ASUHAN KEPERAWATAN DEKUBITUS

REINSTAIN
(RESIKO PASIEN JATUH)
Kelompok 4 :
1. Dyah Novita Sari 201801046
2. Rizky fira novitasari 201801056
3. Siti faiqoh palupi 201801062
4. Nadia Rahmah 201801067
5. Siska Prayuda Artika Ari 201801075
6. Rafif Adika wiratmoko 201801078
7. Ruci nurul yudiawati 201801083
8. Yeni Susilowati 201801084
9. M Yusuf Avandy R 201801087
10. Candra Yolis Nashrullah 201801088
 Dekubitus adalah kerusakan kulit dan
jaringan dibawahnya sebagai akibat
penekanan yang lama sehingga pembuluh
darah terjepit dan jaringan yang berada
disekitar daerah tersebut tidak memperoleh
suplai darah, makanan, dan oksigen
sehingga berakibat jaringan tersebut
mengalami kematian.

2
 Diagnosa keperawatan
✘ Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d gangguan keseimbangan insulin, makanan,
dan aktivitas jasmani
✘ Resiko infeksi b.d destruksi jaringan (pada luka dekubitus)
✘ Kerusakan integritas kulit
✘ Kerusakan integritas jaringan b.d menurunya sirkulasi darah ke jaringan faktor mekanik(tekanan eksterna
dan gaya tarikan)
✘ Nyeri akut b.d destruksi jaringan (luka dekubitus)
✘ Gangguan citra tubuh b.d proses penyakit (luka dekubitus)
✘ Gangguan rasa nyaman b.d gejala terkait penyakit( tidak nyaman terhadap luka dekubitus)
✘ Hambatan mobilita fisik b.d penurunan kekuatan otot, nyeri pada luka decubitus
✘ Inkontinensia urinarius fungsional b.d kelemahan sruktur panggul, inkontinensia susu atau konstipasi
ANGKA KEJADIAN (EPIDEMIOLOGI)
Insiden dan prevalensi ulkus dekubitus sangat bervariasi, tergantung
pada pengaturannya. Di rumah sakit, angka kejadian berkisar antara 1%
sampai 30%. Tingkat yang lebih tinggi dicatat di unit perawatan intensif, di
mana pasien kurang bergerak dan memiliki penyakit sistemik yang parah.
Survei Prevalensi Ulkus Tekanan Nasional Keempat menemukan tingkat
prevalensi rumah sakit tahunan sebesar 10,1%. Dalam pengaturan
perawatan jangka panjang, angka kejadian dan prevalensi berkisar antara
3% sampai 30%. Sedikit yang diketahui tentang ulkus dekubitus dalam
perawatan di rumah, tetapi penelitian telah melaporkan tingkat kejadian
4% sampai 15% dan tingkat prevalensi 5% sampai 15%.

4
Faktor Resiko Dekubitus Restain (Resiko Jatuh)
Risiko terbesar untuk luka tekan adalah pada orang dengan gangguan mobilitas atau sensasi yang
umumnya terikat di tempat tidur atau kursi roda. Perubahan kulit alami dengan penuaan merupakan faktor
risiko tambahan pada pasien usia lanjut.(Mervis & Phillips, 2019) Berikut faktor-faktor yang mempengaruhi
Dekubitus reinstain ( resiko jatuh)
 Faktor Ekstrinsik
1.Tekanan Kulit dan jaringan di bawahnya
Tekanan antara tulang dengan permukaan keras lainnya, seperti tempat tidur dan meja operasi. Tekanan
ringan dalam waktu yang lama sama bahayanya dengan tekanan besar dalam waktu singkat. Terjadinya
gangguan mikrosirkulasi lokal kemudian menyebabkan hipoksia dan nekrosis, tekanan antar muka
(interface pressure)

2.Gesekan dan Pergeseran

Gesekan berulang akan menyebabkan abrasi sehingga integritas jaringan rusak. Kulit mengalami
regangan, lapisan kulit bergeser terjadi gangguan sirkulasi

3. Kelembapan
Menyebabkan maserasi, biasanya akibat inkontinensia, drain dan keringat. Jaringan yang mengalami
meserasi akan mudah mengalami erosi.
5
4.Inkontinensia alvi
Lebih signitifikan dalam perkembangan luka tekan daripada inkontinensia urin karena adanya bakteri
dan enzim pada feses dapat merusak permukaan kulit.

5.Kebersihan tempat tidur

Alat-alat tenun yang kusut dan kotor atau peralatan medik yangmenyebabkan klien terfiksasi pada
suatu sikap tertentu juga memudahkanterjadinya dekubitus.

