LAPORAN KASUS

PERITONITIS GENERALISATA ET
CAUSE SUSPECT APPENDICITIS
PERFORASI
Oleh: Aprindo Donatus
Konsulen: dr. Ranti Waluyan
IDENTITAS PASIEN
◦ Nama : Tn. RM
◦ Jenis Kelamin : Laki-laki
◦ Tanggal Lahir : 03-05-2003 (15 tahun)
◦ Tanggal Kunjungan : 11-02-2019 (pkl. 08.20 WIB)
◦ Pembiayaan : BPJS
◦ No. RM : 49.74.03
◦ Triage : KUNING
PRIMARY SURVEY
◦ KU: Nyeri Perut
◦ Airway
Jejas (-), Obstruksi (-), rinorea (-)
Stridor (-), Snoring (-), Gurgling (-)
◦ Breathing
Bernapas spontan. Simetris saat statis dan dinamis. Jejas (-), Frekuensi napas: 28 kali/menit. Retraksi
dinding dada (-). Suara napas dasar vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-). Saturasi Oksigen 98%.
◦ Circulation
Tekanan darah: 130/90 mmHg. Capillary Refill Time: <2 detik, Nadi: 112x/menit. kuat angkat dan
reguler, Akral hangat, BJ S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
PRIMARY SURVEY
◦ Disability:
GCS: 15, Kesadaran: CM, pupil Isokor, RCL +/+, RCTL +/+
◦ Exposure:
Suhu tubuh: 38,2o C
SECONDARY SURVEY
◦ KU: Nyeri Perut
◦ A (Allergy)
Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat dan makanan tertentu
◦ M (Medication)
Pasien sudah dirawat di RSUD dr. Rubini Mempawah selama 1 hari
◦ P (Previous Ilness)
Pasien pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya, namun tidak sesakit yang sekarang.
◦ L (Last Meal)
Riwayat makan terakhir pasien pada malam sebelumnya.
SECONDARY SURVEY
◦ E (Environment)
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut sejak 1 hari SMRS. Nyeri pada awalnya dirasakan hanya
pada bagian ulu hati yang kemudian berpindah ke kanan bawah. Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk,
tidak menjalar, dan hilang timbul. Nyeri kemudian semakin parah dan terus menerus hingga dirasakan
seluruh lapang perut. Pasien juga mengeluhkan demam (+) dan mual (+) muntah >10x berupa makanan
dan air. Pasien mengaku tidak nafsu makan akibat mual yang dirasakan. Pasien kemudian berobat ke
RSUD dr. Rubini selama 1 malam dan paginya dirujuk ke RSUD Abdul Azis keesokan paginya dengan
radang usus buntu yang sudah pecah. Pasien mengaku, kira-kira 8 bulan yang lalu pernah sakit serupa
namun tidak parah dan sembuh dengan minum obat nyeri.
PEMERIKSAAN FISIK
◦ Kepala : hematom (-), jejas (-)
◦ Mata : Cekung (-/-), CA (-/-), SI (-/-)
◦ Leher : Pembesaran KGB (-), jejas (-), JVP tidak meningkat
◦ Thorax
◦ Pulmo:
I: Pengembangan dada simetris saat statis dan dinamis, jejas (-)
P: NT (-), Fremitus kanan = kiri
P: sonor di kedua lapang paru
A: Suara napas dasar vesikuler kanan=kiri, Rh(-/-), Wh(-/-)
PEMERIKSAAN FISIK
◦ Cor:
I: Iktus cordis terlihat
P: Iktus cordis teraba
P: Batas jantung dalam batas normal
A: S1S2 regular, M(-), G(-)
◦ Abdomen:
I: distensi (+), jejas (-)
A: BU(+) menurun 2-3x/menit
P: Redup di semua lapang perut
P: defans muscular (+), NT (+) seluruh lapang perut, Mc. Burney (+), Rebound Tenderness (+), Obturator Sign
(+), massa (-), hepar & lien tidak teraba
◦ Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, nadi teraba kuat angkat.
