Seorang Laki-Laki 56 Tahun Datang

dengan Keluhan Tidak Bisa BAK

 VESIKOLITHIASIS +
ACUTE KIDNEY INJURY +
HIPERURISEMIA Pembimbing :
dr. Adhi Permana, Sp.PD
PENDAHULUAN

3
 Obstruksi akan
Batu dapat meningkatkan
menyebabkan tekanan dalam
kerusakan atau kapsula Bowman,
gangguan fungsi menurunkan tekanan
ginjal karena hidrostatik sehingga
menyumbat aliran LFG menurun
urine.

Bila tidak diterapi dengan

tepat, obstruksi ini dapat
menyebabkan kegagalan
fungsi dan kerusakan
struktur ginjal yang
permanen

4
IDENTIFIKASI
KASUS

5
 ✘ Alamat : Dusun 1 Desa Gelebak
✘ No. RM : 58-62-35
Dalam
✘ Nama lengkap : Tn. K
✘ Tanggal MRS : 05 Desember 2018
✘ Umur : 56 tahun ✘ Tanggal Pemeriksaan : 09
✘ Jenis Kelamin : Laki - Laki Desember 2018

✘ Pendidikan Terakhir : SMP ✘ Dokter Pemeriksa : dr. Syarifudin,

Sp.PD
✘ Pekerjaan : Buruh
✘ Ruangan : Ahmad Dahlan 3 Bed 1
6
 “
Keluhan Utama:

Nyeri saat BAK sejak 3 hari

yang lalu.

7
 Riwayat Perjalanan Penyakit
Pasien datang dengan Tiga bulan sebelum MRS, Pasien mengaku perlu
keluhan nyeri saat akhir pasien mulai merasakan mengedan saat BAK,
BAK. Nyeri dirasakan sudah nyeri saat BAK dimana sehingga ada waktu antara
lebih kurang sejak 2 minggu nyeri tersebut sampai ke proses mengedan dan
yang lalu. BAK juga sedikit – ujung kemaluan. Pada awal keluarnya air kencing.
sedikit dan terasa seperti mau kencing, pasien
tidak tuntas. BAK juga mengeluh rasa sakit dan saat
dirasakan menjadi lebih. buang air kecil tiba-tiba
terputus, kemudian lancar
kembali setelah pasien
berubah posisi dari berdiri
kemudian jongkok.

8
Pada saat buang air kecil awalnya
lancar kemudian pancaran menjadi
lemah dan terputus-putus. Pada
akhir buang air kecil pasien merasa
tidak puas, masih ada yang tersisa.
9
Pasien mengaku tidak pernah
mengeluarkan butiran pasir saat
kencing, tidak pernah merasa
mengeluarkan darah saat kencing
dan tidak merasa adanya rasa
terbakar pada alat kelamin sewaktu
berkemih. Pasien mengaku jarang
sekali minum air putih. Buang air
besar lancar dan tidak ada keluhan.
Pasien juga tidak mengeluh nyeri saat buang air besar, serta tidak
mengeluarkan darah saat buang air besar. Sejak dua minggu sebelum
MRS keluhan dirasakan sering terjadi / hampir setiap hari dengan durasi
nyeri yang lebih lama hingga akhirnya pasien memeriksakan diri ke RS.
Pasien tidak merasakan demam, tidak mual dan tidak muntah.

10
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Kebiasaan

✘ Hipertensi: disangkal ✘ Hipertensi : disangkal ✘ Riwayat minum kopi encer

✘ Diabetes melitus : disangkal ✘ Diabetes melitus : disangkal tiap pagi, satu cangkir
kecil.
✘ Penyakit ginjal : disangkal ✘ Penyakit jantung : disangkal

✘ Penyakit paru : disangkal ✘ Penyakit ginjal : disangkal

✘ Penyakit lambung : disangkal ✘ Penyakit paru : disangkal

11
Pemeriksaan Fisik
Dilakukan pada tanggal 09 Desember 2018

12
Keadaan Umum: Keadaan Spesifik:
✘ KU : Tampak Sakit Sedang ✘ Pemeriksaan Kepala : TAK
✘ Sense : Compos mentis ✘ Pemeriksaan Mata : TAK
✘ TD : 120/80 mmHg ✘ Pemeriksaan THT : TAK
✘ N : 84 x/ menit, reguler, isi dan tegangan ✘ Pemeriksaan Leher : TAK
cukup
✘ Pemeriksaan Kulit : TAK
✘ RR : 22 x/ menit, tipe abdominothorakal
✘ Pemeriksaan Thoraks :
✘ Temp : 36,8 oC
✘ Pemeriksaan Abdomen : Nyeri tekan
✘ BB : 76 kg supra pubis (+)
✘ TB : 160 cm ✘ Pemeriksaan Ekstremitas : TAK

13
 Pemeriksaan penunjang
USG
✘ Kesan :
✘ Vesicholithiasis multipel
berbagai ukuran
Blue
Is the colour of the clear sky and
the deep sea. It is located between
violet and green on the optical
spectrum.

