LAPORAN JAGA BANGSAL

Anggrek 2

Farah Diba Sari Tanjung

NIM. 2008434565
SUPERVISOR : dr. Marlina Tasril, Sp.PD-KHOM
Kepaniteraan Klinik Senior Ilmu Penyakit Dalam
Periode 16 Agustus 2021 – 25 Oktober 2021
Fakultas Kedokteran Universitas Riau
Identitas Pasien

 Nama : Ny.EF
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Umur : 52 Tahun
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Status perkawinan : Sudah menikah
 Alamat : Tandun Barat RT 012 RW 006 Kec. Tandun,Kabpatan Rokan Hulu, Riau
 No. RM : 01073133
 Tanggal Masuk RS : 11-10-2021
 Tanggal Periksa : 11-10-2021
Anamnesis

Keluhan Utama
Sesak nafas sejak 2 hari SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang
 2 hari SMRS, Pasien mengeluhkan sesak nafas yang pasien mengeluhkan sesak
nafas yang terasa semakin memberat. Sesak muncul tiba-tiba dan tidak berkurang
saat istirahat. Keluhan sudah dirasakan sejak 2 minggu SMRS. Keluhan dirasakan
muncul secara perlahan dan terus menerus. Keluhan dirasakan saat beraktivitas
ringan dan berkurang saat isitirahat. Sesak juga dirasakan memberat apabila
pasien berbaring dan berkurang saat pasien tidur dengan bantal ditinggikan.
Pasien lebih suka tidur dengan posisi miring ke kiri karna dapat mengurangi
keluhan sesak. Pasien juga sering terbangun dimalam hari dikarenakan sesak
nafas dan keluhan mengganggu tidur pasien. Sesak nafas tidak berbunyi ‘ngik’ dan
tidak dipengaruhi oleh cuaca, debu, obat dan makanan.

 3 minggu SMRS, pasien mengeluhkan lemas pada seluruh tubuh yang dirasakan
terus menerus dan tidak menghilang dengan istirahat. Pasien mengeluhkan batuk
namun tidak berdahak. pasien juga mengeluhkan nyeri ulu hati yang semakin
memberat. Nyeri awalnya sudah dirasakan sejak 2 bulan SMRS. Nyeri menjalar
hingga ke perut kanan atas dan kiri atas,nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan
terasa panas. Nyeri muncul tiba-tiba dan tidak berkurang dengan istirahat. Nyeri
disertai dengan perut terasa penuh. Kadang sakit setelah diisi makan, pasien
setiap makan sedikit langsung terasa penuh, setiap makan muntah, muntah berisi
air dan makanan yang terakhir pasien makan, tetapi 2 minggu SMRS pasien
hanya mengeluhkan mual saja tanpa disertai muntah.
Riwayat Penyakit Sekarang

� 2 bulan SMRS pasien mengeluhkan perut mulai membesar perlahan-lahan, perut

membesar di seluruh bagian dan semakin besar sejak 2 bulan SMRS disertai
bengkak pada kedua tungkai bawah, bengkak pada tungkai disertai nyeri, pasien
tidak bisa berjalan dan melakukan aktivitas ringan. BAK berwarna seperti teh
pekat, BAK berdarah (-), nyeri saat BAK (-). BAB normal, berwarna kuning,
konsistensi lunak, BAB seperti dempul (-), kehitaman (-) dan berdarah (-).
Demam (-) , pilek (-) pasien mengaku berat badan terasa turun drastis, tetapi
pasien tidak pernah menimbang berat badannya.
Riwayat Penyakit Sekarang

 Pasien sudah mengalami keluhan seperti nyeri pada ulu hati 2 bulan
SMRS dan bengkak pada perut yang awalnya sebesar telur ayam .
Pasien tidak berobat ke RS dikarenakan takut lalu pasien mengatasi nyeri
dengan mengkonsumsi perasaan kunyit dan madu namun karena nyeri
tidak berkurang disertai dengan susah tidur di malam hari dan sesak
nafas . Pasien berobat ke RS Awal Bros Ujung Batu.