PEMERIKSAAN FISIK
◦ Rectal Toucher:
Inspeksi : Jejas (-)
TOSA : Kuat Jepit
Ampula : Longgar
Mukosa : licin, massa (-), NT seluruh arah jam
Prostat : Kesan Gr. I
Residu : feses (+), darah (-), lender (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
◦ Darah Rutin: E: 1
RBC: 5,22 x 106 /uL L: 15
HGB: 15,3 g/dL M: 1
HCT: 44,2 % Kesimpulan: shift to the left
WBC: 13.250 /uL ◦ Kimia Darah:
PLT: 233.000 /uL HBsAg: Non Reactive
◦ Diff Count: Anti-HIV: Non Reactive
Bt: ◦ Gol. Darah: B
Sg: 82 ↑
B: 0
ASSEMENT
◦ Peritonitis generalisata et causa suspect appendicitis perforasi
TATALAKSANA
◦ DC
◦ Puasa
◦ IVFD RL 20 tpm
◦ Inj. Ketorolac 1 amp IV
◦ Inj. Ranitidin 50 mg IV
◦ Inj. Ceftriaxone 1gr IV
◦ Pro. Laparatomy Explorasi + Appendectomy
AKUT ABDOMEN
PENDAHULUAN
◦ Akut abdomen merupakan suatu gejala-gejala dengan onset akut dan mengarah pada penyebab dalam
abdomen.
◦ Keadaan akut abdomen merupakan keadaan darurat dan dapat mengancam nyawa bila tidak
ditatalaksana dengan tepat.
◦ Gejala utama pada akut abdomen adalah nyeri perut.
◦ Akut abdomen biasanya memerlukan tatalaksana terapi pembedahan segera.
◦ Keadaan darurat dalam abdomen dapat disebabkan karena infeksi, obstruksi, iskemia, atau
perforasi.
EPIDEMIOLOGI
◦ Kasus abdominal pain tercatat 5% sampai 10% dari semua kunjungan gawat darurat atau 5
sampai 10 juta pasien di Amerika Serikat. Studi lain menunjukkan bahwa 25% dari pasien
yang datang ke gawat darurat mengeluh nyeri perut.9
◦ Menurut survei World Gastroenterology Organization, diagnosis akhir pasien dengan nyeri
akut abdomen adalah apendisitis (28%), kolesistitis (10%), obstruksi usus halus (4%), keadaan
akut ginekologi (4%), pancreatitis akut (3%), colic renal (3%), perforasi ulkus peptic (2,5%)
atau diverticulitis akut (1,5%).
ETIOLOGI
Dalam membantu pemeriksaan
dan kemungkinan penyebab
akut abdomen, region
abdomen dapat dibagi menjadi
9 region. Penyebab akut
abdomen dapat dibagi menjadi
penyebab non bedah dan
bedah.
KLASIFIKASI NYERI
BERDASARKAN JENIS DAN LETAK
KLASIFIKASI NYERI
Berdasarkan Sifat:
1. Nyeri alih: Nyeri alih terjadi jika suatu segmen persarafan melayani lebih dari satu daerah.
2. Nyeri proyeksi: Nyeri proyeksi adalah nyeri yang disebabkan oleh rangsangan saraf sensoris akibat
cedera atau peradangan saraf.
3. Hiperestesia atau hiperalgesia: sering ditemukan di kulit jika ada peradangan pada rongga di bawahnya.
4. Nyeri kontinu: Nyeri akibat rangsangan pada peritoneum parietal akan dirasakan terus menerus, misalnya
pada reaksi radang.
5. Kolik merupakan nyeri viseral akibat spasme otot polos organ berongga dan biasanya diakibatkan oleh
hambatan pasase dalam organ tersebut.
6. Nyeri Iskemik: berupa nyeri iskemik yang sangat hebat, menetap, dan tidak mereda.
7. Nyeri pindah: Nyeri berubah sesuai dengan perkembangan patologi.
ETIOLOGI EKSTRA ABDOMEN
PERITONITIS
ANATOMI
DEFINISI
◦ Peritonitis adalah peradangan yang disebabkan oleh infeksi atau kondisi
aseptik pada selaput organ perut (peritoneum).
