KONSEP DAN ASKEP PADA PASIEN DENGAN POST

DATE 42-43 MINGGU + DISTOSIA PK 2

DI KAMAR BERSALIN RSUZA

OLEH:
ZAINATUNNISA
MONARIS DARALINA
MAYA ANANDA
NURZAHRAINI
IQLIMA SARI
SANDRA KHALIDINNA NADYNE
 PENGKAJIAN
• Tanggal masuk : 31 Desember 2018
• Ruang : Kamar Bersalin
• Tanggal Pengkajian : 31 Desember 2018
• Jam Masuk : 07.00 WIB
• Kamar No. : 5
 Identitas

• Nama Pasien : Ibu NH

• Umur : 19 tahun
• Suku Bangsa : Aceh
• Agama : Islam
• Pendidikan: SLTA
• Pekerjaan : Ibu rumah tangga
• Alamat : Blang Bintang
• Status perkawinan: Kawin
• Diagnosa Medis: Post date 42 - 43 minggu + distosia pk 2
 Riwayat keperawatan
1. Keluhan saat ini
• Pasien kehamilan postterm
• Pasien mengeluh mules-mules sejak 8 jam
sebelum masuk rumah sakit dan keluar lendir
bercampur darah
• Gerakan janin dirasakan aktif
2. Riwayat klien masuk RS : tidak ada
 Riwayat obstetri

a. Riwayat Menstruasi
• Menarche umur : 13 tahun
• Banyaknya : 2-3 kali mengganti pembalut dalam
sehari
• HPHT : 11 Maret 2018
• Lamanya : 7 hari
• Keluhan: Tidak mengalami keluhan, dismenorhea
disangkal
 Riwayat kehamilan, persalinan,
nifas yang lalu

Anak ke Kehamilan Persalinan Anak

No Th Umur Penyuli Jenis Penolon Penyuli Jenis BB PJ

kehamila t g t
n

- - - - - - - - - -
 Riwayat kehamilan sekarang

• Status obstetri : G1P0A0

• Umur kehamilan : 42-43 minggu
• HPHT : 11 Maret 2018
• Memeriksa kehamilan: Di puskesmas, bidan
desa dan pernah USG
• Keluhan selama hamil : Muntah, lemas
 Persalinan sekarang

• Usia kehamilan : 42-43 minggu

• Mulai his : pukul 05.00 WIB
• Interval his: 3 kali/10 menit
• Lama : 30 detik
• Pengeluaran Pervaginam : Lendir bercampur darah
• Waktu Periksa dalam : 13.30 WIB
• Petugas yang melakukan: Dokter obgyn
• Pembukaan serviks: 5 cm
• Selaput ketuban: pecah, jernih
• Presentasi terbawah: kepala
• Pembukaan lengkap jam 14:30 WIB
 Kala persalinan

Kala I
• Mulai persalinan: Tanggal 31 Desember 2018
• Lama kala I : 07.00 – 14.20 WIB
• Pengobatan/terapi yang didapat:
• Oksitosin + IVFD RL 20 tpm
Kala II
• Lama kala II : 14.20 – 15.00 WIB
• Penyulit:Distosia , tindakan yang dilakukan: episiotomy
• Keadaan bayi: Baik, menangis menangis, aktif, tubuh
kemerahan
• Waktu lahir: 15.00 WIB
• Jenis kelamin: Perempuan
• APGAR Score: menit 1 (8), menit 5 (9)
Kala III
• Kontraksi uterus: Baik
• Lama kala III : 15.00 – 15.10 WIB
• Cara kelahiran plasenta: Spontan
• Kotiledon: Lengkap
• Selaput : Lengkap
• Pengobatan/terapi yang didapat: Oksitosin 10
IU
Kala IV
• Keadaan Umum: Baik
• Tanda Vital:
• TD: 120/80 mmHg Nadi: 111 kali/menit
• RR: 21 kali/menit T: 36,8C
• TFU: 3 jari di atas pusat
• Kontraksi uterus: Baik, kuat
• Perdarahan: ada
• Jumlah pendarahan selama persalinan : ± 300 cc
• Kondisi perineum: terdapat laserasi grade 3 dan segera dijahit
 Keadaan Bayi
BB :3400 gr
PB : 48 cm Kesanggupan dan
pengetahuan ibu
Umbilikus: Normal tentang:
Perawatan tali pusat: Tidak ada Breast care: Baik
Anus: Berlubang, paten Perineal care: kurang
Suhu: 36,6C Nutrisi: Baik
Lingkar kepala: 33 cm Senam nifas: kurang
Kelainan kepala: tidak ada KB: kurang
Keterangan tambahan: tidak ada Menyusui: kurang
Rencana perawatan bayi: sendiri Perawatan bayi: Baik
- Riwayat keluarga berencana sebelumnya : Tidak melaksanakan KB
- Riwayat kesehatan
• Penyakit yang pernah dialami ibu: tidak ada
• Riwayat penyakit keluarga: tidak ada
-Aspek Psikososial
• Apakah kehamilan dan persalinan ini direncanakan: Ya
• Harapan yang ibu inginkan setelah bersalin: Ibu ingin bayinya sehat
• Bagaimana dukungan pasangan saat ini: baik, Pasangan sangat
mendukung dan memberi semangat kepada ibu
• Bagaimana sikap keluarga lainnya terhadap keadaan saat ini:Baik,
keluarga sangat mendukung dan memberi perhatian kepada ibu
 Kebutuhan Dasar Khusus