 1 minggu SMRS karna sesak nafas dan nyeri pada ulu hati, pasien
berobat ke RS Awal Bros Ujung Batu. Pasien diberikan oksigen, obat anti
nyeri dan vitamin serta dilakukan dirawat inap di RS Awal Bros Ujung
Batu selama 2 hari lalu dirujuk ke RSUD Arifin ahmad.
Riwayat Penyakit Terdahulu

 Riwayat sakit kuning (-)

 Riwayat kencing manis (-)
 Riwayat tekanan darah tinggi (-)
 Riwayat sakit jantung (-)
 Riwayat sakit paru (-)
 Riwayat sakit ginjal (-)
 Riwayat infeksi saluran kemih (-)
 Riwayat keganasan (-)
Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat penyakit yang sama dengan pasien (-)

 Riwayat hepatitis (-)
 Riwayat darah tinggi (-)
 Riwayat kencing manis (-)
 Riwayat sakit jantung (-)
 Riwayat sakit paru (-)
 Riwayat keganasan (-)
 Riwayat penyakit hati (-)
 Riwayat Sosial Ekonomi
 Pasien sudah menikah dan memiliki 4 orang anak.
 Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga
 Pasien awalnya tidak teratur, pasien dulu suka makan yang berlemak dan
gorengan namun semenjak sakit tidak lagi mengkonsumsi makanan berlemak dan
gorengan
 Pasien jarang berolahraga.
 Merokok (-), Konsumsi alkohol (-), minuman berenergi (-).
 Riwayat memakai tato dengan jarum dipakai bersamaan (-)
 Riwayat transfusi (-).
 Riwayat meminum jamu jamuan (+)
 Berhubungan seksual selain dengan suami (-)
Pemeriksaan Fisik Umum
 Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Composmentis Cooperative
 TD : 110/70 mmHg
 Nadi : 80 x/menit, reguler, kuat angkat
 Suhu : 36,6°C
 Pernafasan : 26 x/menit
 BB : 60 kg
 TB : 150 cm
 IMT : 26,7 kg/m2 (overrweight)
 VAS : 4-5
Pemeriksaan Fisik

� Kepala : normochepal, rambut hitam, rambut rontok (-)

� Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (+), reflek cahaya
(+/+)
� Hidung : deviasi septum (-), sekret (-)
� Telinga : keluar cairan (-), darah (-)
� Mulut : bibir pucat (+), bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-), gusi
bengkak (-), atrofi papil lidah (-)
� Leher : pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), JVP 5 + 2 CmH2O
Pemeriksaan Fisik
Paru:
� Inspeksi : normochest, pergerakan dinding dada simetris
kiri – kanan, retraksi (-), penggunaan otot bantu
pernafasan (-), spider nevi (-).
� Palpasi :vocal fremitus melemah dibagian basal paru kiri
� Perkusi : Paru kiri redup dari SIK VI Kebawah. Paru kiri sonor
� Auskultasi : suara pernapasan : vesikuler melemah pada paru kiri
SIK VI Kebawah
� suara nafas tambahan : ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
 Pemeriksaan Fisik

Jantung:
 Inspeksi : Iktus cordis terlihat di linea midclavicularis sinistra SIK VI
 Palpasi : Iktus kordis teraba di linea midclavicularis sinistra SIK VI
 Perkusi : - batas kanan jantung : linea parasternalis dextra SIK IV
- batas kiri jantung : linea midclavicularis sinistra SIK VI
 Auskultasi : HR 80 x/menit, bunyi jantung S1 S2 regular, M1>M2, A1<A2,
P1<P2, A2>P2 bunyi jantung tambahan : murmur (-), gallop (-)
 Pemeriksaan Fisik
Abdomen:
 Inspeksi: Perut tampak cembung, asimetris,
caput medusae (-) spider nevi (-), vena
kolateral (-), Venektasi (-).Lingkar perut = 100
cm
 Auskultasi: BU (+) 8x/menit
 Perkusi: Pekak di regio hipokondrium dextra
dan epigastrium
 Palpasi : Nyeri tekan abdomen (+) di regio
hipokondrium dextra, epigastrium dan
hipokondrium sinistra, hepar teraba 7 cm
dibawah arcus costae, 9 cm dibawah processus
xiphoideus,tepi tumpul, permukaan
berbenjol,konsistensi keras, nyeri tekan (+),
fluktuasi (-), shifting dullnes (-), lien dan ginjal
tidak teraba
Pemeriksaan Fisik

