D R .

I K E W I D YAWAT I F O N G I M A N
FA K U LTA S K E D O K T E R A N U N I V E R S I TA S H A S A N U D D I N
R S U D M A M U J U U TA R A
PEMBIMBING:
D R . PA R A M I TA
KONSULEN:
D R . K H A D I J A H , S P. P D
 IDENTITAS PASIEN
Identitas Pasien

Anamnesis • Nama Penderita : Tn. J

Pemeriksaan Fisik • Jenis Kelamin : Laki-laki
• Umur : 44 tahun
Pemeriksaan Penunjang
• Alama : Jl Bhayangkara RT 48 No. 15
Resume • Pekerjaan : Petambak
• No. Rekam Medis : 004833
Assesment
• Tanggal Pemeriksaan : 31 Juli 2020
Planning

Follow Up
 ANAMNESIS
Identitas Pasien
• Keluhan Utama : Sesak
Anamnesis • Riwayat penyakit sekarang :
Sesak Dialami sejak 1 minggu, dan memberat sejak 2 hari terakhir, sesak
Pemeriksaan Fisik terutama ketika batuk, pasien mengeluh batuk sejak 2 minggu, disertai demam
hilang timbul, dan BAB encer. Batuk disertai dahak berwarna bening kekuningan,
Pemeriksaan Penunjang riw penurunan BB + sekitar 5kg sejak 2 minggu terakhir, keringat malam disangkal,
riw berobat paru 6 bulan disangkal, riw sesak sebelumnya disangkal, riw HT-, Riw
Asma -. Riwayat berobat di RSAL 2 hari SMRS, pasien dikatakan sakit tifus namun
Resume pasien menolak dirawat.
Riwayat pasien masuk tambak sebelum mengeluhkan sakit, pasien di tambak 1
Assesment minggu Bersama 3 orang anaknya dan 1 penjaga tambak.riwayat bepergian ke
tempat lain disangkal. Pasien tinggal dirumah Bersama istri dan 5 orang anaknya,
riw menerima tamu dan keluar ke tempat ramai setelah dari tambak disangkal.
Planning

Follow Up
 ANAMNESIS
Identitas Pasien Riwayat penyakit sebelumnya :
• HT(-) DM(-) Asma(-) PJK(-) Ginjal (-)
Anamnesis
Riwayat pengobatan:
Pemeriksaan Fisik • Riwayat berobat di RSAL 2 hari SMRS, pasien dikatakan sakit tifus namun
pasien menolak dirawat.
Pemeriksaan Penunjang • Riw. Konsumsi OAT sebelumnya tidak ada
Riwayat penyakit keluarga :
Resume
• Riw. Keluhan dan penyakit yang sama di dalam keluarga tidak ada
Assesment Riwayat psikososial :
• Riwayat merokok (-),
Planning
• Riwayat kontak dengan penderita covid disangkal