Pola Eliminasi:
1. BAK
Pola nutrisi: Frekuensi : 5 kali sehari
Frekuensi makan : 3 kali sehari Warna : Kuning jernih
Nafsu makan : Baik Keluhan saat BAK: Tidak ada
Jenis makanan rumah : Nasi dengan 2. BAB
lauk pauk Frekuensi : 1 atau 2 kali sehari
Makanan yang tidak Warna : Kuning kecoklatan
disukai/pantangan: Tidak ada Bau : Khas
Konsistensi : Padat
Keluhan : tidak ada
 Kebutuhan Dasar Khusus

Pola Personal Hygiene

Mandi
Frekuensi : 2 kali sehari Pola istirahat dan tidur
Sabun : Ya Lama tidur : 7 jam/hari, siang: 1
Oral Hygiene jam, malam: 6 jam
Frekuensi : 2 kali sehari Kebiasaan sebelum tidur: tidak
Waktu : setiap kali mandi ada
Cuci rambut Keluhan: tidak ada
Frekuensi : 3 kali seminggu
Shampo : Ya
 Kebutuhan Dasar Khusus

Pola aktivitas dan latihan

Kegiatan dalam pekerjaan:
Pasien merupakan ibu
rumah tangga, aktivitas Pola kebiasaan yang
sehari-hari adalah mempengaruhi kesehatan
merapikan rumah dan Merokok: tidak ada
menyiapkan menu Minuman keras: tidak ada
makanan
Ketergantungan obat: tidak
Olahraga: hanya aktivitas ada
sehari-hari di rumah
Keluhan dalam ativitas:
tidak ada
 Pemeriksaan fisik
• Keadaan umum
• Kesadaran : Compos Mentis
• Tanda-tanda vital :
• TD: 120/80 mmHg Nadi: 111 kali/menit
• RR: 21 kali/menit T: 36,8C
• Nyeri:
• Skala : 6
• Faktor yang mempengaruhi nyeri: Kontraksi, pergerakan
• Berat badan : 73 Kg TB : 165 cm
 Pemeriksaan fisik
Mata
Kepala
Kelopak mata: Normal, tidak ada edema
Bentuk : Bulat
Konjungtiva : anemis
Rambut : Lebat
Sklera : Normal, tidak ikterik
Kulit kepala : Normal, bersih, tidak
ada lesi Pupil : Isokor, retriksi terhadap
cahaya
Keluhan : Tidak ada
Keluhan : Tidak ada

Mulut dan tenggorokan

Hidung Rongga mulut : Membran mukosa mulut
Reaksi alergi : tidak ada agak kering
Sinus : Tidak ada Lidah : bersih, tidak ada sariawan atau
pembengkakan sinus keluhan lain
Keluhan : Tidak ada Tonsil : tidak terjadi peradangan
Kesulitan menelan: Tidak ada
 Pemeriksaan fisik

Dada dan axilla

Bentuk : simetris kiri dan kanan Sirkulasi jantung
Mammae: Membesar Kecepatan denyut apikal : 112 kali/menit
Aerola : hiperpigmentasi Irama : teratur
Papilla mamae : hiperpigmentasi Kelainan bunyi jantung : tidak ada
Colostrum : ada, tapi sedikit

Abdomen
Pernafasan
Linea dan Striae : Tampak ada linea dan
Jalan nafas : Bersih, tidak ada striae
hambatan
Luka bekas operasi : tidak ada
Menggunakan otot otot bantu
Auskultasi
pernafasan: Tidak ada
DJJ : 144 kali/menit
 Pemeriksaan fisik
Genitourinary
Vulva dan perineum: setelah persalinan,
perineum mengalami laserasi grade III
dan sudah di hecting
Keputihan: tidak ada

