Laporan Kasus

Tuberculosis (TBC)

Pembimbing :
dr.Rohmadoni
dr.Rohmat Pujo Santoso
• Nomor RM : 260920
• Nama : Ny. K.H
• Umur : 29 tahun (24-03-1990)
• Jenis kelamin : Perempuan
• Alamat : Sumberbaru
• Suku : Jawa
• Agama : Islam
• MRS : 17 – 07 - 2019
 ANAMNESIS
• Keluhan utama : Sesak

• Riwayat Penyakit Sekarang (IGD, 16.30)

Pasien mengeluh sesak napas 1minggu lebih sejak sebelum MRS
memberat sejak kemarin, kurang lebih 1,5 bulan terakhir sering batuk-
batuk, batuk disertai dahak kental (+) berwarna kuning, darah (-)
demam (+) kadang-kadang, pasien juga mengeluhkan nafsu makan
menurun sejak 1 bulan terakhir sehingga merasa badannya semakin
kurus, sering merasa mual tapi tidak sampai muntah, badan terasa
lemas dan keringat dingin, kadang – kadang juga pusing, BAB (+)
normal BAK (+) normal
 Riwayat • Riwayat HT : - - Riwayat DM : -
penyakit • Riwayat Asma : - - Riwayat alergi : -

Dahulu
• Di keluarga pasien tidak ada yang
Riwayat mempunyai gejala yang serupa dengan
pasien
keluarga • Tidak ada keluarga menderita batuk lama

• Selama ini periksa dipuskesmas tetapi

Riwayat tidak ingat obat apa saja yang diberikan
kepada pasien
pengobatan • Tidak pernah MRS sebelumnya
• KU : lemah
• Kesadaran : Composmentis
• GCS : 4-5-6
• Vital sign
Tensi : 110/70 mmHg
Nadi : 89 x/menit
RR : 26 x/menit
Suhu : 36.7 C suhu aksila
SpO2 : 98-99 % dgn nc
 Pemeriksaan Fisik

• Kepala-Leher
a/i/c/d : -/-/-/-
Thorax
• Cor
- Inspeksi : Ictus cordis tak terlihat
- Palpasi : Ictus cordis tak teraba
- Perkusi
Batas Kanan : ICS V parasternal line dextra
Batas Kiri : ICS V mid clavicular line sinistra
- Auskultasi : S1, S2 tunggal reguler
murmur (-) galop (-)
• Pulmo
- Inspeksi : Bentuk normal, gerak nafas simetris
- Palpasi : Gerak nafas simetris, Fremitus raba normal
- Perkus i : Sonor +/+
- Auskultasi : Ves/Ves
Rohki +/+, Wheezing -/-
• Abdomen
- Inspeksi : Flat
- Auskultasi : Bising Usus (+) normal
- Palpasi : Soepel, Hepar – Lien (ttb)
- Perkusi : Tympani
• Ekstremitas
- Akral Hangat (+)
- Oedema (-)
 Pemeriksaan
Penunjang

• Hb : 11.4 g/dL
• RBC : 4.41
• HCT : 34.3 %
• WBC : 6.450
• PLT : 324.000
• GDS : 76 mg/dL
• VCT : Non Reaktif
 Diagnosa Kerja

• Obs. Dyspnea + Susp.TBC

 Penatalaksanaan
• O2 4lpm nc
• Inj. Lanzoprazole 1x30mg
• Inj. Metoclopramide 3x1
• Inf. Asering 500cc + aminofilin 200mg…7tpm
• Triway GABAXA 100cc drip dlm 3jam
• Sucralfat syr 3xC1
• OBH syr 3xC1
• Nebul Pulmicort 2x/hr
• Nebul Ventolin 3x/hr

Planing
Diagnostik
• Foto Thoraks
• TCM
 follow up, 18 Juli 2019 (05.00)
S O A P
batuk(+) Ku : sedang Obs. Dyspnea + O2 4lpm nc
Sesak (+) Kes : CM GCS : 456 Susp.TBC Inj. Lanzoprazole 1x30mg
berkurang Inj. Metoclopramide 3x1
Panas (+) T : 120/80 mmHg Inf. Asering 500cc +
Mual(+) N : 84 x/mnt aminofilin 200mg…7tpm
muntah (-) Temp : 37,9 C Triway GABAXA 100cc
Ma/mi (+) RR : 24x/mnt drip dlm 3jam
sedikit sedikit Sucralfat syr 3xC1
BAB (+) K/L : a/i/c/d: -/-/-/- OBH syr 3xC1
BAK (+) Thorax : Nebul Pulmicort 2x/hr
Cor : S1, S2 tunggal Nebul Ventolin 3x/hr
Pulmo : Inj. Sanmol 3x500mg
Vesikuler +/+
Ronki : +/+
Wheezing -/-
Abdomen :
Soepel, H/L : ttb
Ekstremitas :
akral hangat (+)
Foto Thorax
• Cor : besar dan bentuk normal
• Pulmo : tambak fibroinfiltrat
dan cavitas dikedua paru
• Sinus costophrenicus kanan
kiri tajam
• Tulang tulang tampak baik
• Kesimpulan : TB paru
TCM
 follow up, 19 Juli 2019 (05.00)
S O A P
batuk(+) Ku : sedang Obs. Dyspnea O2 4lpm nc
Sesak (+) Kes : CM GCS : 456 + TBC Inj. Lanzoprazole
berkurang 1x30mg
Panas (-) T : 110/70 mmHg Inj. Metoclopramide 3x1
Mual(+) N : 81 x/mnt Inf. Asering 500cc +
muntah (-) Temp : 36,3 aminofilin 200mg…7tpm
Ma/mi (+) RR : 24x/mnt Triway GABAXA 100cc
sedikt sedikit drip dlm 3jam
BAB (+) K/L : a/i/c/d: -/-/-/- OBH syr 3xC1
BAK (+) Thorax : Nebul Pulmicort 2x/hr
Cor : S1, S2 tunggal Nebul Ventolin 3x/hr
Pulmo : Inj. Sanmol 3x500mg
Vesikuler +/+ INH 1x300mg
Ronki : +/+ Rifampisin 1x450mg
Wheezing -/- Etambutol 3x500mg
Abdomen : Pirazinamid 3x500mg
Soepel, H/L : ttb
Ekstremitas :
akral hangat (+)
 follow up, 20 Juli 2019 (05.30)
S O A P
batuk(+) Ku : sedang Obs. Dyspnea O2 4lpm nc
Sesak (-) Kes : CM GCS : 456 + TBC Inj. Lanzoprazole
Panas (-) 1x30mg
Mual(-) T : 120/70 mmHg Inj. Metoclopramide 3x1
muntah (-) N : 88 x/mnt Inf. Asering 500cc +
Ma/mi (+) Temp : 36,6 aminofilin 200mg…7tpm
BAB (+) RR : 22x/mnt Triway GABAXA 100cc
BAK (+) drip dlm 3jam
K/L : a/i/c/d: -/-/-/- OBH syr 3xC1
Thorax : Nebul Pulmicort 2x/hr
Cor : S1, S2 tunggal Nebul Ventolin 3x/hr
Pulmo : Inj. Sanmol 3x500mg
Vesikuler +/+ INH 1x300mg
Ronki : +/+ Rifampisin 1x450mg
Wheezing -/- Etambutol 3x500mg
Abdomen : Pirazinamid 3x500mg
Soepel, H/L : ttb
Ekstremitas : ACC KRS
akral hangat (+)