◦ Peritoneum adalah selaput tipis dan jernih yang membungkus organ perut dan
dinding perut bagian dalam
KLASIFIKASI BERDASARKAN
ETIOLOGI
◦ Peritonitis primer, disebabkan oleh penyebaran infeksi melalui darah dan
kelenjar getah bening di peritoneum dan sering dikaitkan dengan penyakit
sirosis hepatis. Sering disebut juga sebagai Spontaneous Bacterial Peritonitis
(SBP)
◦ Peritonitis sekunder, disebabkan oleh infeksi pada peritoneum yang berasal
dari traktus gastrointestinal yang merupakan jenis peritonitis yang paling
sering terjadi.
◦ Peritonitis tersier, merupakan peritonitis yang disebabkan oleh iritan langsung
yang sering terjadi pada pasien immunocompromised dan orang-orang dengan
kondisi komorbid.
GEJALA
MANAGENEMT
◦ Terapi kegawatdaruratan
Berupa oksigenasi, resusitasi cairan, dan pemberian antibiotic spectrum luas, NGT
◦ Terapi definitif
Peritonitis merupakan salah satu kasus akut abdomen yang membutuhkan tindakan bedah
segera
◦ Terapi konservatif
Terutama pada keadaan: peritonitis terlokalisir, peritonitis akibat akut pankreatitis, pasien-
pasien yang tidak dapat menerima general anestesi, dan fasilitas bedah tidak ada.
KOMPLIKASI
◦ Syok Sepsis.
◦ Intra-abdominal abscess/persistent abdominal sepsis
◦ Adhesi yang mengakibatkan obstuksi atau volvulus.
APENDISITIS
ANATOMI
DEFINISI
◦ Appendicitis adalah peradangan yang terjadi pada Appendix vermicularis, dan
merupakan penyebab abdomen akut yang paling sering pada anak-anak
maupun dewasa.
◦ Appendicitis akut merupakan kasus bedah emergensi yang paling sering
ditemukan pada anak-anak dan remaja.
◦ Terdapat sekitar 250.000 kasus appendicitis yang terjadi di Amerika Serikat
setiap tahunnya dan terutama terjadi pada anak usia 6-10 tahun
ETIOLOGI
◦ Infeksi
◦ Obstruksi
◦ Hiperplasia folikel limfe
◦ Tumor
◦ Ulserasi mukosa akibat infeksi E. histolytica
PATOFISIOLO
GI
PENEGAKAN DIAGNOSIS
◦ Anamnesis
◦ Pemeriksaan Fisik
◦ Pemeriksaan Penunjang
ANAMNESIS
◦ Gejala utama: berupa nyeri perut
◦ Nyeri khas pada app: nyeri yang berpindah dari epigastrium/umbilicus ke
region kanan bawah
◦ Mual & muntah disertai penurunan nafsu makan
◦ Apabila letak apendiks di retrosekal, nyeri saat berjalan dapat dirasakan.
◦ Demam biasanya muncul setelah nyeri perut.
PEMERIKSAAN FISIK
◦ Inspeksi: datar/distensi
◦ Auskultrasi: BU (+) N / menghilang
◦ Perkusi: timpani/redup
◦ Palpasi: Mc.Burney (+), Rebound Tenderness (+) RLQ, Rovsing Sign (+),
Blumberg Sign (+), PSOAS (+), Obturator Sign (+)
◦ Rectal Toucher:
Proses akut: NT arah jam 7-11
Proses kronik: NT seluruh arah jarum jam
PEMERIKSAAN PENUNJANG
◦ Darah lengkap:
Darah rutin: leukositosis
Diff Count: Shit to the left
◦ USG Abdomen: Untuk menyingkirkan diferential diagnose
◦ Gold Standard: Appendicogram
◦ Rongen Abdomen???