Integumen
Ekstremitas : atas terpasang infus ,
Turgor kulit : Baik tidak edema
Warna kulit : Normal
Ektremitas bawah tidak edema
CRT : 1 detik
 Analisa data kala I
No Symptom Etiologi Problem
1 DS: Kontraksi uterus, Nyeri akut
“Mulai mules lagi , sakit sekali di perut” dilatasi serviks
DO:
- Keadaan umum lemah
- Kesadaran kompos mentis
- Pasien terlihat menahan sakit dan meremas tangan ibunya
- Pasien meringis kesakitan dan sedikit menjerit
TTV:
TD: 120/80 mmHg
Nadi: 98 kali/menit
RR: 22 kali/menit
T: 36,7C
- VT: pembukaan 6 cm
- Penurunan kepala: H III
2 DS: - Peningkatan Keletihan
DO: kebutuhan energi
- Tidak terlihat acuh pada lingkungan sekitar selama persalinan
- Pasien tampak lelah
- Pasien tampak pucat
- ADL dibantu
- Gangguan konsentrasi
 Analisa data

No Symptom Etiologi Problem

DS: Kurang Ansietas
“Kenapa lama sekali ya” pengetahuan
“Sudah pembukaan berapa?” tentang proses
  persalinan
DO:
- Pasien terlihat mengungkapkan perasaan cemas
- Wajah pasien tegang
- Pasien kelelahan
- Pasien gelisah
 Diagnosa keperawatan kala I
• Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi
uterus/dilatasi serviks
• Keletihan berhubungan dengan peningkatan
energi selama persalinan
• Ansietas berhubungan dengan kurang
pengetahuan terhadap proses persalinan
 Intervensi kala I
No Tanggal/h NOC NIC Rasional
ari
1 Senin/ 31 Setelah dilakukan a. Kaji tingkat nyeri dan a. Mengidentifikasi sejauh mana
Desember tindakan keperawatan, ketidaknyamanan ibu tingkatan nyeri atau perasaan
2018 diharapkan pasien dapat b. Kaji TTV setiap 30 menit sekali tidak nyaman
beradaptasi dengan rasa c. Observasi his/kontraksi uterus b. Mengetahui perubahan fisiologis
nyeri dengan kriteria setiap 30 menit sekali (durasi yang memperburuk keadaan ibu
hasil: dan lamanya his dalam 10 c. Mengetahui kemajuan proses
a. Ibu tidak cemas, menit) persalinan
tegang dan gelisah d. Hitung denyut jantung janin d. Mengetahui perkembangan dan
b. Ibu tidak merintih setiap 30 menit sekali kondisi janin
kesakitan e. Hilangkan faktor-faktor yang e. Untuk mengetahui
c. Ibu dapat menahan dapat meningkatkan nyeri ketidaknyemanan yang dirasakan
rasa sakit f. Lakukan tehnik non- f. Mengurangi intensitas nyeri yang
d. Ibu mengerti rasa farmakologi (distraksi, nafas dirasakan oleh pasien
sakit yang dialami dalam, berzikir, masase, g. Memblokir stumulus nyeri dan
adalah proses pengaturan posisi) meningkatkan rasa nyaman
normal dari g. Berikan gosokanpunggung saat h. Miring kiri dapat mencegah
kontraksi Rahim terjadi kontraksi uterus penekanan pada vena kava
h. Anjurkan pasien untuk superior sehingga aliran darah
mengganti posisi tidur lancar
i. Anjurkan keluarga terdekat i. Mengurangi dan mendistraksi
untuk selalu berada disamping nyeri dan ketidaknyamana yang
ibu dirasakan ibu
 Intervensi kala I
No Tanggal/ NOC NIC Rasional
hari

2 Senin/ 31 Setelah dilakukan a. Kaji konsumsi nutrisi pasien a. Keletihan mungkin diakibatkan
Desembe tindakan keperawatan, untuk sumber energi dan kurangnya zat gizi sebagai sumber
r 2018 diharapkan keletihan kebutuhan metabolik energi
pasien dapat berkurang b. Kaji TTV seperti perubahan b. TTV mempengaruhi status energi
dengan kriteria hasil: tekanan darah, pernafasan, dan ibu
a. Pasien berbagi denyut jantung c. Mengurangi keletihan dan
perasaannya c. Anjurkan ibu untuk relaksasi menambah energi untuk proses
tentang efek dan istirahat diantara kontraksi persalinan
kelelahan d. Tawarkan makanan dan d. Untuk mencukupi energi dalam
b. Pasien dapat minuman persalinan dan mencegah hidrasi
menunjukkan e. Bantu pasien dalam memenuhi yang dapat memperlambat
teknik ADL kontraksi
penghematan f. Sediakan kenyamanan seperti e. Pemanfaatan bantuan dapat
energy pijatan mengurangi pengeluaran energi
f. Pijatan dapat mengurangi
pengeluaran energi dengan proses
relaksasi yang dirasakan ibu
 Intervensi kala I
No Tanggal/ NOC NIC Rasional
Hari