14
 Pemeriksaan Laboratorium

Asam Urat :
Hematologi Kimia Darah 11,3 mg/dL
Leukosit : Ureum : 139 Natrium :
56.000 /ul mg/dl 133 mEq/L
Creatinine : Kalium: 5,9
5,0 mg/dl mEq/L

15
06 Desember 2018
Urin Rutin
✘ Warna Sedimen
: Kuning muda
✘ Eritrosit : 8 - 10 /LPB
✘ Kejernihan: Jernih
✘ Leukosit : 10 – 12 /LPB
✘ pH : 5,5
✘ Epitel : 8 /LPB
✘ Berat Jenis : 1,015
✘ Silinder : Negatif (-)
✘ Protein : Positif (2++)
✘ Kristal : Negatif (-)
✘ Glucosa : Negatif (-)
✘ Bakteri : Positif (1+)
✘ Bilirubin : Negatif (-)
✘ Lain – lain : Negatif (-)
✘ Urobilinogen : Negatif (-)
✘ Keton : Negatif (-)
✘ Nitrit: Positif (2++)

16
Tanggal 11 Desember 2018
✘ Leukosit : 22 300/ul
✘ Ureum : 197 mg/dL
✘ Kreatinine : 2,4 mg/dL

17
 Diagnosis
Diagnosis Banding Diagnosis Kerja
✘ Vesikolithiasis + AKI + Hiperuresemia ✘ Vesikolithiasis + AKI + Hiperuresemia
✘ Vesikolithiasis + CKD + Hiperuresemia
✘ Vesikolithiasis + Hepato-renal
Syndrome + Hiperuresemia

18
 Tatalaksana

Non-
Farmako-
Farmako Edukasi
logis
logis

19
Non Farmakologis Farmakologis
✘ Edukasi (disarankan untuk ✘ IVFD RL : Kidmin gtt 20 x/m
menghindari faktor risiko) (mikro)
✘ Terapi gizi ✘ Injeksi Omeprazole 1 x 40 mg
✘ Injeksi Ceftriaxone 2 x 1 gr
✘ Allupurinol 1 x 300 mg tab
✘ Ketoprofen 2 x 100 mg tab

20
 Prognosis
✘ Quo ad vitam : Dubia ad bonam
✘ Quo ad fungtionam : Dubia ad malam

21
TINJAUAN
PUSTAKA

22
 \GAGAL GINJAL AKUT
Definisi
Penurunan mendadak faal ginjal dalam
48 jam yaitu berupa kenaikan kadar
kreatinin serum > 0.3 mg/dl (≥ 26.4
ɲmo/l), presentasi kenaikan kreatinin
serum ≥ 50% (1.5 x kenaikan nilai
dasar), atau pengurangan produksi urin
(oliguria yang tercatat ≤ 0.5 ml/kg/jam
dalam waktu lebih dari 6 jam).
23
Epidemiologi
Dalam suatu penelitian di Amerika,
terdapat 172 kasus acute kidney injury
(konsentrasi serum kreatinin lebih dari
500 mikromol/L) dalam per juta orang
dewasa setiap tahun, dengan 22 kasus
per juta yang mendapat dialisis akut.
AKI lebih sering terjadi pada umur tua.
AKI prerenal dan nekrosis tubular akut
iskemik terjadi bersamaan sekitar 75%
pada kasus AKI.
 “
✘ ANATOMI

24
ETIOLOGI

25
 “
KLASIFIKASI
Tabel 1. Klasifikasi GGA menurut The Acute Dialysis Quality Initiations Group

Kriteria laju filtrasi glomerulus Kriteria jumlah urine

Risk Peningkatan serum kreatinin 1,5 kali < 0,5 ml/kg/jam selama 6 jam
Injury Peningkatan serum kreatinin 2 kali <0,5 ml/kg/jam selama 12
Failure Peningkatan serum kreatinin 3 kali atau jam
Loss kreatinin 355 μmol/l <0,5 ml/kg/jam selama 24
ESRD Gagal ginjal akut persisten, kerusakan total jam
fungsi ginjal selama lebih dari 4 minggu atau anuria selama 12 jam
Gagal ginjal terminal lebih dari 3 bulan

