Management of Kidney Transplant

Recipients by General Nephrologist:

Core Curriculum 2019

Florean Hartungi
St.Rabiul Zatalia
Pendahuluan
• Transplantasi ginjal telah berlangsung di Amerika sejak 1960 dan >
440.000 individu telah melalui prosedur ini sejak 1988
• Donor ginjal dapat melalui pendonor yang masih hidup atau yang
sudah wafat
• Donor ginjal → brain death, circulatory death
• Menurut Public Health Service :
- donor ginjal → HIV (-), HCV (-), HBV (-)
Imunosupresi dan Interaksi Obat
Calcineurin Inhibitors

 menghambat proliferasi sel T pada signal 1

 Tacrolimus dan cyclosporine : berikatan dengan reseptor cytoplasmic,

cyclophilin, tacrolimus binding protein
 Studi meta analisis : penggunaan tacrolimus → mortalitas ↑ & ↓
allograft rejection

• Cyclosporine : 6-10mg/kgBB/day. Twelve hour level : 200ng/ml pada

tahun pertama → 50 – 70 ng/ml pada tahun selanjutnya
• Tacrolimus : 8 -10 ng/ml direkomendasikan untuk beberapa bulan
posttransplantasi. Target obat turun 5-7ng/ml setelah tahun pertama
Corticosteroids
• Hambat nuclear factor κB (NFκB) → aktivasi sel T
• Glukokortikoid → lymphopenia

Post transplantasi : metilprednisolon dosis tinggi → 5mg prednisone/

hari atau penghentian steroid

- Steroid withdrawal :
Low imunologik risk (panel antibody reaktif yang rendah, 1st transplant,
cross match (-) dan non Africa America), penyebab ESRD non imun
Antiproliferative Agents
• MMF (Mycophenolate Mofetil) → metabolit aktif mycophenolic acid
(MPA) → inhibitor enzim IMPDH
• MPA :
- inhibisi proliferasi sel T
- ↓ adhesi molekul & membatasi limfosit berikatan dengan
endotel vascular
- membatasi limfosit terhadap reaksi penolakan
  ≠

MMF dan MPA azathioprine → efek samping hematologik.

Absorpsi MMF diinhibisi dengan pemberian PPI, antasida, kolestiramin,
dan oral ferrous sulfat
mTOR Inhibitors
Inhibisi TOR memblock signal 3

Target obat 5 – 10 ng/dL

Efek samping :
- Mengganggu penyembuhan luka
- Perlambatan penyembuhan dari acute tubular necrosis
- ↓ konsentrasi testosterone
- Proteinuria
- Pneumonia/pneumonitis
Belatacept
• Obat imunosupressive yang digunakan pada pasien “low immunologic
risk”
• Berikatan dengan CD 80/CD86 pada APC dan menginhibisi signal 2

• Digunakan bersama MMF/mTOR inhibitor, dan steroid.

• ↑ insidens PTLD pada penggunaan belatacept dibanding
cyclosporine, terutama pasien seronegative EBV
 Pemantauan Imunosupresi
• Target imunosupresi bergantung pada Efek samping, komplikasi baik
infeksi maupun keganasan, penyakit ginjal yang mendasari, dan
lamanya transplantasi.

Kidney Function :
- 2x seminggu selama 1 bulan pertama, selanjutnya pemantauan
diturunkan secara bertahap dalam 1 tahun ( ≤ 3 bulan )
- Penyakit akut – infeksi virus/ISK → cek fungsi ginjal → respon imun
dapat memicu reaksi penolakan
Evaluasi : usg ginjal, vascular doppler
Reaksi Penolakan
Penolakan Selular
• Terjadi minggu- bulan post transplantasi
• Berkaitan dengan kurangnya
imunosupresi
• Peningkatan Creatinin asimptomatik
• Tipe tubulointerstitial ataupun vaskuler
• Banff I, Banff II, Banff III
• Pengobatan tergantung derajat
penolakan berdasarkan klasifikasi Banff
 Glucocorticoid
Penolakan Humoral
• Penolakan hiperakut (Dalam detik
minggu pertama hingga tahunan
• Reaksi komplemen-antibodi dengan
endotel vaskuler
- aktivasi komplemen
- deposisi platelet
- nekrosis endotel
• Adanya aktivasi komplemen
• Penanganan kurang efektif:
Plasmapheresis, imunoabsorbsi,
Imunoglobulin IV target hentikan
pembentukan antibodi baru (Rituximab)
 Recurrent and De Novo Disease
30 – 50% resipien transplantasi ginjal memiliki penyakit glomerular
sebagai penyebab dasar ESRD
 Infeksi dan Penyakit Infeksi
• Infeksi Saluran Kemih → paling sering pada post transplantasi
• Infeksi virus → hal yang sulit (berhubungan dengan imunosupresan
dan infeksi virus/jamur)
• Infeksi Jamur → Aspergillus dan Mucormycosis → Morbiditas &
mortalitas ↑

Infeksi CMV umum terjadi pada resipien transplantasi → diare, demam,

malaise, terkadang dijumpai gejala pulmonal. Pengobatan dengan
Valganciclovir oral / Ganciclovir IV.

 Semua resipien dianjurkan untuk vaksin influenza


Keganasan Post Transplantasi
Yang paling sering : Nonmelanotic
skin cancer
Squamous cell carcinoma ↑ 100x
lipat pada resipien transplantasi
→ gunakan sunscreen dan control
rutin pada dermatologist
Renal cell cancer > resipien post
transplantasi
Kontrasepsi, Perencanaan Keluarga, &
Kehamilan
• Kontrasepsi oral tidak direkomendasikan
pada awal posttransplantasi → risiko
thromboemboli
Konsepsi yang optimal :
1. Mengganti MMF dengan azathioprine
3 bulan sebelum konsepsi
2. Minimal 1 tahun post transplantasi
3. GFR yang stabil dengan kreatinin
<1,5mg/dl tanpa adanya episode
reaksi penolakan
4. Proteinuria tidak signifikan
5. TD terkontrol, & tidak menggunakan
ACE I/ ARB
 Pertimbangan Extrarenal
Cardiovascular : Abnormalitas Elektrolit :
CKD, DM,HT,
Berat badan & - Hiperkalemia : penggunaan
hiperlipidemia, Olahraga CNIs, sulfamethoxazole, ACE
aktivitas fisik adalah inhibitor, ARB
↑ BB umum
faktor risiko terjadi - Hipomagnesemia : efek
penyakit tacrolimus. PPI juga dapat
posttransplantasi. menyebabkan hipomagnesemia
kardiovaskular

Bone Health : Gastrointestinal : Hematologi :

Setelah transplantasi, kadar
PTH perlahan menurun.
Efek samping mycophenolate, Supresi SST → agen
mTOR inhibitors, Tacrolimus→ GI imunosupressive
Kadar PTH sebaiknya
dimonitor posttransplantasi
toxicity, diare
dengan target 1-2x batas
atas normal Neurologic :
- Resting Tremor : efek samping
Tacrolimus
New Onset Diabetes After
Transplantation (NODAT): - Neuropati perifer : Calcineurin
Inhibitor
Tacrolimus toksik terhadap sel
islet pancreas. - Posterior Leukoensefalopati :
Perubahan status mental, gangguan
NODAT terjadi 40% pada pasien penglihatan, sakit kepala, kejang
transplantasi ginjal