3 Senin/ Setelah dilakukan a. Kaji tingkat ansietas pasien a. Mengidentifikasi tingkat cemas,
31 tindakan keperawatan, b. Beri dukungan moril dan cemas yang berlebihan dapat
Desemb diharapkan rasa informasikan kepada ibu meningkatkan persepsi nyeri dan
er 2018 cemas pasien bahwa ibu akan selalu mempunyai dampak negatif
berkurang dengan dipantau selama proses terhadap proses persalinan
kriteria hasil: persalinan b. Rasa cemas pasien akan
a. Pasien tampak c. Beri informasi mengenai meningkat bila tidak diberikan
tenang tanda dan gejala Kala 1 informasi
b. Pasien tidak lagi persalinan c. Informasi yang jelas dan
tegang dan d. Evaluasi kontraksi dan sederhana memudahkan ibu
gelisah kemajuan persalinan memahami proses persalinan
c. Pasien tidak lagi e. Jelaskan hasil pemeriksaan sehingga kecemasannya
bertanya kapan kepada pasien berkurang
anaknya akan f. Anjurkan keluarga untuk d. Peningkatan kekuatan kontraksi
lahir menemani pasien jika uterus dapat meningkatkan
memungkinkan kecemasan
e. Meningkatkan pemahaman
pasien
f. Untuk mengurangi kecemasan
pasien dan menenangkan pasien
 Implementasi kala I
No Dx Hari/Tanggal Implementasi

1 Senin/ 31 Desember 2018 - Mengkaji tingkat nyeri dan ketidaknyamanan ibu

- Mengkaji TTV setiap 30 menit sekali
- Mengobservasi his/kontraksi uterus setiap 30 menit
sekali meliputi durasi dan lamanya his dalam 10 menit
- Menghitung denyut jantung janin setiap 30 menit sekali
- Mengajarkan ibu untuk melakukan tehnik non-
farmakologi: nafas dalam dan berzikir
- Memberikan counter pressure saat terjadi kontraksi
uterus
- Menganjurkan pasien untuk mengganti posisi tidur
menjadi miring kiri
 Implementasi kala I
No Dx Hari/Tanggal
2 Senin/ 31 Desember 2018
3 Senin/ 31 Desember 2018
Implementasi
- Mengkaji konsumsi nutrisi pasien untuk sumber energi
dan kebutuhan metabolik
- Mengkaji TTV seperti perubahan tekanan darah,
pernafasan, dan denyut jantung
- Menganjurkan ibu untuk relaksasi dan istirahat diantara
kontraksi
- Menawarkan makanan dan minuman
- Membantu pasien dalam memenuhi kebutuhan ADL
- Menyediakan kenyamanan dengan memberi pijatan
- Mengkaji tingkat ansietas pasien
- Memberi dukungan moril dan menginformasikan kepada
ibu bahwa ibu akan selalu dipantau selama proses
persalinan
- Memberi informasi mengenai tanda dan gejala kala 1
persalinan dengan cara yang mudah dipahami ibu
- Mengevaluasi kontraksi dan kemajuan persalinan
 Tanggal
Evaluasi kala I Evaluasi
Senin/ 31 S: “Sakit sekali..”
Desember 2018  
O:
- Keadaan umum lemah
- Kesadaran kompos mentis
- Pasien terlihat menahan sakit
- Pasien meringis kesakitan dan menjerit
 
- TD: 110/80 mmHg
- Nadi: 96 kali/menit
- RR: 23 kali/menit
- T: 36,8 ‘C
- Vt: pembukaan lengkap
- Penurunan kepala: H II
- Pasien masih terlihat cemas dan tidak sabar untuk menyelesaikan persalinan
- Pasien tampak mengedan di waktu kontraksi
 
