ASSESMEN PASIEN (AP)

PELAYANAN LABORATORIUM
AP. 5
MAYAPADA HOSPITAL
TANGERANG

Junie Lenggawati - Akreditasi AP.5 Lab-2014

AP. 5
Pelayanan Laboratorium

 Pelayanan laboratorium harus memenuhi Standar Nasional & UU & Peraturan

* Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan yang benar, Depkes 2008

 Pelayanan laboratorium yang adekuat, teratur dan nyaman tersedia untuk memenuhi kebutuhan
* Denah laboratorium lantai 2

 Palayanan laboratorium untuk gawat darurat tersedia, termasuk diluar jam kerja
* Kebijakan laboratorium mayapada hospital tangerang yang di ttd CEO
* Didalamnya mencakup program laboratorium : lab klinik dan lab rujukan

 Pelayanan laboratorium diluar rumah sakit dipilih berdasarkan reputasi yang baik
dan yang memnuhi UU dan peraturan
* SPO Pemilihan laboratorium Rujukan
* Daftar Pemeriksaan dan tempat laboratorium yang dirujuk berikut harga dan diskon
* Mou laboratorium rujukan
* Sertifikat Mutu laboratorium rujukan

Junie Lenggawati - Akreditasi AP.5 Lab-2014

AP. 5.1
Ada program keamanan (safety) di laboratorium, dijalankan dan didokumentasikan

 Ada program keselamatan / keamanan laboratorium yang mengatur risiko keselamatan yang
potensial di lab dan area lain yang mendapat pelayanan laboratorium.
* KMK 432/Menkes/SK/IV/2007, tentang pedoman manajemen K3 di RS.
* KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010, tentang standar K3 di RS
* Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan yang benar, Depkes 2008

 Program ini adalah bagian dari program manajemen keselamatan / keamanan RS dan
melaporkan ke struktural manajemen keselamatan tsb minimal 1 th sekali atau bila terjadi
insiden keselamatan.
* Kebijakan K3 di RS
* SPO Resiko terjadi insiden (terkena mata, dll)
* Form Laporan Bila terjadi Insiden

 Ada Kebijakan dan prosedur tertulis tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya.
* Kebijakan Penanganan bahan berbahaya
* SPO Penanganan bahan berbahaya
* Daftar kriteria bahan berbahaya

Junie Lenggawati - Akreditasi AP.5 Lab-2014

 Identifikasi risiko keselamatan dijabarkan melalui proses yang spesifik dan atau peralatan
untuk mengurangi risiko keselamatan
* Program keselamatan / Keamanan Laboratorium
* SPO tentang B3 dan APD
* SPO tentang K3RS

 Staf laboratorium diberikan oerientasi untuk prosedur dan praktik keselamatan /

keamanan kerja
* Pelaksanaan Orientasi & Pelatihan
* Jadwal Orientasi disertai bukti bahwa staf sudah mendapat pelatihan (Daftar absen)

 Staf laboratorium mendapat pelatihan pendidikan untuk prosedur baru dan penggunaan
bahan berbahaya yang baru
* Pelaksanaan Orientasi & Pelatihan untuk SPO dan Penggunaan B3 yang baru
* Jadwal Orientasi disertai bukti bahwa staf sudah mendapat pelatihan (Daftar absen)
untuk B3 yang baru

Junie Lenggawati - Akreditasi AP.5 Lab-2014

AP. 5.2
Staf yang benar-benar kompeten dan berpengalaman melaksanakan tes dan
membuat interpretasi hasil hasil

Para petugas yang melaksanakantes dan mereka yang mengarahkan atau men-superisi tes ditetapkan
* KMK 370 tahun 2007 tentang standar profesi ahli tehnologi laboratorium kesehatan
* Struktur Organisasi laboratorium

Ada staf yang kompeten dan cukup berpengalaman melaksanakan tes

* Job Description
* Ijasah dan STR

Ada staf yang kompeten dan cukup berpengalaman melakukan interpretasi hasil tes
* Job Description
* Ijasah dan STR dan Sertifikat keikut sertaan seminar, dll

Tersedia jumlah staf yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien

* Pola Ketenagaan disertai perhitungan yang detail

Staf supervisor kompeten (Qualified) dan berpengalaman

* Staf yang ditunjuk harus mampu melakukan tugas yang dibebankan, lihat penilaian akhir tahun.

