dokter dengan berat badan 2.800 gram panjang badan 50
cm, pada usia kehamilan 38 minggu. Pasien lahir langsung menangis, tidak berwarna biru. Saat
hamil ibu rutin kontrol ke dokter 1 bulan sekali dan saat hamil ibu memiliki Hipertensi.
● Riwayat Psikososial
Kondisi lingkungan rumah baik (cukup ventilasi, air PDAM), satu rumah dihuni 6 orang, disekitar
rumah tidak ada orang sakit yg sama
Pekerjaan orangtua: ibu rumah tangga, ayah pegawai swasta, Pendidikan orangtua: sarjana,
Agama: Islam
● Riwayat Tumbuh Kembang:
● Tengkurap usia 5 bulan
● Riwayat Pemberian Makanan :
- Anak diberikan ASI eksklusif selama 6 bulan. Anak diberikan MPASI sejak umur 6 bulan.
Makanan yang dikonsumsi sehari-hari seperti cerelax dalam sehari anak biasanya makan 2x.
- ibu mengatakan jika Dot disterilkan sebelum digunakan, namun ASI disimpan dalam kulkas
bawah bercampur dengan makanan lainnya.
 Status Gizi

○ BB/U : -2 SD sampai 2 SD (Gizi baik)

○ TB/U : -2 SD sampai 2 SD (Normal)
○ BB/TB : -3 SD sampai <-2SD(Kurus)
○ BB ideal : 8,5 kg
BB/U: -2 SD sampai 2 SD (Gizi baik)
TB/U: - 2SD sampai 2 SD (Normal)
BB/TB: - 3 SD sampai <-2 SD (Kurus)
 Pemeriksaan Fisik

●Keadaan Umum ● Kepala/Leher:

○ KU : Lemah ○ Mata cowong +
○ Kesadaran : Compos Mentis ○ A/I/C/D :-/-/-/-
○ GCS : 4-5-6 ○ Faring normal tidak hiperemi
○ Berat badan : 7 kg ○ Tonsil :T1/T1
○ Tinggi Badan: 70 cm ○ Tidak ada pembesaran KGB dan
○ TTV : Nadi :116x/menit kelenjar thyroid
RR: 22x/mnt
Suhu :36,6°C
 Pemeriksaan Fisik

● Pulmo ● Jantung
● Inspeksi: Bentuk dada normal, gerak napas ○ Inspeksi : Normochest, ictus cordis tidak
simetris, retraksi dinding dada (-) terlihat
● Palpasi: Simetris tidak ada bagian yang ○ Palpasi : Ictus cordis teraba
tertinggal ○ Perkusi :-
● Perkusi: Sonor ○ Auskultasi : S1/S2 tunggal reguler, murmur
● Auskultasi: Vesikuler (+/+),Wh(-/-),Rh(-/-) sistolik/diastolik(-) , gallop (-)
 Pemeriksaan Fisik

