9001 : 2008
LATAR BELAKANG :
Undang - Undang RI No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
mengamanatkan bahwa pembangunan kesehatan harus
ditujukan untuk meningkatkan :
- Kesadaran
- Kemauan dan
LINTAS
LINTAS SEKTOR
SEKTOR // LSM
LSM
KEG GOTONG
P ROYONG
U MASYarakat
S UKBM :
K - UKK UPAYA KESEHATAN
E
- Posyandu PKD
PKD
- Poskestren DESA SIAGA
S - POD
M SURVEILANS
-dll
A
S
PEMBIAYAAN DESA SEHAT
DESA SEHAT
Arisan
jamban
DANA D
SOSIAL
KESEHATAN E
S
AMBULAN 1.Gotong royongA
DESA 2. Upaya kesehatan
FORUM 3. Survailan
PUSK PKD KESEHATAN 4. Pembia S
BANK SAMPSH yaan
DESA TOGA I
A
G
JUMANTIK
A
1. KEMANDIRIAN HIDUP SEHAT
2. PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MASY DESA
3. KETERJANGKAUAN & MUTU PEDULI
YANKESDAS KES
11. Jumlah Penduduk Per Golongan Umur & Jenis Kelamin. - Pembuangan Sampah.
- Strata Madya
DESA / KELURAHAN :
1 2 3 4 5 6 7
PERIODE : ……………………
PENGURUS RT RW
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
- PIMPINAN RAPAT
- JUMLAH YANG DIUNDANG
- JUMLAH YANG HADIR
- JUMLAH YANG TIDAK HADIR
- SUSUNAN ACARA
- URAIAN JALANNYA RAPAT / PERTEMUAN
- LAIN - LAIN
- PENUTUP
N0 TANGGAL N A M A SEXS ALAMAT INSTANSI MAKSUD & TUJUAN PESAN - PESAN WAKTU KET
L P Datang Pergi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 2 3 4 5 6 7 8
Tanda
NO TANGGAL NAMA PETUGAS ALAMAT JENIS KEGIATAN URAIAN Juml Hadir
Tangan
1 2 3 4 5 6 7 8
NO TANGGAL NAMA ALAMAT PEKERJAAN Alasan Dirujuk / Keluhan Tujuan / Lokasi Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8
( ………………………………. ) ( ……………………………….. )
NO NAMA ANAK NAMA ORANG TUA ALAMAT TANGGAL TANGGAL PENYEBAB DIMANA KET
KEMATIA
AYAH IBU RT RW LAHIR
N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
NO DESA / KELURAHAN JUML INDIKATOR PHBS TATANAN RUMAH TANGGA SKORE STRATA
KK 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
JUMLAH
PROSENTASE
URUTAN MASALAH
……………………………………………. ………………………………
Dinkes Kabupaten Kebumen ISO
NIP. ……………………
9001 : 2008
PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT ( PHBS )
TATANAN INSTANSI PENDIDIKAN DI KECAMATAN………….. …….. TAHUN 2011
NO DESA JUML INDIKATOR PHBS TATANAN INSTITUSI PENDIDIKAN SKORE STRATA
SD/MI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
JUMLAH
PROSENTASE
URUTAN MASALAH
MENGETAHUI :
…………………………………………………. Pengelola PHBS
……………………………………………. …………………….
NIP. .
1 2 3 6 7