Ekstremitas:
� Superior : Akral hangat, CRT < 2 detik, kuku pucat (+/+), koilonikia (-),
Eritem palmaris (-), flapping tremor (-), edema (-/-)
� Inferior : Akral hangat, CRT < 2 detik, kuku pucat (+/+), koilonikia (-),
pitting edema (+/+)
 Pemeriksaan Penunjang
(11-10- 2021)

DARAH RUTIN HITUNG JENIS

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hemoglobin (L) 10,0 g/dL 14-18 g/dL
Basofil 0,4% 0- 1%
Leukosit (H) 3
11,26 x10 / uL 4.80-10.80 u/L
Trombosit (H) 150.000-
478 x 103 / uL 450.000 /uL Eosinofil 1,2% 1.0 – 3.0 %
Eritrosit (L) 3,99 x 106 / uL 4,7-6,1 Neutrofil 68,2 % 40.0 – 70.0 %
Hematokrit (L) 31,9% 42% - 52%
MCV 79,9fL 79,0-99,0 fL Limfosit (L) 17,5% 20.0 – 40.0 %
MCH (L) 25,1 pg 27,0-31,0 pg Monosit (H) 12,7% 2.0 – 8.0 %
MCHC(L) 31,3 g/dL 33.0 – 37.0 g/dL

Kesan: Anemia sedang normositik normokrom,

leukositosis, trombositosis
 Pemeriksaa Penunjang (11/10/2021)
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Ureum 30,0 17.1-1.30
Creatinin 0,80 0.55- 1.30
PT (H) 20,7 detik 11,6-14,5
INR (H) 1,47 detik <1,2 HBsAg Kualitatif : Reaktif
APTT 37,1 28,6-42,2 HIV kualitatif : Non Reaktif
Albumin (L) 2,4 g/dL 3,4-4,8g/dL
Total Bilirubin (H) 15,47 mg/dL 0,00-1,09g/dL Kesan: hyperbilirubinemia,
Bilirubin indirek (H) 3,84mg/dL 0,00-1,10g/dL hypoalbuminemia ,PT
Bilirubin direk (H) 11,63mg/dL 0,00-0,49mg/dL memanjang
Natrium 135 mmol/L 135-145 mmol/L
Kalium 5,1 mmol/L 3,5-5,5 mmol/L
Chlorida 102 mmol/L 97-107 mmol/L
Bukan DM: < 100