● Ekstremitas
● Abdomen: ● Akral hangat kering merah
● Inspeksi : Soepel, tidak ada bekas operasi. ● Oedem (-)
● Auskultasi : Bising Usus meningkat ● Hematom (-), Ulkus (-)
● Palpasi : Turgor (-), nyeri tekan epigastrium (-), ● Genitalia:
hepatomegali (-) ● Anus: merah
● Perkusi : timpani
 Planning
TPL PPL IA
Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
- Diare sejak - Diare Diare akut + - Feses lengkap - Inf. KaEn 3B - Keluhan pasien • Edukasi
siang 6x jumlah - Febris dehidrasi ringan- 500cc/3jam - TTV penggunaan air
kadang sedikit- - Malas minum sedang lanjut, 700 - BAB bersih
banyak, cair, - Malas bermain cc/24 jam - BAK • Rajin cuci
tidak ada - Rewel - Paracetamol - Asupan tangan terutama
ampas 70mg drop 3x1 makanan dan setelah BAB dan
- Demam sejak 3 Pem. Fisik - Oralit 100ml minuman sebelum makan
hari terus naik - Lemah tiap BAB • Pemenuhan gizi
- Nafsu makan - Mata cowong Obs. Febris (H-3) - DL serial - Zinc 1x20mg yang cukup,
menurun - Abdomen: dd ISK, DF - Urine lengkap - ASI dan makan makan makanan
- Rewel bising usus - Kebutuhan dari RS
- Ku: lemah meningkat, kalori
• Menjaga
- Mata cowong + - Anus hiperemis (110x8,5=935
kebersihan
- Abdomen: kkal/hari)
popok dengan
Bising usus - Kebutuhan
mengganti
meningkat protein
setiap kali BAB
- Pantat merah (1,5x8,5x1,3=16
• Membersihkan
,5 kkal/hari)
BAB dengan air
bukan tisu dari
atas kebawah
 Darah Lengkap (23/05/2021)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Leukosit 9,87 rb/uL 4,7-17 rb/uL

Eritrosit 4,95 juta/uL 3-5,3 juta/uL

Hemoglobin 12,13 g/dl 10,5-15 g/dl

Trombosit 421 rb/uL 200-600 rb/uL

Hematocrit 35,2% 29-43 %

RDW-CV 12,7 % 11,5-14,5 %

MPV 5.372 fL 7,2-11,1 fL

 Darah Lengkap (23/05/2021)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Basofil 2,40 % 0-1 %

Limfosit 56,55 % 25-50%

Eosinofil 0,09 % 1-5 %

Monosilt 9,82 % 2-8%

Neutrofil 31,14% 25-60%

 Darah Lengkap (23/05/2021)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

MCV 71,2 fl 70-110 fl

MCH 24,5 pg 24-38 pg

MCHC 34,5 % 32-36 %

 (23/05/2021)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Biologi Molekuler

Sarv-Cov-2 Antibody Non-reaktif Non-reaktif

Fungsi Jantung

CRP Kuantiitatif Negatif = 5 mg/dl <6 mg/dl

 24/05/2021
S 0 A P
1. Demam membaik 1. KU: lemas Diare akut tanpa dehidrasi Tx:
2. Diare 6x sedikit ampas, 2. Compos mentis - Inf. KaEn 3B 700 cc/24
berlendir 3. Akral hangat kering jam
3. Makan dan minum merah - Oralit 100ml tiap BAB
sedikit 4. Nadi: 116x/menit - Zinc 1x20mg
4. Pantat merah 5. RR: 26x/menit - ASI dan makan
6. Suhu: 36,6 C - Kebutuhan kalori
7. Bising usus meningkat (110x8,5=935 kkal/hari)
8. Pantat merah - Kebutuhan protein
9. Limfosit 56,55% (1,5x8,5x1,3=16,5
10. Monosit 9,82% kkal/hari)

Mx:
- Keluhan pasien
- TTV
- BAB
- BAK
- Asupan makanan dan
minuman
 25/05/2021
S 0 A P
1. Demam membaik 1. KU: lemas Diare akut tanpa dehidrasi Tx:
2. Diare 5x sedikit ampas, 2. Compos mentis - Inf. KaEn 3B 700 cc/24
lendir sedikit 3. Akral hangat kering jam
3. Makan dan minum merah - Oralit 100 ml tiap BAB
sedikit 4. Nadi: 112x/menit - Zinc 1x20mg
4. Batuk ringan 5. RR: 28x/menit - ASI dan makan
5. Pantat merah 6. Suhu: 36,2 C - Kebutuhan kalori
7. Bising usus meningkat (110x8,5=935 kkal/hari)
8. Pantat merah - Kebutuhan protein
(1,5x8,5x1=12,75
kkal/hari)