A: Nyeri akut belum teratasi
Keletihan belum teratasi
Ansietas teratasi sebagian
 Evaluasi kala I
Tanggal Evaluasi
Senin/ 31 P:
Desember - Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
2018 - Observasi isyarat verbal dan non-verbal ketidaknyamanan pasien
- Monitor TTV, observasi kondisi umum dan keluhan pasien
- Memotivasi pasien untuk terus melaksanakan tehkik manajemen nyeri
non-farmakologi
- Lakukan tehnik non-farmakologi (distraksi, nafas dalam, berzikir, masase,
pengaturan posisi)
- Berikan gosokan punggung saat terjadi kontraksi uterus
- Atur posisi berbaring terlentang dengan kedua kaki ditekuk
- Observasi his, dan kemajuan persalinan serta TTV
- Anjurkan pasien untuk mengedan saat kontraksi
 Analisa data kala II
No Analisa data Etiologi Problem
1. DS: Tekanan mekanik bagian Nyeri akut
“Aduh,,, sakit kali” presentasi / dilatasi
DO: penuh/ kontraksi uterus
- Pasien meringis nyeri, gelisah
- Pasien berkeringat di atas bibir dan dahi
- Pasien mengedan dengan kuat
- Perubahan pola nafas
- Keadaan umum baik
- Kesadaran: compos mentis
- DJJ: 145 x/i
- Vt: pembukaan lengkap
- Penurunan kepala (H II)
- TTV
TD: 110/80 mmHg, Nadi: 98 kali/menit, RR: 24
kali/menit, T: 36,8 C
2 DS: Kurang pengetahuan Ansietas
  tentang proses persalinan
DO:
- Pasien terlihat cemas
- Wajah pasien tegang
- Pasien kelelahah
- Pasien gelisah
 Diagnosa keperawatan kala II
• Nyeri akut berhubungan dengan tekanan
mekanik presentasi bawah janin/ dilatasi
penuh/ kontraksi uterus
• Ansietas berhubungan dengan kurang
pengetahuan tentang proses persalinan
 Intervensi kala II
No Tanggal/h NOC NIC Rasional
ari
1 Senin/ 31 Setelah dilakukan - Kaji dan observasi isyarat verbal dan a. Untuk mengetahui
Desember tindakan keperawatan, non-verbal ketidaknyamanan ketidaknyemanan yang
2018 diharapkan pasien nyeri /skala nyeri (0-10) dirasakan
dapat menahan rasa - Hilangkan faktor-faktor yang dapat b. Agar tidak memperparah
nyeri dengan kriteria meningkatkan nyeri kondisi pasien
hasil: - Lakukan tehnik non-farmakologi c. Mengurangi dan mendistraksi
a. Ibu mengatakan (distraksi, nafas dalam, berzikir, nyeri dan ketidaknyamana
dapat mengontrol masase, pengaturan posisi) yang dirasakan ibu
rasa nyeri - Atur posisi berbaring terlentang d. Memudahkan proses
b. Ibu terlihat siap dengan kedua kaki ditekuk persalinan
menghadapi - Observasi DJJ, his, dan kemajuan e. Mengetahui kemajuan
proses persalinan persalinan serta TTV persalinan, kesejahteraan
- Anjurkan keluarga terdekat untuk janin dan ibu sehingga dapat
selalu berada disamping ibu diambil tindakan yang tepat
- Beri dukungan dan informasi f. Meningkatkan semangat
berhubungan dengan persalinan pasien
- Anjurkan pasien untuk mengejan g. Informasi tentang persalinan
  dapat meperbaiki persepsi
  pasien terhadap nyeri
  h. Mengejan dengan tehnik yang
baik dapat mempercepat
proses persalinan
 Intervensi kala II
No Tanggal/hari NOC NIC Rasional
2 Senin/ 31 Setelah dilakukan a. Kaji tingkat ansietas a. Mengidentifikasi tingkat
Desember tindakan keperawatan, pasien cemas, cemas yang
2018 diharapkan rasa cemas b. Beri dukungan moril berlebihan dapat
pasien berkurang dengan dan informasikan meningkatkan persepsi
kriteria hasil: kepada ibu bahwa nyeri dan mempunyai
a. Pasien tampak proses vacum akan dampak negatif terhadap
tenang berjalan dengan proses persalinan
b. Pasien tidak lagi lancar b. Rasa cemas pasien akan
tegang dan gelisah c. Evaluasi kontraksi dan meningkat bila tidak
c. Pasien tidak lagi kemajuan persalinan diberikan informasi
bertanya kapan d. Jelaskan hasil c. Peningkatan kekuatan
anaknya akan lahir pemeriksaan kepada kontraksi uterus dapat
pasien meningkatkan kecemasan
e. Anjurkan keluarga d. Meningkatkan
untuk menemani pemahaman pasien
pasien jika e. Untuk mengurangi
memungkinkan kecemasan pasien dan
menenangkan pasien
 Implementasi kala II
No Dx Hari/Tanggal Implementasi