Follow Up • Riwayat kontak dengan penderita batuk lama -

 PEMERIKSAAN FISIK
Identitas Pasien
TANDA-TANDA VITAL
Anamnesis Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Pemeriksaan Fisik Kesadaran : Compos Mentis (GCS: E4V5M6)
Tekanan Darah : 130/80 MmHg
Pemeriksaan Penunjang
Nadi : 64 x/m
Resume Pernapasan : 32 x/m
SpO2 : 93% RA  98% NRM 8lpm
Assesment
Suhu Badan : 37,2’C
Planning Tinggi Badan : 170 cm
Berat Badan : 65 kg
Follow Up
BMI : 22,49 kg/m2 (normal)
 PEMERIKSAAN FISIK
Identitas Pasien
STATUS GENERAL
Kepala : Simetris, A(-), I(-), C(-), D(+)
Anamnesis THT
Telinga : DBN
Pemeriksaan Fisik
Hidung : DBN
Pemeriksaan Penunjang Tenggorokan :Tonsil T1-T1, Faring Hiperemi
(-)
Resume
Leher : JVP Normal
Assesment Thorak
Cor Inspeksi : Iktus kordis tak tampak
Planning Palpasi : Iktus kordis tak teraba
Perkusi : Batas Kiri: MCL S ICS 5
Follow Up
Batas Kanan : PSL D
Auskultasi : S1S2 Tunggal, murmur(-),
 PEMERIKSAAN FISIK
Identitas Pasien Pulmo
Anamnesis
Inspeksi : Simetris, retraksi (+)
Palpasi : Vokal Premitus N/N
Pemeriksaan Fisik Perkusi : Sonor/Sonor
Pemeriksaan Penunjang Auskultasi : Vesikuler +/+, RH-/-, WZ-/-
Abdomen
Resume
Inspeksi : Supel
Assesment Auskultasi : Bising Usus Peristaltik (+) normal
Palpasi : Hepar (ttb), Lien (ttb), Asites (-)
Planning
Perkusi : Timpani
Follow Up Ekstremitas : Akral Hangat (+), oedema (-)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Identitas Pasien Detail Pemeriksaan Hasil /06-07-20 Nilai Rujukan
Hb ( HGB ) 14,1 g/dl L= 14 -18 P = 12 - 16
MCV 86,7 fL 82,9 - 92,9
Anamnesis
MCH 31.4 pg 27,0 - 33,0
•MCHC
Lab 36.3 g/dl 30,1 - 38,1
Pemeriksaan Fisik
Lekosit ( WBC) 7.400 ribu/ cc 4.000 - 11.000
Trombosit ( PLT) 294.000 ribu/ cc 150.000 - 450.000
Pemeriksaan Penunjang
Eritrosit ( RBC ) 4.48 juta/cc L = 4.5 -6.5 P = 3.0-6.0
Hematokrit (HCT) 38.8 % L = 40 - 48 P = 37 - 43
Resume
Hit. Jenis : Basofil -% 0-1
Hit. Jenis : Eosinofil -% 1-3
Assesment
Hit. Jenis : Neotrofil 81.8 % 50 - 70
Hit. Jenis : Limfosit 11.6 % 20 - 40
Planning
Hit. Jenis : Monosit 6.6 % 2-8
Follow Up NLR 3,7 <3.13
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Rapid test covid 19
Identitas Pasien Hasil /31-07-20 Nilai Rujukan
antibody
IgM Non reaktif Non reaktif
Anamnesis IgG Reaktif Non reaktif

Pemeriksaan Fisik
Hasil /31-07-20 Nilai Rujukan
Pemeriksaan Penunjang Gula Darah Sewaktu 103 160

Resume

Assesment

Planning

Follow Up
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Identitas Pasien Cor : kesan membesar
Pulmo :
Anamnesis • Tampak infiltrate di lapang paru kanan
dan paracardial kiri
Pemeriksaan Fisik • Sinus phrenicocostalis kanan kiri tajam
• Hemidiafragma kanan kiri tampak baik
Pemeriksaan Penunjang • Soft tissue : Tak tampak kelainan
Tulang-tulang : Yang tervisualisasi tampak
Resume baik

KESAN :
Assesment
• Pneumonia bilateral (mohon korelasi
klinis dan laboratorium)
Planning
• Cor prominent
Follow Up
SKORING COVID 19
NO. Mayor Skor Dasar Skor px
1. S/O : Riwayat kontak dengan pasien COVID- Bila kriteria mayor 1-3
19 terkonfirmasi (tanpa APD standar)+ 1 terpenuhi 1 atau lebih
keluhan subjektif/ minor skor = 20
2. O: foto thorax: Infiltrat bilateral/ pneumonia
(bilateral)
3. O: Gambaran CT Scan Thorax GGO Bilateral

Minor
1. S: bekerja di pasar/ menghadiri perkumpulan
massa/ tempat ibadah/ arisan/ pesta/ tempat
jasa (bandara/bank)
2. S: tinggal atau bepergian di daerah/
komunitas yang terjadi transmisi local( dalam
kota, luar kota/ negeri)
3. S: keluarga (1 rumah) bekerja atau bepergian
ke tempat tinggi kasus positif/ berisiko
4. Lingkungan sekitar didapatkan kasus
terkonfirmasi ( tempat tinggal atau tempat
PERJALANAN PENYAKIT