Glukosa Darah Sewaktu 113 mg/ dL Belum pasti DM: 100 -

199
DM>= 200
 Pemeriksaan Penunjang
(11/10/2021)

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

AFP 0,63 IU/mL 0-2 IU/mL
AST (H) 107 U/L 10-40 U/L
ALT (H) 71 U/L 10-40U/L
Resume
Pasien Perempun berusia 52 tahun datang dengan keluhan sesak nafas sejak 2
hari SMRS.
Anamnesis:
 Lemak disekujur tubuh
 Nyeri ulu hati, menjalar ke perut kanan atas dan kiri atas, seperti ditusuk-tusuk, muncul tiba-
tiba, disertai rasa penuh
 Batuk tidak berdahak
 Muntah berisi cairan dan sisa makanan
 Perut membesar perlahan-lahan, diseluruh bagian.
 Bengkak pada kedua tungkai bawah.
 BAK berwarna seperti teh pekat.
 Penurunan nafsu makan disertai mual
 Penurunan berat badan
 Resume
Pemeriksaan Fisik :
 Sklera ikterik (+)
 Konjungtiva anemis (+/+),
 Bibir pucat (+)
 Abdomen:
 Perkusi: Pekak di regio hipokondrium dextra dan epigastrium
 Palpasi : Nyeri tekan abdomen (+) di regio hipokondrium dextra, epigastrium dan hipokondrium
sinistra, hepar teraba 7 cm dibawah arcus costae, 9 cm dibawah processus xiphoideus,tepi tumpul,
permukaan berbenjol, konsistensi keras, nyeri tekan (+), fluktuasi (-), shifting dullnes (-), lien dan
ginjal tidak teraba
 Ekstremitas
- Superior : kuku pucat (+/+)
- Inferior : kuku pucat (+/+), pitting edema (+/+)
 Resume
Pemeriksaan penunjang
 Darah rutin :
- Hb =10,0 ml/dL  Anemia derajat sedang
- MCV = 79,9 MCH= 25,1 normositik normokrom
- Leukosit = 11,26/uL  Leukositosis
- Trombosit = 478.000 /uL  trombositosis
- AST = 107 U/L ALT = 71 U/L  peningkatan enzim transaminase
- Total bilirubin = 15,4 7 mg/dL  hyperbilirubinemia
- Albumin =2,4 mg/dL  hipoalbumin
- Hep B reaktif
Diagnosis

Efusi Pleura Sinistra + Abdominal Pain e.c. Susp Hepatom + Dispepsia + Anemia sedang
normositik normokrom + Hipoalbuminemia
 Daftar Masalah
Efusi Pleura Sinistra
Abdominal Pain e.c. Susp Hepatom
Dispepsia
Anemia sedang normositik normokrom
Hipoalbuminemia
 Pengkajian
Efusi Pleura Sinistra

Pemeriksaan Fisik :
� Anamnesis : Paru :
-palpasi : VF melemah di basal paru
� Sesak napas memberat apabila pasien kiri
berbaring dan berkurang saat pasien -perkusi : redup di paru kiri dari SIK VI
duduk atau tidur dengan bantal kebawah.
ditinggikan. -Auskultasi : Vesikuler melemah di
� Pasien sering terbangun dimalam hari paru kiri dari SIK VI kebawah
dikarenakan sesak nafas dan keluhan
mengganggu tidur pasien.
� Pasien lebih suka tidur dengan posisi Rencana pemeriksaan
miring ke kiri karna dapat mengurangi Pemeriksaan Rontgenn Thorax
keluhan sesak EKG
Tes Rivalta
Pengkajian
Efusi Pleura Sinistra

Rencana Tatalaksana
� Diagnosis banding
Pungsi pleura
Efusi pleura ec Tumor paru
Efusi pleura ec Kista Paru
- Non farmakologi:
Pengaturan asupan
Rencana Diagnostik makanan yang
1. Pemeriksaan analisa cairan pleura mengandung protein
2. Cek albumin, globulin
seperti putih telur dan
3. foto thoraks
4. USG Abdomen ikan gabus.
5. Biopsi hepar ( Diet tinggi Protein)
6. Konsul Sp. Paru
7. EKG
8. Tes Rivalta
Pengkajian
Efusi Pleura Sinistra
 Pengkajian
Abdominal pain ec susp hepatoma