1 Senin/ 31 Desember 2018 - Mengkaji dan mengobservasi isyarat verbal dan non-verbal
ketidaknyamanan nyeri /skala nyeri (0-10)
- Mengilangkan faktor-faktor yang dapat meningkatkan nyeri,
seperti mengatur suhu lingkungan kamar dan menutup tirai
- Menganjurkan pasien untuk melakukan tehnik non-farmakologi :
nafas dalam dan berzikir
- Mengatur posisi berbaring terlentang dengan kedua kaki ditekuk
- Mengobservasi DJJ, his, dan kemajuan persalinan serta TTV
- Menganjurkan pasien untuk mengejan saat kontraksi kuat
dirasakan
2 Senin/ 31 Desember 2018 - Mengkaji tingkat ansietas pasien
  - Memberi dukungan moril dan menginformasikan kepada ibu
bahwa ibu proses vacum akan berjalan dengan lancar
- Mengevaluasi kontraksi dan kemajuan persalinan
- Meminta suami untuk selalu berada di samping pasien
 Evaluasi kala II
Tanggal Evaluasi
Senin/ 31 Desember S:
2018  
O:
- Pasien meringis nyeri, gelisah
- Perubahan pola nafas
- Keadaan umum baik
- Pasien tampak lemas
- Kesadaran: compos mentis
- TTV
TD: 110/80 mmHg, Nadi: 94 kali/menit, RR: 26 kali/menit
 A:
Nyeri akut teratasi sebagian
Ansietas teratasi sebagian
Risiko kekurangan volume cairan
 
 Evaluasi kala II
Tanggal Evaluasi
Senin/ 31 Desember P :
2018 - Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
- Observasi isyarat verbal dan non-verbal ketidaknyamanan pasien
- Monitor TTV, observasi kondisi umum dan keluhan pasien
- Memotivasi pasien untuk terus melaksanakan tehnik manajemen
nyeri non-farmakologi
- Lakukan tehnik non-farmakologi (distraksi, nafas dalam, berzikir,
masase, pengaturan posisi)
- Observasi TTV
- Kolaborasi pemberian cairan
- Kolaborasi pemberian oksitosin
 
 Analisa data kala III
No Analisa data Etiologi Problem
1. DS: Trauma jaringan, Nyeri akut
DO: respon fisiologis
- Pasien meringis nyeri, gelisah setelah melahirkan
- Perubahan pola nafas
- Keadaan umum baik
- Pasien tampak lemas
- Kesadaran: compos mentis
- TTV
TD: 110/80 mmHg, Nadi: 100 kali/menit, RR:
25 kali/menit
 

2 DS: Peningkatan Resiko kekurangan

DO: kehilangan cairan volume cairan
Lahirnya plasenta secara tidak sadar,
Terdapat bekuan darah yang berhasil dikeluarkan laserasi jalan lahir
TD: 110/70 mmHg, Nadi: 100 kali/menit, RR: 25
kali/menit
 
 Diagnosa keperawatan kala III
• Nyeri akut berhubungan dengan trauma
jaringan/respon fisiologis setelah melahirkan
• Resiko kekurangan volume cairan
berhubungan dengan peningkatan kehilangan
cairan, laserasi jalan lahir
 Intervensi keperawatan kala III
No Tanggal/hari NOC NOC Rasional
1 Senin/ 31 Setelah dilakukan tindakan a. Kaji dan observasi isyarat a. Untuk mengetahui
Desember 2018 keperawatan, diharapkan verbal dan non-verbal ketidaknyemanan yang
pasien dapat menahan ketidaknyamanan nyeri dirasakan
rasa nyeri dengan kriteria /skala nyeri (0-10) b. Agar tidak memperparah
hasil: b. Hilangkan faktor-faktor kondisi pasien
a. Ibu mengatakan dapat yang dapat meningkatkan c. Mengurangi dan mendistraksi
mengontrol rasa nyeri nyeri nyeri dan ketidaknyamana
b. Ibu terlihat tenang c. Lakukan tehnik non- yang dirasakan ibu
dan tidak cemas farmakologi (distraksi, d. Mengalihkan perhatian ibu
nafas dalam, berzikir, dari rasa nyeri akibat
masase, pengaturan manajemen persalinan kala III
posisi) e. Mempermudah lahiran
d. Lakukan inisiasi menyusui plasenta
dini f. Meningkatkan semangat
e. Lakukan massage fundus pasien
uteri g. Informasi tentang persalinan
f. Anjurkan keluarga dapat meperbaiki persepsi
terdekat untuk selalu pasien terhadap nyeri
berada disamping ibu  
g. Beri dukungan dan
informasi berhubungan
dengan persalinan yang
telah selesai dilakukan
 