Triase Ruang
UGD Isolasi Cendana

ISOLAS ICU Pulang

I UGD
RUANG ISOLASI
S: Sesak dan batuk berdahak lebih dari
10 hari
O: TD : 122/82 mmhg
HR : 79x/m
RR : 32x/m
SpO2 : 98% dengan NRM 10lpm
A: S/ Covid
P: advis dr Yanti, SpPD
- Pastikan saturasi di atas 96%
- Nacl 0,9% 20 tpm
- Inj Azitromisin 1x500mg iv selama 5
hari
- Inj Vitamin C 1x1000mg IV
- Inj Paracetamol 3x1000mg IV
- Inj Ranitidin 2x 1 amp
- Kumur betadin 3xsehari
- N asetil sistein tab 3x200mg
- Zinc 2x1 tab
- Curcuma 3x1 tab
- Vicee hisap 2x500mg
- Swab PCR pagi ini (hasil negative)
Hari/Tanggal Perjalanan Penyakit Terapi/Anjuran
1 Agustus 2020 S: Sesak napas(+),  IVFD ringer laktat 20
  O: SS/GK/CM tpm
TD: 110/70 P: 28x/i  O2 2-3 via nasal kanul
N: 88x/I S: 37.9°C  Asam traneksamat
An (-), ikt (-) 500mg/8jam/iv
   Ceftriaxone 1 gr/12
Lab jam/intravena
WBC 7.6 x 103 /mm3  ambroxol 30 mg 3x1
HB 12.7 g/dL  Paracetamol 3x500 mg
PLT 288.103 /mm3  
 
Plan:
Foto Thorax PA Sputum BTA3x
-TB paru  
A:  
- s/ TB Paru
 ASSESMENT
Identitas Pasien

Anamnesis

Pemeriksaan Fisik
Obs dypsneu ec s/ Covid
Pemeriksaan Penunjang

Resume

Assesment

Planning

Follow Up
 PLANNING
Identitas Pasien

Anamnesis

Pemeriksaan Fisik • IVFD ringer laktat 20 tpm

Pemeriksaan Penunjang
• As traneksamat 500 mg/8 jm/iv
• Ceftriaxone 1 gr/12 jam/intravena
Resume
• ambroxol 30 mg 3x1
Assesment
• Paracetamol 3x 500mg
Planning

Follow Up
 Hari/Tanggal Perjalanan Penyakit Terapi/Anjuran
18 Agustus 2017 S: Batuk darah (+), lendir (+) sesak (+) demam (+) tidak terus menerus  IVFD ringer laktat 20
  dan penurunan nafsu makan serta berat badan (+). Nyeri dada (-), tpm
pusing (-), sakit kepala (-).  O2 2-3 via nasal kanul
BAB : Biasa, BAK : Lancar  Asam traneksamat
Identitas Pasien BB ↓ (+), keringat malam (+) 500mg/8jam/iv
O: SS/GK/CM  Ceftriaxone 1 gr/12
Anamnesis TD: 110/70 P: 28x/i jam/intravena
N: 88x/I S: 37.9°C  ambroxol 30 mg 3x1
An (-), ikt (-)  Paracetamol 3x500 mg
Pemeriksaan Fisik    
Lab Plan:
Pemeriksaan Penunjang WBC 7.6 x 103 /mm3 Sputum BTA3x
HB 12.7 g/dL  
PLT 288.103 /mm3  
Resume  

Foto Thorax PA
Assesment -TB paru
A:
- s/ TB Paru
Planning

Follow Up
 19 Agustus 2017 S : batuk darah (+), demam (-), sesak (+) - IVFD ringer laktat 20 tpm
berkurang, mual (-) muntah (-) - O2 2-3 via nasal kanul
O: - Asam traneksamat 500mg/8jam/iv
Identitas Pasien TD : 120/60 P : 26x/i - Ceftriaxone 1 gr/12 jam/intravena
N : 82x/I S: 36,9x/i - ambroxol 30 mg 3x1
Anamnesis An (-), ikt (-)  
DVS R+0 cmH20  
Pemeriksaan Fisik vesikuler. Rh+ / +, Wh -/-  
BJ I/II murni regular  
Pemeriksaan Penunjang Peristaltik (+) kesan N
NT epigastium (-)
Resume Hepar / lien tidak teraba
A:

Assesment - s/ TB Paru

Planning

Follow Up
 20 Agustus 2017 S : batuk darah (+) berkurang, demam (-), sesak (+) - IVFD ringer laktat 20 tpm
kadang kadang. mual (-) muntah (-) - O2 2-3 lpm via nasal kanul
O: - Asam traneksamat 500mg/8jam/iv
TD : 120/60 P : 26x/i - Ceftriaxone 1 gr/12 jam/intravena
N : 82x/I S: 36,9x/i - ambroxol 30 mg 3x1
Identitas Pasien An (-), ikt (-)  
DVS R+0 cmH20  
Anamnesis vesikuler. Rh+ / +, Wh -/-  
BJ I/II murni regular - menunggu hasil sputum BTA 3x
Peristaltik (+) kesan N
Pemeriksaan Fisik
NT epigastium (-)
Hepar / lien tidak teraba
Pemeriksaan Penunjang A:
s/ TB Paru

Resume

Assesment

Planning

Follow Up
 21 Agustus 2017 S : batuk (+) darah (-) sesak (-) demam (-) - IVFD ringer laktat 20 tpm
O: - Asam traneksamat 500mg/8jam/iv
TD : 120/70 P : 26x/i - Ceftriaxone 1 gr/12 jam/intravena
N : 88x/I S: 36,6x/i - ambroxol 30 mg 3x1
Identitas Pasien An (+), ikt (-)  
DVS R+0 cmH20  
vesikuler. Rh+ / +, Wh -/-  
Anamnesis
BJ I/II murni regular
Peristaltik (+) kesan N
Pemeriksaan Fisik NT epigastium (-)
Hepar / lien tidak teraba
Pemeriksaan Penunjang  
Lab:
Pewarnaan BTA1:3+
Resume Pewarnaan BTA2:3+
Pewarnaan BTA3:3+
Assesment  
A:
- TB Paru BTA + fase intensif kategori I
Planning  

Follow Up
 22 Agustus 2017 S : batuk (+) ↓, darah(-) demam(-),sesak (-) Rujuk puskesmas untuk pengobatan TB
O: fase intensif kategori I
TD : 110/70 P : 20x/i  
N : 84x/I S: 36,6x/i  
Identitas Pasien An (+), ikt (-)  
DVS R+0 cmH20
Anamnesis vesikuler. Rh+ / +, Wh -/-
BJ I/II murni regular
Pemeriksaan Fisik Peristaltik (+) kesan N
NT epigastium (-)
Pemeriksaan Penunjang Hepar / lien tidak teraba
 

Resume A:
- TB Paru BTA + fase intensif kategori I

Assesment

Planning

Follow Up
TUBERCULOSIS
PARU
DEFINISI : Tuberkulosis
paru merupakan penyakit
infeksi yang disebabkan
oleh Mycobacterium
tuberculosis yang
menyerang jaringan
paru, tidak termasuk
pleura.
 Kuman TB

peradangan saluran
getah bening masuk saluran
menuju hilus nafas
(limfangitis lokal).

dapat timbul di
mana saja dalam
bersarang di
paru jaringan paru

membentuk
afek primer
 Afek primer bersama sama
• Peradangan diikuti pembesaran
dengan limfangitis regional
kelenjar getah bening di hilus
dikenal sebagai kompleks
(limfadenitis regional)
primer
 sembuh tanpa cacat

meninggalkan bekas :
sarang ghon, garis
Afek Primer perkontinuitatum
fibrotik, sarang
perkapuran di hilus

Menyebar dengan cara hematogen

brokogen
DIAGNOSIS

Pemeriksaan Pemeriksaan
Anamnesis
Fisik Penunjang
ANAMNESIS

Riwayat kontak dengan

penderita TB
PEMERIKSAAN FISIK

Kelainan tergantung luas kelainan struktur paru

Awal perkembangan penyakit sulit menemukan kelainan. Kelainan paru di daerah lobus
superior terutama apex dan segmen posterior , serta daerah apex lobus inferior.

