Presentasi kasus

Data pasien

 Nama : Tn T
 Usia : 54 th
 Tgl lahir : 30/6/1967
 Jaminan : Umum
 RM : 99868
 Tanggal masuk : 4/10/2021
 DPJP : dr Selfie, spPD
anamnesis

 Os datang di IGD diantar keluarga dgn keluhan sesak dan

nyeri ulu hati menembus kepunggung belakang sudah sejak
1 setengah bulan lalu. Sesak hilang timbul. Timbul tidak
menentu. Saat istirahat tidak ada perubahan.

 Nyeri di ulu hati dirasakan makin memberat sejak 1 minggu

terakhir
 Mual(+) muntah(-) batuk kadang-kadang (+) ada dahak(+)
darah(-)
 Demam(-)
 Badan terasa lemas (+) pusing(+) mulut terasa pahit
 Bab susah
 Bak dbn
 Os juga mengeluh nyeri di kedua tungkai bila dipakai untuk
berjalan (menapak pun sakit) nyeri dirasakan dari kedua
paha hingga ke kaki
 RPD: maag, DM tipe 2, TB paru baru pertama kali, baru
jalan pengobatan sejak kamis 30/9/2021.
 Os didiagnosa TB paru di RSUD balaraja (dari hasil Ro)
 Sejak juni 2021 os sering berobat di beberapa klinik dan
selalu dinyatakan sakit jantung, diterapi namun tidak ada
perubahan hingga os dirujuk ke RSUD Tobat dan
dinyatakan TB paru dan bukan jantung.
 RPO:
 Metformin 2x1
 Glimepirid 1x2
 OAT kategori I 1x1
 Pekerjaan: os pekerja serabutan
 Os tinggal bersama dengan istri
TTV

 Keadaan umum TSS

 Kesadaran G4M6V5 compos mentis
 Tensi 150/90
 Nadi 105x/m
 Suhu 36,5˚C
 RR 24x/m
 Spo2 98% room air
PF

 Kepala : normal
 Mata :
 Konjungtiva normal
 Pupil isokor
 Reflex cahaya +/+
 Thorax :
 Inspeksi :
 Bentuk simetris
 Retraksi pernafasan tidak ada
 Palpasi : fremitus normal
 Perkusi : sonor
 Auskultasi :
 SDV +/+
 rhonki -/-
 Whezing -/-
 Jantung :
 Denyut jantung 105x/m takikardi
 Irama sinus
 Suara jantung s1s2 reguler
 Murmur (-)
 Gallop (-)
 Abdomen
 Inspeksi normal
 Perkusi timpani
 Palpasi
 Dinding supel
 Turgor normal
 Nyeri tekan (+) area epigaster
 Massa(-)
 Hepar tidak teraba
 Auskultasi
 Bising usus 15-16x/m
 Ekstremitas
 Motorik 5/5/2/2
 Sensoris +/+/+/+
 Reflex fisiologis +/+/+/+
 Reflex patologis -/-/-/-
Hasil penunjang
 Diagnosa
 Dispepsia
 TB paru sedang dalam pengobatan
 DM tipe 2
 Hipertensi
 Tatalaksana di IGD
 Inj ranitidn 1x1
 Inj ketorolac 1x1
 Infus RL 500cc/8jam
 Instruksi rawat inap:
 Rawat isolasi TB
 RL 500cc/8jam
 Inj ranitidin 2x1
 Po sucralfat syr 3x1c
 Po omz 1x1 caps
 Po amlodipin 1x5mg
 Po ambroxol 3x1
 Po dulcolax 1x1
 Po levofloxacin 1x750mg
 Po OAT (milik pasien sendiri) 1x1
 Cek gdp, gd2pp
Follow up pasien
5/10/2021
S O A P saran
S: semalam susah KU TSS Dispepsia RL 500cc/8jam Terapi lanjut
tidur. Mual masih Kes CM TB paru sedang Inj ranitidin 2x1 (+) alprazloam
dirasa. Nyeri di TD 140/90 dalam pengobatan Po sucralfat syr 1x0,5
seluruh badan. N 80 DM tipe 2 3x1c (+) ketorolac 3x1
Muntah(-) RR 20 Hipertensi Po omz 1x1 caps k/p nyeri
S 36 Po amlodipin
Spo2 97% room air 1x5mg Hasil gd2pp 278
Po ambroxol 3x1 (+) glikuidon
Ca-/- si-/- Po dulcolax 1x1 2x30mg
Sdv+/+ rh -/- wh-/- Po levofloxacin
Jantung reguler 1x750mg Visit dpjp
BU(+) NTE(+) Po OAT 1x1 (+) cek elektrolit
supel
6/10/2021
S O A P saran
S: dada kanan dan KU TSS Dispepsia RL 500cc/8jam Terapi lanjut
punggung sakit. Kes CM TB paru sedang Inj ranitidin 2x1
Perut kembung. TD 130/80 dalam pengobatan Inj ketorolac 3x1
Kaki gak bisa N 80 DM tipe 2 k/p nyeri
digerakin. Batuk(+) RR 20 Hipertensi Po sucralfat syr
S 36,2 3x1c
Spo2 97% room air Po omz 1x1 caps
Po amlodipin
Ca-/- si-/- 1x5mg
Sdv+/+ rh -/- wh-/- Po ambroxol 3x1
Jantung reguler Po dulcolax 1x1
BU(+) NT(-) Po levofloxacin
supel(+) 1x750mg
Po OAT 1x1
Po alprazloam
1x0,5
Po glikuidon 2x30
 7/10/2021
S O A P saran
S: masih sesak dan KU TSS Dispepsia RL 500cc/8jam Terapi lanjut
nyeri dada sebelah Kes CM TB paru sedang dalam Inj ranitidin 2x1 Saran konsul Neurologi
kanan. Kedua tungkai TD 130/80 pengobatan Inj ketorolac 3x1 k/p
bawah sulit digerakkan N 85 DM tipe 2 nyeri Jawaban konsul
RR 24 Hipertensi Po sucralfat syr 3x1c myeloradikulopati
S 36 Po omz 1x1 caps thoracal susp
Spo2 95% room air Paraplegie ec susp TB Po amlodipin 1x5mg spondilitis TB
tulang Po ambroxol 3x1
Ca-/- si-/- Po dulcolax 1x1 Th/ tambahan
Sdv+/+ rh -/- wh-/- Po levofloxacin Inj dexa 3x5mg
Jantung reguler 1x750mg Inj mecobalamin 2x500
BU(+) NTE(+) supel(+) Po OAT 1x1 Gabapentin 0-0-300mg
Akral hangat +/+/+/+ Po alprazloam 1x0,5 Extra ketorolac 1ap jika
Motorik 5/5/0/0 Po glikuidon 2x30 kesakitan
Sensoris +/+/+/+ Ro thoracolumbal AP-
R fisiologis +/+ Lat
R Babinsky +/+ Puyer racikan
Kaku kuduk (-) (tramadol 25+PCT
Laseg (-) 350+Na diclof 25) 2x1
8/10/2021
S O A P saran
S: keluhan nyeri dada KU TSS Dispepsia RL 500cc/8jam Terapi lanjut
kanan dan punggung Kes CM TB paru sedang dalam Inj ranitidin 2x1
sudah berkurang. TD 140/90 pengobatan Inj ketorolac 3x1 k/p Konsul hasil Ro
Kedua kaki masih N 87 DM tipe 2 nyeri thoracolumbal ke
lemas gak bisa gerak. RR 20 Hipertensi Po sucralfat syr 3x1c dokter Eko:
S 36,2 Myeloradikulopati Po omz 1x1 caps Saran terapi lanjut
Spo2 98% room air thoracal susp Po amlodipin 1x5mg Rencana rujuk pro MRI
spondilitis TB Po ambroxol 3x1 di RS EMC melalui
Ca-/- si-/- Po dulcolax 1x1 poli setelah KU pasien
Sdv+/+ rh -/- wh-/- Po levofloxacin perbaikan
Jantung reguler 1x750mg
BU(+) NT(-) supel(+) Po OAT 1x1
Akral hangat +/+/+/+ Po alprazloam 1x0,5
Motorik 5/5/0/0 Po glikuidon 2x30
Inj dexa 3x5mg
Inj mecobalamin 2x500
Gabapentin 0-0-300mg
Puyer racikan
(tramadol 25+PCT
350+Na diclof 25) 2x1
9/10/2021

