ASPEK LEGAL DOKUMEN

KEPERAWATAN

By. Ruth H. Faidiban

Definisi Dokumen
• Menurut (Tungpalan, 1983); Dokumen adalah
suatu catatan atau rekaman yang dapat
dibuktikan keabsahannya atau dapat dijadikan
bukti dalam persoalan hukum.
• Proses Pendokumentasian : Rangkaian proses
“action” dari mencatat atau merekam peristiwa
dari sesuatu objek atau aktifitas pemberian jasa
atau pelayanan yang dianggap berharga dan
penting
Aspek Legal Dokumen Keperawatan
• Merupakan bukti dari kegiatan
pencatatan atau pelaporanBerkaitan
dengan aktifitas pelaksanaan proses
keperawatan kepada klienBerguna
bagi kepentingan klien, perawat dan
mitra kerja.
Lanjutan……..
• Definisi lain Dokumen Keperawatan :
Merupakan suatu informasi lengkap yang
meliputi status kesehatan klien & kebutuhan
klien.
• Mencakup kegiatan asuhan keperawatan serta
respons klien terhadap asuhan keperawatan
yang diterimanya.
 Rangkaian Proses Dokumentasi
Keperawatan
• Proses pendokumentasian harus dibuat segera
setelah selesai memberikan proses keperawatan
• Pembuatannya merupakan rangkaian kegiatan
yang berkaitan & membentuk sirkulus
• Proses dimulai dari mendapatkan data
langsung / tidak langsung
• Proses diteruskan dgn mencatat & memilah data
untuk dimasukkan dalam kelompok tertentu
Lanjutan……….
• Dalam Undang-Undang RI No.23 Tahun 1992,
Tentang Kesehatan, tercantum : Bahwa
Penyembuhan penyakit dan pemulihan
kesehatan dilakukan dengan pengobatan dan
atau perawatan
• Bertolak dari dasar tersebut maka dapat ditarik
kesimpulan bahwa Pelayanan Keperawatan jelas
memegang peranan penting di dalam
Penyembuhan penyakit dan Pemulihan
kesehatan
 Lanjutan ……….
• Dalam pelaksanaan tugas perawat memerlukan
data kesehatan klien sebagai dasar dari penentu
model asuhan keperawatan, oleh karenanya
sangat diperlukan suatu Pendokumentasian
Keperawatan.

• Harus diyakini bahwa Keberhasilan Tujuan

Keperawatan akan sangat bergantung pada
keberhasilan Mekanisme Pendokumentasian.
 Lanjutan……
• Peraturan Pemerintah Republik Indonesia, No
32 tahun 1996, Tentang tenaga kesehatan Bab I,
pasal 11, yang menyatakan bahwa :
• Tenaga Kesehatan adalah setiap orang yang
mengabdikan diri dalam bidang kesehatan serta
memiliki pengetahuan dan atau keterampilan
melalui pendidikan di bidang kesehatan yang
untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan
untuk melakukan upaya kesehatan.
Lanjutan………
• Dapat pahami dari Peraturan Pemerintah diatas
adalah dalam melakukan tugas dan
kewenangannya perawat harus dapat membuat
keputusan asuhan keperawatan yang akan
dilakukan, proses tsb dilakukan berdasarkan
ilmu keperawatan, kemampuan tata kelola
masalah & kewenangan yang melekat pada
profesi keperawatan.
Lanjutan……..
• Proses tatakelola masalah keperawatan tersebut
digambarkan dalam suatu lingkaran tidak
terputus yang tdd:
• Mengumpulkan data (data collecting)
• Memproses data (process)
• Luaran (output)
• Umpan balik (feedback).
• Untuk menunjang terlaksananya seluruh
kegiatan diatas diperlukan upaya pencatatan
dan pendokumentasian yang baik.
 Empat hal yang sering menyebabkan
munculnya Masalah Hukum
• Lalai tugas (wanprestasi) yang terjadi karena
keterbatasan tingkat keilmuan (lack of knowledge)
dan atau ketidak terampilan (lack of skill).
• Bekerja tidak berdasarkan pada SOP (standar
operasional prosedur yang seharusnya).
• Terdapat hubungan langsung yang menyebabkan
perlukaan atau fatal, dalam arti akibat kedua hal
diatas menyebabkan klien terancam dengan
perlukaan atau dapat berakibat fatal bagi jiwa klien.
• Menimbulkan kerugian baik materiel maupun moril.
 Lanjutan …..
Berdasarkan Permenkes
• No. 269/Menkes/Per III/2008, dinyatakan
bahwa rekam medik adalah berkas yang
berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien.
Lanjutan ……..
• Jelas sekali dinyatakan bahwa rekam medik berisikan
berkas catatan baik catatan medik (dokter) maupun
catatan paramedik (perawat) dan catatan petugas
kesehatan lain yang berkolaborasi melakukan upaya
pelayanan kesehatan dimaksud.