 Faktor Intrinsik
1. Usia
Pada usia lanjut akan terjadi penurunan elastisatas dan vaskularisasi. Pasien yang sudah tua memiliki
resiko yang tinggi untuk terkena luka tekan karena kulit dan jaringan akan berubah seiring dengan
penuaan. Penuaan mengakibatkan kehilangan otot, penurunan kadar serum albumin, penurunan
respon inflamatori, penurunan elastisitas kulit, serta penurunan kohesi antara epidermis dan dermis.

2. Penurunan sensori persepsi

Pasien dengan penurunan sensori persepsi akan mengalami penurunan untuk merasakan sensasi
nyeri akibat tekanan di atas tulang yang menonjol. Bila ini terjadi dalam durasi yang lama, pasien akan
mudah terkena luka tekan karena nyeri merupakan suatu tanda yang secara normal mendorong
seseorang untuk bergerak.

3. Kemampuan sisitem kardiovaskuler menurun, sehingga perfusi kulit menurun

6
4. Penurunan kesadaran
Gangguan neurologis, trauma, analgetik narkotik dapat menyebabkan terjadinya luka tekan.

5. Malnutrisi
Orang-orang yang mengalami kekurangan gizi (malnutrisi) tidak memiliki lapisan lemak sebagai pelindung
dan kulitnya tidak mengalami pemulihan sempurna karena kekurangan zat-zat gizi yang penting.

6. Imobilisasi
Pasien yang berbaring terus menerus di tempat tidur tanpa mampu untuk merubah posisi beresiko tinggi
untuk terkena luka tekan. Orang-orang yang tidak dapat bergerak (misalnya lumpuh, sangat lemah,
dipasung). Imobilitasa dalah faktor yang paling signitifikan dalam kejadian luka tekan.

7. Merokok
Nikotin yang terdapat pada rokok dapat menurunkan aliran darah dan memiliki efek toksik terhadap
endotelium pembuluh darah.

8. Temperatur kulit
Peningkatan temperatur merupakan faktor yang signitifikan dengan resiko terjadinya luka tekan.

9. Anemia dan hipoalbuminemia, beresiko tinggi terkena dekubitus dan memperlambat penyembuhannya.

10. Penyakit-penyakit yang merusak pembuluh darah juga mempermudah terkena dekubitus dan
memperburuk dekubitus. (Amin Huda Nurarif & Hardhi7 Kusuma, 2015)
Adapun faktor resiko pada pasien resiko jatuh yaitu

1. Faktor Internal
Faktor internal yang dapat mengakibatkan insiden jatuh termasuk proses penuaan dan beberapa kondisi
penyakit, termasuk penyakit jantung, stroke dan gangguan artopedik serta neurologic. Faktor internal dikaitkan
dengan insiden jatuh pada lansia adalah kebutuhan
eliminasi individu.

2. Faktor Eksternal
Faktor eksternal juga mempengaruhi terjadinya jatuh. Seperti obat merupakan faktor eksternal yang diberikan
kepada lansia dan dapat digolongkan sebagai faktor resiko eksternal. Obat yang mempengaruhi
kardiovaskuler dan sistem syaraf pusat meningkatkan resiko terjadinya jatuh, biasanya akibat kemungkinan
hipotensi atau karena mengakibatkan perubahan status mental. Laksatif juga berpengaruh terjadap insiden
jatuh. Individu yang mengalami hambatan mobilitas fisik cenderung menggunakan alat bantu gerak seperti
kursi roda, tongkat tunggal, tongkat kaki empat dan welker.

8
PATOFISIOLOGI ULKUS DEKUBITUS

Banyak faktor yang berperan dalam terbentuknya ulkus dekubitus. Beberapa faktor memiliki peran yang
besar seperti tekanan, gaya geser, gesekan, dan kelembaban. Peningkatan tekanan pada bagian tubuh
yang menonjol mengakibatkan terbentuknya gradien tekanan tiga Ulkus dekubitus biasanya terbentuk saat
berat badan memberikan gaya ke bawah pada kulit dan jaringan subkutan yang terletak antara tonjolan
tulang dan permukaan luar (seperti kasur, bantalan kursi roda, maupun perangkat medis). Diperkirakan gaya
yang menghasilkan tekanan eksternal lebih dari tekanan pengisian kapiler arteri (sekitar 32 mmHg), dan
lebih dari tekanan aliran keluar kapiler vena (sekitar 8 hingga 12 mmHg) akan menghambat aliran darah dan
menyebabkan hipoksia jaringan. Tekanan pada permukaan tubuh yang menonjol dapat meningkatkan
tekanan kapiler di dalam jaringan sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi.
Pengaruh fisik lain yang dapat merusak kulit dan berkontribusi pada terbentuknya ulkus dekubitus
adalah gesekan pada permukaan kulit, gaya geser, dan kelembaban. Gesekan dan gaya geser (seperti saat
berbaring miring) dapat mempengaruhi lapisan kapiler lokal dan berkontribusi pada hipoksia jaringan. Saat
berbaring miring, gaya gravitasi ke bawah dilawan oleh gesekan, yang mencegah orang tersebut tergelincir
di tempat tidur. Meskipun kulit tidak bergeser dari alasnya, struktur internal seperti otot dan tulang yang tidak
bersentuhan dengan permukaan luar akan bergeser ke bawah karena gravitasi.