Junie Lenggawati - Akreditasi AP.5 Lab-2014

AP. 5.3
Hasil pemeriksaan laboratorium tersedia / selesai dalam waktu sesuai
ketentuan RS

 RS menetapkan waktu yang diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan

* Daftar pemeriksaan disertai waktu selesai pelaporan, (TAT) setiap pemeriksaan
* SPO Ketetapan hasil pemeriksaan laboratorium

 Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaa yang urgen / gawat darurat diukur
* SPO Ketetapan hasil pemeriksaan laboratorium yang Urgen / Cito dan cara pelaporannya
* Contoh laporan hasil pemeriksaan cito
* Evaluasi hasil pemeriksaan cito setiap satu bulan sekali melalui LIS

 Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan pasien
* Evaluasi hasil pemeriksaan setiap satu bulan sekali melalui program LIS

Junie Lenggawati - Akreditasi AP.5 Lab-2014

AP. 5.3.1
Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis

 Metode kolaboratif digunakan untuk mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil yang kritis
dari pemeriksaan diagnostik
* SPO Nilai Kritis

 Prosedur ini menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap tes

* SPO Nilai Kritis, terdapat daftar pemeriksaan dan ketentuan hasil yang harus dilaporkan

 Prosedur menetapkan oleh siapa dan kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik
harus dilaporkan
* Terdapat didalam SPO Nilai kritis juga harus diperiksa dengan alat bukti

 Prosedur menetapkan apa yang harus dicatat didalam rekam medis pasien
* Ada didalam kebijakan SPO Nilai Kritis

 Proses dimonitor agar pemenuhan ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring
* Dapat dilihat pada Form PPL

Junie Lenggawati - Akreditasi AP.5 Lab-2014

AP. 5.4
Semua peralatan untuk pemeriksaan laboratorium diperiksa secara teratur, ada upaya
pemeliharaan dan kalibrasi dan ada pencatatan terus menerus untuk kegiatan tersebut.
 Ada program pengelolaan peralatan laboratorium dan bukti pelaksanaan
* Acuan Pedoman Operasional dan pemeliharaan Peralatan Kesehatan, Depkes 2001
* SPO Pengelolaan peralatan
 Program termasuk proses selesai dan pengadaan alat
* SPO Proses seleksi dan pengadaan alat laboratorium

 Program termasuk proses inventarisasi alat

* SPO Inventarisasi Peralatan
* Daftar alat yang ada di laboratorium MHT, Inventarisasi Peralatan

 Program termasuk inspeksi dan alat pengetesan

* Audit oleh manajemen RS, termasuk daftar inventaris peralatan

 Program termasuk kalibrasi dan pemeliharaan alat

* SPO Pemeliharaan alat (dibuat setiap alat berbeda)

 Program termasuk monitoring dan tindak lanjut

* Ada didalam SPO Pemeliharaan alat (dibuat setiap alat berbeda)

 Semua tes, pemeliharaan dan kalibrasi alat didokumentasi secara adekuat

* Log maintenance masing masing alat
Junie Lenggawati - Akreditasi AP.5 Lab-2014
AP. 5.5
Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk
memastikan akurasi dan presisi hasil

 Ditetapkan reagensi esensial dan bahan lain

* Daftar Reagensia dan bahan lain disertai kemasan, unit dan isi, merk dan distributor
* Pedoman pelayanan farmasi tentang pengelolaan reagensia

 Reaensia esensial dan bahan lain tersedia dan ada proses untuk menyatakan kapan reagen tidak tersedia
* SPO cara membuka / menjalankan program HIS untuk mengetahui stok / persediaan
reagen atau bahan lain
* Stok Min-Max dan diatur dalam rack

 Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya
* SPO Permintaan, Penerimaan dan Penyimpanan Reagensia dan bahan lain
* Reagensia dan bahan lain disimpan sesuai dengan ketentuan yang tertera ( suhu ruang,
suhu 2-8 C atau Freezer)

 Laboratorium telah memiliki pedoman tertulis dan mengikutinya untuk mengevaluasi semua reagensia agar
memberikan hasil yang akurat dan presisi
* SPO Pemantapan Mutu Internal maupun Eksternal

 Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap dan akurat
* Kotak Reagensia dan bahan lain tidak pernah dilepas dari reagensia sehingga secara asli dapat terbaca
dengan baik

Junie Lenggawati - Akreditasi AP.5 Lab-2014

AP. 5.6
Prosedur untuk pengambilan spesimen, identifikasi, pengangan, pengiriman yang
aman dan pembuangan spesimen dipatuhi
 Prosedur memandu permintaan pemeriksaan
* SPO Permintaan Pemeriksaan

 Prosedur memandu pengambilan dan identifikasi spesimen

* SPO Pengambilan dan Identifikasi spesimen

 Prosedur memandu pengiriman, penyimpanan dan pengawetan spesimen

* SPO Pengiriman, Penyimpanan dan Pengawetan spesimen

 Prosedur memandu penerimaan dan tracking spesimen

* SPO Penerimaan dan tracking spesimen (program HIS dan LIS disertai barcode print)

 Prosedur dilaksanakan
* Contoh pelaksanaan : Lembar hasil pemeriksaan terdapat tanggal dan jam

 Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan dilakukan dilaboratorium di luar rumah sakit

* SPO Pemeriksaan Rujukan
Junie Lenggawati - Akreditasi AP.5 Lab-2014
AP. 5.7
Ditetapkan Nilai Normal dan Rentang Nilai yang digunakan untuk interpretasi dan pelaporan
hasil laboratorium klinis
 Laboratorium telah menetapkan nilai / rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan
* SPO Penetapan Nilai Normal / Rentang Nilai Pemeriksaan Laboratorium
* Nilai Normal dimasukkan dalam program LIS (Laboratory Information System)

 Rentang Nilai rujukan ini harus disertakan dalam catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan dilaporkan
* Rentang Nilai rujukan / Nilai Normal tertera dalam Lembar hasil, dengan kriteria jenis
kelamin dan usia

 Rentang Nilai dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar

* Rentang Nilai rujukan / Nilai Normal tertera dalam Lembar hasil, dengan kriteria jenis
kelamin dan usia, dikeluarkan oleh laboratorium luar

 Rentang Nilai sesuai dengan geografi dan demografi rumah sakit

* Rentang Nilai / Nilai Normal dibuat dengan 2 kategori : yaitu standar international dan
yang berlaku di Indonesia yaitu Konvensional

 Rentang Nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya

* Dibuat catatan setiap kali ada perubahan atau revisi Rentang Nilai

Junie Lenggawati - Akreditasi AP.5 Lab-2014

AP. 5.8
Seorang yang kompeten bertanggung jawab untuk mengelola pelayanan laboratorium klinik
atau pelayanan laboratorium patologi

 Pelayanan laboratorium klinis dan laboraotrium lain diseluruh rumah sakit, ada dalam pengarahan dan pengawasan sari
satu orang tau lebih yang kompeten
* Struktur Organisasi MHT dan Struktur Organisasi Laboratorium MHT
* SK (Surat Keputusan)

 Tanggung jawab untuk mengembangkan, menerapkan, dan menjaga terlaksananya (Maintaining) kebjikan dan prosedur
ditertapkan dan dilaksanakan
* Job Description

 Tanggung Jawab pengawan administrasi ditetapkan dan dilaksanakan

* Job Description

 Tanggung jawab untuk menjaga terlaksananya program kontrol mutu ditetapkan dan dilaksanakan
* Job Description

 Tanggung jawab untuk merekomendasi laboratorium rujukan ditetapkan dan dilaksnaakan