• Berdasarkan hal diatas serta melihat pada tanggung

jawab atas tugas profesi dengan segala risiko
tanggung gugatnya dihadapan hukum, maka
dokumentasi keperawatan memang benar diakui
eksistensinya dan keabsahannya serta mempunyai
kedudukan yang setara dengan dokumen medik lain
Lanjutan……..
• Dengan demikian jelas bahwa Undang - Undang,
Peraturan Pemerintah dan Permenkes yang
berisikan tentang kewajiban tenaga kesehatan
untuk mendokumentasikan hasil kerjanya
didalam rekam kesehatan juga berlaku untuk
profesi keperawatan.
 Substansi Dasar Dokumentasi
Keperawatan
• Tujuan Utama dari Dokumentasi Keperawatan
Kepentingan komunikasi, yaitu :
1. Sebagai sarana koordinasi asuhan keperawatan,
2. Untuk mencegah informasi berulang,
3. Sarana untuk meminimalkan kesalahan & meningkatkan
penerapan asuhan keperawatan,
4. Mengatur penggunaan waktu agar lebih efesien
5. Memudahkan mekanisme pertanggungjawaban & tanggung gugat,
karena :
a. Dapat dipertanggungjawabkan baik kualitas asuhan keperawatan
dan kebenaran pelaksanaan,
b. Sebagai sarana perlindungan hukum bagi perawat bila sampai
terjadi gugatan di pengadilan.
• Dua hal penting yang harus diperhatikan dalam
pembuatan dokumentasi keperawatan
1. Selalu melakukan proses pencatatan yang
aktual, faktual dan realistik,
2. Hasil pencatatan yang dibuat harus jelas,
sistematik dan terarah.
• Akurasi & kelengkapan dokumen keperawatan
selain dapat meningkatkan mutu asuhan
keperawatan, juga dapat menghindari kesalahan
pembacaan, kesalahan dalam penilaian dan
penentuan dan kesalahan dalam penatalaksanaan
yang dapat membahayakan jiwa klien.
Standar Hukum Dokumen Keperawatan
• Dokumentasi keperawatan harus Memenuhi &
Memahami Dasar Hukum
• Catatan keperawatan memberikan informasi kondisi
pasien secara tepat meliputi proses keperawatan yang
diberikan, evaluasi berkala dan mencerminkan
kewaspadaan terhadap perburukan keadaan klien.
• Memiliki catatan singkat komunikasi perawat dengan
dokter dan intervensi perawatan yang telah dilakukan
• Memperhatikan fakta-fakta secara tepat dan akurat
mengenai penerapan proses keperawatan.
• Selalu memperhatikan situasi perawatan pasien dan
mencatat secara rinci masalah kesehatan pasien
terutama pada pasien yang memiliki masalah yang
kompleks atau penyakit yang serius.
 Persyaratan Kelengkapan Dokumen
Keperawatan
• Segeralah mencatat sesaat setelah selesai melaksanakan
suatu asuhan keperawatan.
• Mulailah mencatat dokumentasi dengan waktu (tanggal,
bulan, tahun ) serta diakhiri dengan tanda tangan dan
nama jelas.
• Catatlah fakta yang aktual dan berkaitan.
• Catatan harus jelas, ditulis dengan tinta dalam bahasa yang
lugas dan dapat dibaca dengan mudah.
• Periksa kembali catatan & koreksilah kesalahan sesegera
mungkin.
• Buatlah salinan untuk diri sendiri karena perawat harus
bertanggung jawab dan bertanggung gugat atas informasi
yang ditulisnya.
Lanjutan…..
• Jangan menghapus atau menutup tulisan yang salah dengan cairan tipe ex
atau apapun, akan tetapi buatlah satu garis mendatar pada bagian tengah
tulisan yang salah, tulis kata “salah” lalu diparaf kemudian tulis catatan yang
benar disebelahnya atau diatasnya agar terlihat sebagai pengganti tulisan yang
salah.

• Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien ataupun tenaga

kesehatan lain.

• Tulislah hanya uraian obyektif perilaku klien dan tindakan yang dilakukan
oleh tenaga kesehatan.

• Hindari penulisan yang bersifat umum, diplomatis dan tidak terarah, akan
tetapi tulislah dengan lengkap, singkat, padat dan obyektif.

• Bila terdapat pesanan ataupun instruksi yang meragukan berilah catatan /

tulisan : perlu klarifikasi
• Jangan biarkan pada catatan akhir perawat kosong, tutuplah kalimat dengan
suatu tanda baca atau titik yang jelas yang menandakan bahwa kalimat
tersebut telah berakhir.
Beberapa Kesalahan Yang Dapat Memunculkan Masalah
Hukum
• Kesalahan dalam administrasi pengobatan / salah
memberi obat
• Kelemahan dalam supervisi diagnosis
• Sebagai asisten dalam tindakan bedah, lalai dalam
mengevaluasi peralatan operasi maupun bahan habis
pakai yang digunakan (kasa steril)
• Akibat kelalaian menyebabkan klien terancam perlukaan
• Penghentian obat oleh perawat
• Tidak memperhatikan teknik a dan antiseptik yang
semestinya
• Tidak mengikuti standar operasional prosedur yang
seharusnya
Terima kasih…….