26
 Patofisiologi

27
 Gambaran Klinis
✘ Gejala klinis yang sering timbul
pada gagal ginjal akut adalah
oligouri, urine > 40 ml/hari, anuri
bila produksi urin < 50 ml/hari,
jumlah urine > 1000 ml/hari tetapi
kemampuan konsentrasi terganggu,
dalam keadaan ini disebut high
output renal failure.
28
✘ Gejala lain yang timbul adalah
uremia dimana BUN di atas 40
mmol/l, edema paru terjadi pada
penderita yang mendapat terapi
cairan, asidosis metabolik dengan
manifestasi takipnea dan gejala
klinik lain tergantung dari faktor
penyebabnya.
 DIAGNOSIS

✘ Berdasarkan tahapan AKIN

✘ Berdasarkan kriteria
tahap 1, 2 dan 3
RIFLE (ADQI) risk, injury,
failure, loss, end stage
renal disease

29
 Diagnosis AKI berdasarkan tahapan menurut AKIN

Tahap Kriteria serum kreatinin Kriteria urin output (UO)

1 Kenaikan serum kreatinin ≥ 0,3 UO < 0,5 cc/kgbb selama lebih dari 6 jam
mg/dl atau kenaikan 1,5 sampai 2
kali kadar sebelumnya

2 Kenaikan serum kreatinin 2 sampai UO < 0,5 cc/kgbb selama lebih dari 12 jam
3 kali kadar sebelumnya

3 Kenaikan serum kreatinin 3 kali UO < 0,3 cc/kgbb selama lebih dari 24 jam
kadar sebelumnya, atau serum atau anuria selama 12 jam.
kreatinin ≥ 4 mg/dl dengan
peningkatan akut paling sedikit
sebesar 0,5 mg/dl

30
 Pemeriksaan Penunjang
✘ Pemeriksaan laboratorium harus
mencakup elektrolit serum, BUN,
kreatinin serum, kalsium, fosfor, dan
asam urat. Bila perlu lakukan biopsy
ginjal sebelum terapi akut dilakukan
pada pasien dengan GGA yang
etiologinya tidak diketahui.
31
✘ Angiografi (pemeriksaan rontgen pada
arteri dan vena) dilakukan jika diduga
penyebabnya adalah penyumbatan
pembuluh darah. Pemeriksaan lainnya
yang bisa membantu adalah CT scan dan
MRI.
✘ Prerenal : Tanda vital, tanda perdarahan atau dehidrasi
✘ Renal : Periksa urinalisis (silinder eritrosit, silinder leukosit, dismorfik erit
rosit)
✘ Postrenal : USG

32
 Tatalaksana Hemodialisa
✘ Overload cairan
Terapi konservatif: ✘ Anuria/oliguria
✘ Mencegah progresivitas pe↓an fungsi ✘ Hyperkalemia (plasma potassium 6.5
ginjal meq/L)
✘ Meringankan keluhan akibat akumulasi ✘ Metabolic acidosis (pH <7.1)
toksin azotemia ✘ Tanda uremia, seperti pericarditis,
✘ Mempertahankan dan memperbaiki neuropathy, atau penurunan status
metabolisme secara optima mental
✘ Memelihara keseimbangan cairan, ✘ Perburukan fungsi Ginjal
elektrolit dan asam ✘ Indikasi akut
basa ○ Drug intoxication
○ Hypothermia
○ Hypercalcemia
33
 Pengelolaan Suportif AKI
Komplikasi Terapi
Kelebihan cairan Batasi garam (1-2 gram/hari) dan air (<1 liter/hari)
Intravaskuler Diuretik (biasanya furosemide +/- tiazide
Hiponatremia Batasi cairan (<1 liter/hari)
Hindari pemberian cairan hipotonis
Hiperkalemia Batasi intake kalium (<40 mmol/hari)
Hindari suplemen kalium & diuretik hemat kalium
Beri resin “potassium-binding ion exchange”
Beri natrium-bikarbonat (50-100mmol)
Beri salbutamol 10-20 mg inhaler atau 0,5-1 mg IV
Kalsium glukonat 10% (10 cc dalam 2-5 menit)
Asidosis metabolik Batasi intake protein (0,8-1,0 g/kgBB/hari
Natrium bikarbonat (mengusahakan kadar serum bikarbonat plasma > 15 mmol/l
dan PH arteri >7,2)
Hiperfosfatemia Batasi intake fosfat (800 mg/hari)
Beri pengikat fosfat (kalsium asetat-karbonat, alumunium HCL, sevalamer)

Hipokalsemia Beri kalsium karbonat atau kalsium glukonat 10% (10-20 cc)

Hiperurisemia Tidak perlu terapi jika kadar asam urat < 15 mg/dl
34
ANALISA
KASUS