 Intervensi keperawatan kala III
No Tanggal/hari NOC NOC Rasional
2 Senin/ 31 Setelah dilakukan a. Pantau tanda-tanda a. Hemoragi (perdarahan
Desember tindakan keperawatan, kehilangan cairan >500ml) dapat
2018 diharapkan volume berlebih dimanifetasikan dengan
cairan dapat terpenuhi b. Ukur masukan dan peningkatan nadi,
dengan kriteria hasil: haluaran, kaji turgor penurunan TD, sianosis,
a. Tanda-tanda vital kulit disorientasi, penurunan
dalam batas normal   kesadaran
b. Haluaran urine c. Kolaborasi pemberian b. Pada keadaan dehidrasi,
adekuat cairan pengeluaran urine
c. Membran mukosa   menurun dan turgor kulit
lembab d. Kolaborasi pemberian buruk
  oksitosin c. Cairan dibutuhkan untuk
  memperbaiki volume
  sirkulasi
  d. Oksitosin untuk
  memvasokontriksian
  pembuluh darah uterus
  sehingga dapat
mengontrol perdarahan
 Implementasi keperawatan kala III
No Dx Hari/Tanggal Implementasi
1 Senin/ 31 - Mengkaji dan mengobservasi isyarat verbal dan non-verbal
Desember 2018 ketidaknyamanan nyeri /skala nyeri (0-10)
- Memotivasi ibu untuk terus melakukan tehnik non-
farmakologi (distraksi, nafas dalam, berzikir, masase,
pengaturan posisi) saat merasa nyeri
- Memfasilitasi ibu untuk melakukan inisiasi menyusui dini
pada bayi
- Melakukan massage fundus uteri
- Memberikan dukungan dan informasi berhubungan dengan
persalinan yang telah selesai dilakukan
2 Senin/ 31 - Memantau tanda-tanda kehilangan cairan berlebih
Desember 2018 - Mengkaji turgor kulit
- Mengkaji CRT
- Memberikan IVFD cairan RL 20 tpm
- Memberikan oksitosin 10 IU IM
 Evaluasi kala III
Tanggal Evaluasi
Senin/ 31 S:
Desember 2018 “Masih sakit di bekas jahitan tadi”

 
O:
- Pasien meringis nyeri
- Pasien terlihat menjaga area laserasi dengan berhati-hati saat
merubah posisi
- K/u sedang
- CRT 1 detik
- Kesadaran: composmentis
- TTV
TD: 120/80 mmHg, Nadi: 99 kali/menit, RR: 23 kali/menit
- Terdapat luka laserasi grade 3 yang sudah di jahit
 
 
 Evaluasi kala III
Tanggal Evaluasi
Senin/ 31 A:
Desember 2018 Nyeri akut teratasi sebagian
Risiko kekurangan volume cairan teratasi sebagian
 
P:
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
- Observasi isyarat verbal dan non-verbal ketidaknyamanan
pasien
- Monitor TTV, observasi kondisi umum dan keluhan pasien
- Motivasi pasien untuk terus melaksanakan tehnik manajemen
nyeri non-farmakologi
- Observasi TTV
 
 
 Analisa data kala IV
No Analisa data Etiologi Problem
1. Ds: Trauma Nyeri akut
“Masih sakit bekas di jahit tadi” jaringan/laserasi
Do: jalan lahir
- Pasien meringis nyeri
- Pasien terlihat menjaga area laserasi
dengan berhati-hati saat merubah posisi
- K/u baik
- Kesadaran: composmentis
- TTV
TD: 120/80 mmHg, Nadi: 111 kali/menit,
RR: 21 kali/menit
 

2 DS: Trauma jaringan Risiko infeksi

DO:
- Terdapat luka laserasi grade 2 yang sudah
di jahit
- TTV
TD: 120/80 mmHg, Nadi: 111 kali/menit,
RR: 21 kali/menit
 