a. Dasar diagnosis Pemeriksaan penunjang

Anamnesis: Lemak disekujur tubuh - Hb : 10,0g/dL (L), trombosit : 32.000/uL (L)
Nyeri ulu hati, menjalar ke perut kanan atas dan kiri atas, seperti
ditusuk-tusuk, muncul tiba-tiba, disertai rasa penuh - Total Bilirubin : 15,47 mg/dL(H), Bilirubin indirek :
3,84 mg/dL(H), Bilirubin direk : 11,63 mg/dL(H).
Perut membesar perlahan-lahan, diseluruh bagian.
BAK berwarna seperti teh pekat. - Albumin : 2,4 g/dL (L)
Penurunan nafsu makan disertai mual Diagnosis banding
Penurunan berat badan
Hepatitis kronis
PF: - Sklera ikterik (+/+)
Nyeri tekan abdomen (+) di regio hipokondrium dextra, epigastrium
Hepatitis Akut
dan hipokondrium sinistra, hepar teraba 7 cm dibawah arcus costae,
9 cm dibawah processus xiphoideus,tepi tumpul, permukaan
Tumor hepar sekunder
berbenjol,konsistensi keras, nyeri tekan (+), fluktuasi (-), shifting
dullnes (-), lien dan ginjal tidak teraba
Abses hepar
 Rencana Terapi
. PENGKAJIAN - Hepabalance 3x1
Abdominal pain ec susp hepatoma
- Curcuma 3x20 mg
- -Aminofusin Hepar 1x1
. Diagnosis banding e. Rencana edukasi
- Istirahat yang cukup
Hepatitis kronis
- Kurangi aktifitas fisik
Hepatitis Akut - Edukasi keluarga pasien untuk melakukan pemeriksaan HbsAg
Tumor hepar sekunder - Menganjurkan keluarga untuk vaksin hepatitis B jika ternyata HBsAg
non reaktif
Abses hepar - Mengedukasi kepada pasangan agar menggunakan pengaman
(ex:kondom) Ketika melakukan hubungan suami istri

c. Rencana pemeriksaan
USG Abdomen
CT Scan Abdomen 3 fase
Pemeriksaan laboratorium
alfafetoprotein
Biopsi hati
 Pengkajian
Dispepsia

Dasar diagnosis Usulan pemeriksaan :

Anamnesis :
• Nyeri ulu hati (+)
• Mual muntah
• Makan sedikit terasa penuh
Pemeriksan fisik :
- Nyeri tekan epigastrium
- Endoscopy
Rencana tatalaksana:
- inj. Omeprazol 1x40 mg
- Ondansentron 1x1 4 mg
Diagnosis Banding
- Ulcus Peptikum
- Gastritis
 Kriteria dispepsia menurut Roma
III
Dispepsia Fungsional
Kriteria diagnosis*
Harus termasuk didalamnya:
Satu atau lebih gejala dibawah ini:
a. Rasa tidak nyaman setelah makan
b. Cepat merasa kenyang
c. Nyeri epigastrium
d. Rasa terbakar didaerah epigastrium
Dan
Tidak ada bukti penyakit struktural (berdasarkan endoskopi) yang menyebabkan gejala-gejala tesebut diatas.
*Kriteria terpenuhi selama 3 bulan dengan onset gejala sekurang-kurangnya 6 bulan setelah terdiagnosis
 
 Pengkajian
Anemia sedang normositik normokrom

Rencana Diagnostik
Dasar diagnosis: Farmakologi
Anamnesis: Asam Folat 3x1
- Gambaran Darah Tepi
- Lemah seluruh badan, terutama setelah Edukasi
aktivitas - Retikulosit count Bed rest
Pemeriksaan fisik: Makan- makanan yang mengandung
- Status zat besi : SI,TIBC, Feritin zat besi seperti daging merah,
- Bibir pucat (+)
kacang-kacangan, dan sayur.
- Konjungtiva anemis (+)
Diagnosis Banding
Pemeriksaan Penunjang: Anemia Sedang Normositik
- Hb =10,0 ml/dL  Anemia derajat sedang Normokrom ec Hemolitik
- MCV = 79,9 MCH= 25,1 normositik Anemia Sedang Normositik
normokrom Normokrom ec Aplastik
- MCHC : 31,3 g/dL
Pengkajian
Anemia sedang normositik normokrom
Pengkajian
Anemia sedang normositik normokrom
PENGKAJIAN
Hipoalbuminemia
Dasar diagnosis:
 Anamnesis:
- Edema tungkai
- Penurunan berat badan
❖ Pemeriksaan Penunjang:
- PP : Albumin (↓): 2,4 g/dL
Terapi :
❖Non farmakologi:
- Makan makanan yang mengandung protein
- Makanan dari hewani seperti daging sapi,
ikan, ayam, telur, susu.
- Ekstra putih telur, ekstra ikan lele/gabus.
❖Farmakologi:
- Vip albumin 3x2
 TERIMA KASIH
Mohon arahan dan Bimbingannya