35
Pasien datang dengan keluhan nyeri saat akhir BAK.
Nyeri dirasakan sudah lebih kurang sejak 2 minggu
yang lalu. BAK juga sedikit – sedikit dan terasa seperti
tidak tuntas. BAK juga dirasakan menjadi lebih.
✘ Dari hasil anamnesis dapat ✘ Dimana sesuai teori sendiri batu
diketahui bahwa os kemungkinan dalam kandung kemih dapat
mempunyai masalah terhadap terbentuk ditempat atau berasal dari
saluran kemih, salah satunya yang ginjal masuk ke dalam kandung
paling mendekati adalah adanya kemih. Karena kandung kemih
infeksi saluran kemih yang mungkin berkontraksi untuk mengeluarkan
disebabkan oleh batu. air kencing maka batu tertekan pada
trigonum yang peka itu, maka
menyebabkan rasa sakit.

37
✘ Pada kasus ini, selain nyeri saat buang air kecil, pasien juga mengaku jarang
mengkonsumsi air putih yang banyak karena malas minum air putih dan aktivitas
pasien sehari-hari lebih banyak duduk. Hal ini tentunya dapat dihubungkan
dengan faktor-faktor predisposisi dan penyebab terjadinya vesicolithiasis dimana
dalam teori menjelaskan faktor predisposisi vesicolithiasis terbagi atas faktor
endogen dan eksogen yang mana faktor endogen diantaranya hiperkalsiuria
primer, hiperoxaluria, jenis kelamin, ras dan faktor keturunan. Faktor eksogennya
meliputi pekerjaan, air, diet, keadaan sosial ekonomi, infeksi dan suhu serta obat-
obatan.

38
✘ Pemeriksaan fisik ✘ Pada pemeriksaan darah ✘ Pada pemeriksaan urin
didapatkan tekanan didapatkan peningkatan ditemukan protein
darah : 110/80 mmHg, Leukosit yaitu positif 2+ dan nitrit
nadi : 84 x/ menit, 56.000/ul, peningkatan positif 2+, leukosit
pernafasan : 22 x/ Netrofil yaitu 97,3 %, meningkat yaitu 10 – 12
menit, dan temperature : peningkatan Ureum 139 /lpb, eritrosit meningkat
36,8 oC. Pemerikaan cor mg/dL, peningkatan yaitu 8 – 10 /lpb dan
dan pulmo dalam batas Kreatinine 5,0 mg/dL, ditemukan bakteri
normal. peningkatan Asam urat positif 1+. Pada
11,3 mg/dL, pemeriksaan USG
peningkatan Kalium 5,9 didapatkan batu pada
mEq/L dan penurunan vesika urinaria multipel,
Natrium 133 mEq/L. berbagai ukuran.

39
✘ Pada pemeriksaan darah dan urin juga ditemukan ada nya peningkatan dari ureum
dan kreatinin serta terjadinya peningkatan asam urat dan peningkatan kalium
disertai dengan penurunan kalium. Hal ini menunjukkan bahwa pada pasien telah
terdapat gangguan di ginjal yang kemungkinan disebabkan karena sumbatan oleh
batu disaluran kemih.

40
✘ Sesuai dengan salah satu penelitian mengenai hubungan batu saluran
kemih dengan penyakit ginjal menunjukkan hasil bahwa pasien batu
saluran kemih yang mempunyai riwayat ISK mempunyai risiko 3 kali
lebih besar untuk penyakit ginjal

41
✘ Gangguan ginjal post renal ini terjadi
akibat obstruksi saluran kemih, apapun
penyebabnya. Obstruksi akan
meningkatkankan tekanan dalam kapsula
Bowman dan menurunkan tekanan
hidrostatik sehingga LFG menurun, pada
pasien saat dihitung nilai LFG, LFG
menurun yaitu 18 mL/menit. Bila
obstruksi dihilangkan maka gangguan
ginjal yang terjadi cepat membaik. Maka
dari itu pada kasus ini juga akan
dilakukan rencana pembedahan untuk
membuang batu pada vesica urinaria.
42
✘ Penatalaksaan lainnya dilakukan
pemasangan IVFD RL : Kidmin gtt 20
x/m (mikro), Kidmin ini sendiri
merupakan larutan infus yang berisi
asam amino yaitu leucine, isoleucine,
dan valine untuk mengatasi gangguan di
ginjal baik secara akut maupun kronik,
injeksi Omeprazole 1 x 40 mg, injeksi
Ceftriaxone 2 x 1 gr sebagai antibiotik
spektrum luas untuk mengatasi infeksi
pada pasien, Allupurinol 1 x 300 mg tab
untuk mengkoreksi kadar asam urat pada
pasien, Ketoprofen 2 x 100 mg tab
sebagai pereda nyeri.
thanks!
?

43