 Diagnosa keperawatan kala IV
• Nyeri akut berhubungan dengan trauma
jaringan/laserasi jalan lahir
• Risiko infeksi berhubungan dengan trauma
jaringan
 Intervensi Keperawatan kala IV
No Tanggal/hari NOC NIC Rasional
1 Senin/ 31 Setelah dilakukan a. Kaji dan observasi isyarat a. Untuk mengetahui
Desember tindakan verbal dan non-verbal ketidaknyemanan yang
2018 keperawatan, ketidaknyamanan nyeri /skala dirasakan
diharapkan pasien nyeri (0-10) b. Agar tidak
dapat menahan rasa b. Hilangkan faktor-faktor yang memperparah kondisi
nyeri dengan kriteria dapat meningkatkan nyeri pasien
hasil: c. Lakukan tehnik non- c. Mengurangi dan
a. Ibu mengatakan farmakologi (distraksi, nafas mendistraksi nyeri dan
dapat dalam, berzikir, masase, ketidaknyamana yang
mengontrol rasa pengaturan posisi) dirasakan ibu
nyeri d. Anjurkan keluarga terdekat d. Meningkatkan
b. Ibu untuk selalu berada semangat pasien
mengungkapkan disamping ibu e. Informasi tentang
rasa nyeri di e. Beri dukungan dan informasi persalinan dapat
abdomen dapat berhubungan dengan meperbaiki persepsi
dikontrol persalinan pasien terhadap nyeri
c. Ibu terlihat f. Observasi selama 2 jam pasca f. Mengetahui dan
tenang dan persalinan (TTV, TFU, pemantauan kondisi
tidak cemas perdarahan, kandung kemih, pasien terakhir setelah
lochea, perineum). persalinan
 Intervensi Keperawatan kala IV
No Tanggal/hari NOC NIC Rasional
2 Senin/ 31 Setelah dilakukan a. Kaji lochea (warna bau, a. Untuk mengidentifikasi
Desember tindakan jumlah), kontraksi uterus dan tanda infeksi lebih dini
2018 keperawatan, kondisi jahitan. sehingga dapat
diharapkan infeksi b. Sarankan ibu untuk mengganti diberikan intervensi
tidak terjadi dengan pembalut setiap 4 jam. yang tepat.
kriteria hasil: c. Pantau tanda-tanda vital. b. Pembalut yang lembab
a. Pasien terbebas d. Sarankan ibu untuk dan banyak darah
dari tanda gejala membersihkan perineal dari merupakan media
infeksi depan ke belakang. yang menjadi tempat
b. Pasien e. Anjurkan pasien untuk berkembangbiaknya
memahami mencuci tangan sebelum dan kuman.
teknik untuk sesudah membersihkan area c. Peningkatan suhu
mencegah perineal. dapat menandakan
infeksi terjadinya infeksi.
c. Pasien d. Membantu mencegah
menunjukkan kontaminasi rektal
perilaku hidup melalui vagina.
sehat e. Mencegah kontaminasi
kuman dari lingkungan
luar.
 Implementasi keperawatan kala IV
No Dx Hari/Tanggal Implementasi
1 Senin/ 31 - Mengkaji dan mengobservasi isyarat verbal dan non-verbal
Desember ketidaknyamanan nyeri /skala nyeri (0-10)
2018 - Memotivasi ibu untuk melakukan tehnik non-farmakologi seperti
nafas dalam, berzikir, menggendong bayi saat merasakan nyeri
kontraksi ataupun di luka jahitan
- Menganjurkan keluarga terdekat untuk selalu berada disamping ibu
- Memberi dukungan dan informasi terkait proses persalinan dan
perawatan bayi
- Mengobservasi selama 2 jam pasca persalinan (TTV, TFU,
perdarahan, kandung kemih, lochea, perineum).
 

2 Senin/ 31 - Mengkaji lochea meliputi warna bau, jumlah; kontraksi uterus; dan
Desember kondisi jahitan.
2018 - Menyarankan ibu untuk mengganti pembalut setiap 4 jam.
- Memantau tanda-tanda vital.
- Menyarankan ibu untuk membersihkan perineal dari depan ke
belakang.
- Menganjurkan pasien untuk mencuci tangan sebelum dan sesudah
membersihkan area perineal.
 Evaluasi kala IV
Tanggal Evaluasi
Senin/ 31 Desember S:
2018 “Masih sakit di bekas jahitan tadi”
“Rasa sakitnya masih bisa saya tahan”
 
O:
- Pasien dapat mengontrol rasa nyeri
- K/u baik
- Kesadaran: composmentis
- TTV
TD: 120/80 mmHg, Nadi: 110 kali/menit, RR: 21 kali/menit
- Terdapat luka laserasi grade 2 yang sudah di jahit
 
 Evaluasi kala IV
Tanggal Evaluasi
Senin/ 31 A: Nyeri akut teratasi sebagian
Desember 2018 Risiko infeksi teratasi sebagian
 
P:
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
- Observasi isyarat verbal dan non-verbal ketidaknyamanan
pasien
- Monitor TTV, observasi kondisi umum dan keluhan pasien
- Motivasi pasien untuk terus melaksanakan teknik
manajemen nyeri non-farmakologi
- Observasi TTV
- Kaji lochea, kontraksi uterus, involusi uterus, dan kondisi
jahitan