Kelainan lanjut - suara napas bronkial, amforik, suara napas melemah, ronki basah,
tanda-tanda penarikan paru, diafragma & mediastinum.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan dahak
mikroskopis langsung
• mengumpulkan 3 contoh uji • identifikasi Mycobacterium
dahak dalam dua hari
kunjungan berurutan berupa
dahak Sewaktu-Pagi-
Sewaktu (SPS)
Pemeriksaan biakan kuman
tuberkulosis (M.tb)
menegakkan diagnosis pasti
TB pada pasien tertentu,
misal: TB ekstra paru, TB
anak, TB dengan hasil BTA
negatif.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Radiologi
• foto toraks PA dengan atau tanpa foto
lateral. Pada pemeriksaan foto toraks,
tuberkulosis dapat memberi gambaran
multiform. Gambaran radiologik yang
dicurigai sebagai lesi TB aktif:
• Bayangan berawan / nodular di segmen
apikal dan posterior lobus atas paru dan
segmen superior lobus bawah
• Kaviti, terutama lebih dari satu,
dikelilingi oleh bayangan opak berawan
atau nodular
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Radiologi
Gambaran radiologi yang
dicurigai lesi tb inaktif:

Fibrotik pada segmen apikal dan

atau posterior lobus atas
Kalsifikasi atau fibrotik
Kompleks ranke
Fibrotoraks/Fibrosis parenkim
paru dan atau penebalan pleura
Luluh Paru (Destroyed Lung )
KLASIFIKASI BERDASARKAN HASIL
PEMERIKSAAN DAHAK BTA
BTA +
• Min. 2 dari hasil spesimen dahak BTA+
• 1 Spesimen dahak +, dan gambaran radiologi menunjukkan tb aktif
• 1 spesimen dahak + dan Kultur +

BTA -
• BTA - - -, klinik dan radiologik menunjukkan tb aktif tidak respons
dengan pemberian antibiotik spektrum luas
• Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif dan kultur
positif
• BTA belum diperiksa
KLASIFIKASI TB BERDASARKAN TIPE
PENDERITA

• Penderita yang belum pernah mendapat OAT

Kasus Baru • Pernah mendapat OAT < 1 bln (30 dosis)

Kasus Kambuh • Penderita tuberkulosis pernah mendapat mendapat OAT ,

dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, kembali
(Relaps) berobat dengan BTA+ / kultur + Kasus kambuh (relaps)

Kasus
Penderita yang sedang pengobatan di suatu kabupaten
Pindahan kmd pindah berobat ke kabupaten lain
(transfer In)
KLASIFIKASI TB BERDASARKAN TIPE
PENDERITA

Kasus • sudah berobat minimal 1 bulan, berhenti 2 minggu / lebih,

Putus Obat
kemudian datang kembali berobat. Biasanya dengan BTA positif

Kasus • Penderita BTA positif dan kembali positif pada akhir bulan ke-5
• hasil BTA negatif, menjadi +

Gagal
• gambaran radiologik positif, mnjadi perburukan pada akhir
bulan 2 pengobatan
KLASIFIKASI TB BERDASARKAN TIPE
PENDERITA

Kasus • Hasil pemeriksaan dahak BTA masih positif setelah

selesai pengobatan ulang kategori 2 dengan

Kronik pengawasan yang baik

Kasus • BTA/kultur negatif dan gambaran radiologik paru

menunjukkan lesi TB inaktif, terlebih gambaran
Bekas radiologik serial menunjukkan gambaran yang
menetap. Riwayat pengobatan OAT yang adekuat

TB
akan lebih mendukung
PENATALAKSANAAN
Kategori 1 Kategori 2 (2RHZES/ RHZE/
( 2RHZE/4H3R3) 5H3R3E3)

Kasus Baru BTA + Pasien kambuh

BTA -, Rontgen
Pasien gagal
thorax +

Pasien dengan pengobatan setelah

TB Ekstra Paru
putus obat.

Jika pada akhir fase intensif

BTA masih +, diberi fase
sisipan 1 bulan (1RHZE)
KATEGORI 1
KATEGORI 2
EFEK SAMPING PENGOBATAN TB
EFEK SAMPING RINGAN OAT
EFEK SAMPING BERAT OAT
TERIMA
KASIH