9
 
 
 PATHWAY ULKUS DEKUBITUS
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PENCEGAHAN DEKUBITUS REINSTAIN :
Pengelolaan dekubitus diawali dengan kewaspadaan untuk mencegah terjadinya dekubitus dengan
mengenal penderita risiko tinggi terjadinya dekubitus, misalnya pada penderita yang immobilisasi. Untuk
skrining resiko ulkus dekubitus menggunakan skor Norton.

A. Umum
Pendidikan kesehatan tentang ulkus dekubitus bagi staf medis, penderita dan keluarganya serta
pemeliharaan keadaan umum dan higiene penderita. Meningkatkan keadaan umum penderita, misalnya
anemia diatasi, hipoalbuminemia dikoreksi, nutrisi dan hidrasi yang cukup, vitamin (vitamin C) dan mineral
(Zn) ditambahkan. Coba mengendalikan penyakit-penyakit yang ada pada penderita, misalnya DM, PPOK,
hipertensi, dll.

B. Khusus:
a. Mengurangi/meratakan faktor tekanan yang mengganggu aliran darah, yaitu : Alih posisi/alih baring/tidur
selang seling, paling lama tiap dua jam. Kelemahan pada cara ini adalah ketergantungan pada tenaga
perawat.
b. Kasur khusus untuk lebih membagi rata tekan yang terjadi pada tubuh penderita, misalnya; kasur dengan
gelembung tekan udara yang naik turun, kasur air yang temperatur airnya dapat diatur(keterbatasan alat
canggih ini adalah harganya mahal,
11
c. Regangan kulit dan lipatan kulit yang menyebabkan sirkulasi darah setempat terganggu, dapat dikurangi
antara lain dengan menjaga posisi penderita, apakah ditidurkan rata pada tempat tidurnya, atau sudah
memungkinkan untuk duduk dikursi.
d. Pemeriksaan dan perawatan kulit dilakukan dua kali sehari (pagi dan sore), tetapi dapat lebih sering pada
daerah yang potensial terjadi ulkus dekubitus. Pemeriksaan kulit dapat dilakukan sendiri, dengan bantuan
penderita lain ataupun keluarganya. Perawatan kulit termasuk pembersihan dengan memandikan setiap hari.
Sesudah mandi keringkan dengan baik lalu digosok dengan lotion yang mengandung emolien, terutama
dibagian kulit yang ada pada tonjolan-tonjolan tulang.
e. Mengkaji status mobilitas
Untuk pasien yang lemah, lakukanlahperubahan posisi. Ketika menggunakan posisi lateral, hindari tekanan
secara langsung pada daerah trochanter. Untuk menghindari luka tekan di daerah tumit, gunakanlah bantal
yang diletakkan dibawah kaki bawah.
f. Meminimalkan terjadinya tekanan hindari menggunakan kassa yang berbentuk donat di tumit. Perawat
rumah sakit diIndonesia masih sering menggunakan donat yang dibuat dari kasa atau balon untuk mencegah
luka tekan. Mengkaji dan meminimalkan terhadap pergesekan (friction) dan tenaga yang merobek(shear).
g. Mengkaji inkontinensia
Kelembaban yang disebabkan oleh inkontinensia dapat menyebabkan maserasi. Lakukanlah latihan untuk
melatih kandung kemih (bladder training) pada pasien yang mengalami inkontinesia.
h. Memberikan klien pendidikan kesehatan berupa penyebab dan faktor risiko untuk luka dekubitus dan cara
untuk meminimalkannya. Pendidikan kesehatan dapat dilakukan dengan menggunakan berbagai metode dan
pendekatan. Salah satunya dengan melakukan bed side teaching dimana hanya membutuhkan waktu sekitar
10-15 menit sambil perawat atau keluarga melakukan tugas keperawatannya seperti saat membantu
mobilisasi, memberi makan atau saat memandikan klien 12 (Mahmuda, 2019).
THANKS!
Any questions?

13