- Mx
- Keluhan pasien
- TTV
- BAB
- BAK
- Asupan makanan dan
minuman
 Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Warna Kuning Kuning
Kejernihan Jernih Jernih
Glukosa Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif
Spesific Gravity 1,005 1,005-1,030 Urine Lengkap
Blood Negatif Negatif (25/05/2021)
Protein Negatif Negatif
Urobilinogen 3,2 umol/L 3,2-16
Ph 5,0 5–8
Leukosit Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Sedimen Urin
Pemeriksaan Hasil Rujukan
Eritrosit 0-1 lp 0-1
Leukosit 0-1 lp 0-1
Epitel 0-1 lp 0-1
Kristal Negatif Negatif
Bakteri Negatif Negatif
Cast Negatif Negatif
 26/05/2021
S 0 A P
1. Demam membaik 1. KU: baik Diare akut tanpa dehidrasi Tx:
2. Diare 1x banyak ampas, 2. Compos mentis - Inf. KaEn 3B 700 cc/24
lendir sedikit 3. Akral hangat kering jam
3. Makan dan minum merah - Oralit 100 ml tiap BAB
sedikit 4. Nadi: 117x/menit - Zinc 1x20mg
4. Batuk ringan 5. RR: 26x/menit - ASI dan makan
6. Suhu: 36,6 C - Kebutuhan kalori
7. Pantat sedikit merah (110x8,5=935 kkal/hari)
- Kebutuhan protein
(1,5x8,5x1=12,75
kkal/hari)

- Mx:
- Keluhan pasien
- TTV
- BAB
- BAK
- Asupan makanan dn
minuman
 Resume Pasien
Anamnesis:
Diare, demam, nafsu makan menurun, rewel
RPD: -
RPK: Ibu Hipertensi
Diagnosis masuk: Diare akut + dehidrasi ringan-sedang
Indikasi pasien dirawat: Diare, demam, nafsu makan menurun, rewel
Pemeriksaan Fisik:
KU : Baik K/L: a-/i-/c-/d-
Kesadaran : compos mentis Thoraks: dbn
HR : 116x / menit Pulmo: dbn
RR : 22x / menit
Abdomen:bising usus meningkat
Suhu : 36,6 C
Ekstremitas : dbn
Akral : Hangat Merah kering

Lab:
Limfosit 56,55 %, Monosit 9,82 %
Radiologi: -
Lain-lain: -
Diagnosis akhir : 1. utama: Diare akut + dehidrasi ringan-sedang
 Resume Pasien

Pengobatan/tindakan:
- Inf. KaEn 3B 500cc/3jam lanjut, 700 cc/24 jam
- Paracetamol 70mg drop 3x1
- Oralit 100ml tiap BAB
- Zinc 1x20mg
- ASI dan makan
Perjalanan penyakit selama
Pengobatan: baik
Komplikasi: -
Keadaan waktu keluar RS: -
Prognosis : dubia ad bonam
Sebab kematian: -
Usulan tindakan lanjutan:
Terapi pulang:
 Resep
dr. Rika Hardiyanti Hanifa
RSI Jemursari Surabaya R/ Syr Zinc 20mg/5ml 60ml fl No.I
SIP. 6120020003 S. 1 dd cth I
Surabaya, 24-05-2021 --------------------------------------------prf

R/ Inf. KaEn 3B 500 cc No. III

S. i.m.m
--------------------------------------------------------------prf
R/ Inf. Set No. I
S.i.m.m
--------------------------------------------------------------prf
R/ Abbocath 24 G No. I
S.i.m.m
--------------------------------------------------------------prf
R/ Syr Paracetamol drops 60mg/0,6ml 15 ml fl No.I
S.3 dd drops I
--------------------------------------------------------------prf
R/ Oralite sachet 4,1 g No. V
S. post defaec (larutkan dalam 100 ml air)
--------------------------------------------------------------prf Pro: An. R
Usia: 6 bulan 20 hari (7kg)
Alamat: Nginden, Surabaya
 JAZAKUMULLAH
KHAIRON KATSIRON