* Job Description

 Tanggung jawab untuk memonitor dan mereview semua pelayanan laboratorium didalam dan diluar
laboratorium ditetapkan dan dilaksanakan
* Job Description

Junie Lenggawati - Akreditasi AP.5 Lab-2014

AP. 5.9
Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan

 Ada program kontrol mutu untuk laboratorium klinis

* SPO Pemantapan Mutu Internal dan Eksternal

 Program termasuk validasi metode tes

* Ada di SPO Pemantapan Mutu Internal dan Eksternal

 Program termasuk surveilens harian atas hasil tes

* SPO Pemantapan Mutu Internal (dilakukan setiap hari)

 Program termasuk koreksi cepat untuk kekurangan

* Ada di SPO Pemantapan Mutu Internal dan Eksternal

 Program termasuk dokumentasi hasil dan tindakan koreksi

* Ada di SPO Pemantapan Mutu Internal dan Eksternal
* Dokumentasi QC Harian dari setiap bagian (hematologi, kimia, urinalisa, imunologi)

 Elemen-elemen program a sd e tsb diatas ditetapkan dalam maksud dan tujuan dan dilaksanakan
* Ada di SPO Pemantapan Mutu Internal dan Eksternal

Junie Lenggawati - Akreditasi AP.5 Lab-2014

AP. 5.9.1
Ada proses tes kecakapan / keahlian (proficiency)

 Laboratorium ikut serta dalam program tes keahlian atau alternatifnya untuk semua
pelayanan dan tes laboratorium spesialistik
* SPO Pemantapan Mutu Internal dan Eksternal
* Bukti Pemantapan Mutu Internal
* Bukti Pemantapan Mutu Eksternal (disertai sertifikat)

 Catatan kumulatif dari keikutsertaan dipelihara

* Bukti keikutsertaan : kwitansi pembayaran dan hasil QC
* Sertifikat

Junie Lenggawati - Akreditasi AP.5 Lab-2014

AP. 5.10
Rumah sakit secara teratur mereview hasil kontrol mutu untuk semua pelayanan oleh
laboratorium luar

 Frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari laboratorium luar ditetapkan oleh rumah sakit
* SPO Pelaksanaan Kontrol Mutu
* Mou laboratorium luar

 Staf yang kompeten bertanggung jawa atas kontrol mutu laboratorium atau seorang yang kompeten
ditunjuk untuk mereview hasil kontrol mutu dari sumber luar rumah sakit
* SK Kepala Unit Internal yang mengurusi pemeriksaan rujukan
* Job Description Kepala Unit Internal yang mengurusi pemeriksaan rujukan
* Laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu

 Staf yang bertanggung jawab atau orang yang kompeten yang akan ditunjuk melakukan langkah
langkah atas dasar hasil kontrol mutu
* Sama seperti diatas

 Laporan tahunan data kontrol mutu dari laboratorium luar rumah sakit diserahkan kepada pimpinan
untuk digunakan dalam menfasilitasi manajemen kontrak dan pembaharuan kontrak
* Laporan data kontrol mutu tahunan
* Pembaharuan atau pemutusan kontrak oleh bagian Legal MHT

Junie Lenggawati - Akreditasi AP.5 Lab-2014

AP. 5.11
Rumah sakit mempunyai akses dengan ahli dalam bidang diagnostik spesialistik bila diperlukan

 Daftar nama ahli untuk diagnostik spesialistik dijaga / dipertahankan

* Penetapan Dokter spesialis di rumah sakit : SpPA, Ahli Mikrobiologi
* Daftar Nama Dokter spesialis berikut Nomor Telepon
* Daftar Nama Dokter spesialis Patologi Klinik (SpPK) pengganti

 Ahli dalam bidang diagnostik spesialistik dihubungi bila diperlukan

* Daftar Nama Dokter spesialis Patologi Klinik (SpPK) pengganti

Junie Lenggawati - Akreditasi AP.5 Lab-2014

Terima Kasih……

Junie Lenggawati - Akreditasi AP.5 Lab-2014