ALVARADO SCORE
TATALAKSANA
◦ Definitif: Surgery
◦ Analgesik
◦ Antibiotik
◦ Resusitasi cairan
ANALISIS KASUS
CASE RESUME
◦ Laki-laki, 15 tahun datang dengan keluhan utama abdominal pain sejak 1 hari SMRS. Nyeri
bermula dari epigastrium dan berpindah ke regio hipokondrium dextra, kemudian dirasakan di
seluruh lapang abdomen. Keluhan penyerta berupa febris, anoreksia, dan mual muntah sejak 1
hari.
◦ Dari hasil pemeriksaan fisik di dapatkan hipertermia pada pasien. Pemeriksaan abdomen di
dapatkan perut distensi, BU menurun, perkusi redup di seluruh lapang perut, NT di seluruh
lapang perut, defans muscular (+), Mc. Burney (+), Rebound Tenderness (+), Obturator Sign
(+). Hasil Rectal toucher menunjukkan NT di seluruh arah jarum. Hasil pemeriksaan
penunjang memberikan gambaran leukositosis dan shift to the left.
◦ Pasien dicurigai mengalami peritonitis generalisata ec perforasi appendicitis dan
membutuhkan tindakan pembedahan segera.
PEMBAHASAN
◦ Distensi appendiks menyebabkan perangsangan serabut saraf visceral dan dipersepsikan
sebagai nyeri di daerah periumbilical. Nyeri awal ini bersifat nyeri dalam, tumpul, berlokasi
di dermatom Th 10.
◦ Adanya distensi yang semakin bertambah menyebabkan mual dan muntah, dalam beberapa
jam setelah nyeri.
◦ Terjadinya invasi bakteri ke dinding appendiks; diikuti demam, takikardi, dan leukositosis
akibat kensekuensi pelepasan mediator inflamasi dari jaringan yang iskemik.
◦ Saat eksudat inflamasi dari dinding appendiks berhubungan dengan peritoneum parietal,
serabut saraf somatic akan teraktivasi dan nyeri akan dirasakan lokal pada lokasi appendiks,
khususnya di titik Mc Burney’s.
PEMBAHASAN
◦ Perforasi appendiks akan menyebabkan terjadinya abscess lokal atau peritonitis generalisata.
Proses ini tergantung pada kecepatan progresivitas ke arah perforasi dan kemampuan pasien
berespon terhadap adanya perforasi.
◦ Perforasi appendiks akan mengakibatkan keluarnya abses dari lumen appendiks ke rongga
abdomen sehingga dapat mengiritasi peritoneum parietal. Rangsangan pada peritoneum
parietal mengeksitasi system saraf somatic sehingga timbul rangsang nyeri dan memicu M.
rectus abdominis menjadi kontraksi sebagai respon pertahahan terhadap mekanik luar dan
memberikan gambaran defans muscular.
PEMBAHASAN
◦ Nyeri pada pemeriksaan Obturator sign menunjukkan peradangan pada M. obturatorius di
rongga pelvis yang memberikan gambaran bahwa secara anatomis, apendiks bersentukan
degnan m. obturator internus atau disebut apendisitis pelvica.
◦ Pasien pada kasus ini ditangani sebagai peritonitis generalisata yang disebabkan oleh
perforasi apendisitis. Kecurigaan apendisitis ini berdasarkan perhitungan Alvarado score.

ALVARADO SCORE: 10
 Migration pain to RLQ (1)
 Anoreksia (1)
 Nausea/vomit (1)
 Tenderness in RLQ (2)
 Rebound tenderness (1)
 Fever (1)
 Leukositosis (2)
 Shift to the left (1)
PEMBAHASAN
◦ Prosedur pembedahan pada perforasi apendiks dilakukan segera dengan tujuan untuk
mencegah komplikasi berupa toxic organ intraperitoneum, sepsis, hingga syok.
◦ Antibiotik line pertama pada apendisitis perforasi adalah golongan cephalosporin generasi ke
3.
PROGNOSIS
◦ Ad Vitam : Bonam
◦ Ad Functionam : Bonam
◦ Ad Sanactionam : Bonam
TERIMA KASIH