S O A P saran
S: sesak(-), batuk KU TSS Dispepsia RL 500cc/8jam Terapi lanjut
berkurang. Keluhan Kes CM TB paru sedang dalam Inj ranitidin 2x1
kaki tidak bisa TD 130/80 pengobatan Inj ketorolac 3x1 k/p
digerakkan(+) N 84 DM tipe 2 nyeri
RR 20 Hipertensi Po sucralfat syr 3x1c
S 36,0 Myeloradikulopati Po omz 1x1 caps
Spo2 98% room air thoracal susp Po amlodipin 1x5mg
spondilitis TB Po ambroxol 3x1
Ca-/- si-/- Po dulcolax 1x1
Sdv+/+ rh -/- wh-/- Po levofloxacin
Jantung reguler 1x750mg
BU(+) NT(-) supel(+) Po OAT 1x1
Akral hangat +/+/+/+ Po alprazloam 1x0,5
Motorik 5/5/0/0 Po glikuidon 2x30
Inj dexa 3x5mg
Inj mecobalamin 2x500
Gabapentin 0-0-300mg
Puyer racikan
(tramadol 25+PCT
350+Na diclof 25) 2x1
Rencana rujuk MRI
saat kontrol poli
10/10/2021

S O A P saran
S: jika batuk dada sakit, KU TSS Dispepsia RL 500cc/8jam Terapi lanjut
keluhan kaki tidak bisa Kes CM TB paru sedang dalam Inj ranitidin 2x1
digerakkan(+), badan TD 130/90 pengobatan Inj ketorolac 3x1 k/p Extra PCT drip 1gr
meriang panas dingin, N 90 DM tipe 2 nyeri
BAB sulit, tidak bisa RR 22 Hipertensi Po sucralfat syr 3x1c Advice dr Selfie, spPD
tidur S 38,2 Myeloradikulopati Po omz 1x1 caps -Laxadine syr 3x15cc
Spo2 95-97% room air thoracal susp Po amlodipin 1x5mg -acc rawat jalan
spondilitis TB Po ambroxol 3x1
Ca-/- si-/- Po dulcolax 1x1 Advice dr Eko,spN acc
Sdv+/+ rh -/- wh-/- Po levofloxacin pulang
Jantung reguler 1x750mg
BU(+) NT(-) supel(+) Po OAT 1x1
Akral hangat +/+/+/+ Po alprazloam 1x0,5
Motorik 5/5/0/0 Po glikuidon 2x30
Inj dexa 3x5mg
Inj mecobalamin 2x500
Gabapentin 0-0-300mg
Puyer racikan
(tramadol 25+PCT
350+Na diclof 25) 2x1
Rencana rujuk MRI
saat kontrol poli