ASURANSI KESEHATAN

Sejarah Asuransi Kesehatan

Penerapan prinsip-prinsip dasar asuransi telah dilakukan oleh
beberapa peradaban di dunia sejak ribuan tahun yang lalu. Hal ini
berkembang secara terus menerus mengikuti perkembangan
peradaban, seiring dengan semakin tingginya kebutuhan manusia akan
rasa aman serta semakin seringnya berbagai bencana terjadi.
 
Di Indonesia, perkembangan asuransi kesehatan dimulai dengan
adanya asuransi sosial, yaitu asuransi kesehatan pegawai negeri diikuti
oleh asuransi sosial kecelakaan bagi para pegawai swasta, dan
dilanjutkan dengan asuransi sosial kesehatan bagi pegawai swasta
dalam program Jamsostek. Perkembangan kehidupan sosial di
Indonesia yang semakin komplek telah mendorong meningkatnya
kebutuhan atas biaya pemeliharaan kesehatan dan biaya pengobatan.
Untuk memenuhi kebutuhan tersebut maka berbagai sistem
pemeliharaan kesehatan dikembangkan.
Pengertian Asuransi Kesehatan
Asuransi kesehatan adalah sebuah jenis produk asuransi yang secara khusus
menjamin biaya kesehatan atau perawatan para anggota asuransi tersebut jika
mereka jatuh sakit atau mengalami kecelakaan.

Secara garis besar ada dua jenis perawatan yang ditawarkan perusahaan-
perusahaan asuransi yaitu =
1.rawat inap (in-patient treatment)
2.dan rawat jalan (out-patient treatment).

Produk asuransi kesehatan diselenggarakan baik oleh perusahaan asuransi

sosial, perusahaan asuransi jiwa, maupun juga perusahaan asuransi umum.
Asuransi Kesehatan Jenis-Jenis
A. Ditinjau dari hubungan ketiga komponen asuransi
 Asuransi tripartied; apabila ketiga komponen asuransi terpisah satu
sama lain dan masing-masing berdiri sendiri.
 Asuransi bipartied; PPK dapat merupakan milik atau dikontrol oleh
perusahaan asuransi.
 
B. Ditinjau dari jumlah peserta
 Asuransi kesehatan individu (individual health insurance), jika
pesertanya perorangan.
 Asuransi kesehatan keluarga (family health insurance), jika
pesertanya satu keluarga.
 Asuransi kesehatan kelompok (group health insurance), jika
pesertanya satu kelompok
 Cont’d…..
C.Ditinjau dari keikutsertaan anggota
 Asuransi kesehatan wajib
(Compulsory Health Insurance).
Asuransi kesehatan yang wajib diikuti
oleh suatu kelompok tertentu,
misalnya dalam suatu perusahaan atau
suatu daerah bahkan suatu negara.
 Asuransi kesehatan sukarela
(Voluntary Health Insurance).
Asuransi kesehatan yang
keikutsertaannya tidak wajib tetapi
diserahkan kepada kemauan dan
kemampuan masing-masing.
D.Ditinjau dari kepemilikan badan
penyelenggara
 Asuransi kesehatan pemerintah
(Government Health
Insurance).Asuransi kesehatan milik
pemerintah atau pengelolaan dana
dilakukan oleh pemerintah.
Keuntungan yang diperoleh
khususnya bagi masyarakat kurang
mampu karena mendapat subsidi dari
pemerintah. Di lain pihak, biasanya
mutu pelayanan kurang sempurna
sehingga masyarakat merasa tidak
puas.
 Asuransi kesehatan swasta (Private
Health Insurance). Asuransi kesehatan
milik swasta atau pengelolaan dana
dilakukan oleh suatu badan swasta.
Keuntungan yang diperoleh biasanya
mutu pelayanan relatif lebih baik,
sedangkan kerugiannya sulit
dilakukan pengamatan terhadap
penyelenggaranya.
 Cont’d…..

E. Ditinjau dari peranan badan penyelenggara asuransi

F. Ditinjau dari jenis pelayanan yang
 Hanya bertindak sebagai pengelola dana Bentuk ini ditanggung
berkaitan dengan model tripartied, merupakan  Menanggung seluruh jenis pelayanan
bentuk klasik dari asuransi kesehatan. Bentuk ini kesehatan, baik pengobatan (kurative),
akan merugikan atau menguntungkan tergantung pemulihan (rehabilitative), peningkatan
dari kombinasi dengan sistem pembayaran yang (promotive) maupun pencegahan
dijalankan. Jika dikombinasikan dengan (preventive). Dengan demikian
reimbursment, akan merugikan. Sebaliknya jika pelayanan yang diberikan bersifat
dikombinasi dengan prepayment akan menyeluruh (comprehensive) dengan
menguntungkan. tujuan untuk meningkatkan derajat

kesehatan peserta sehingga peserta
Badan penyelenggara asuransi juga bertindak
jarang sakit dan secara timbal balik akan
sebagai penyelenggara pelayanan kesehatan. Jenis menguntungkan badan penyelenggara
ini sesuai dengan bentuk bipartied, keuntungan asuransi.
yang diperoleh adalah pengamatan terhadap biaya  Menanggung sebagian pelayanan
kesehatan dapat ditingkatkan sehingga terjadi kesehatan, biasanya yang membutuhkan
penghematan. Kerugiannya pelayanan kesehatan biaya besar, misalnya perawatan di
yang diberikan tergantung dari badan rumah sakit atau pelayanan kesehatan
penyelenggara bukan kebutuhan masyarakat. yang biayanya kecil, misalnya pelayanan
kesehatan di puskesmas.
 Cont’d…..
H. Ditinjau dari cara pembayaran
kepada penyelenggara pelayanan
G. Ditinjau dari jumlah dana yang ditanggung kesehatan
 Seluruh biaya kesehatan yang diperlukan
 Pembayaran berdasarkan jumlah
ditanggung oleh badan penyelenggara.
kunjungan peserta yang
Keadaan ini dapat mendorong
memanfaatkan pelayanan
pemanfaatan yang berlebihan oleh peserta
terutama bila keadaan peserta kurang.
kesehatan (reimbursment).
Dengan demikian jumlah peserta
 Hanya sebagian biaya kesehatan yang berbanding lurus dengan jumlah
ditanggung oleh badan penyelenggara. uang yang diterima oleh
Dengan cara ini dapat mengurangi penyelenggara pelayanan
pemanfaatan yang berlebihan atau moral kesehatan.
hazard ditinjau dari pihak peserta karena
peserta asuransi harus memberikan
 Pembayaran berdasarkan kapitasi,
kontribusi yang telah ditetapkan bila
yaitu berdasarkan jumlah
memakai layanan kesehatan (cost sharing).
anggota/penduduk yang dilayani,
berdasarkan konsep wilayah.
 Cont’d…..

I.Ditinjau dari waktu pembayaran terhadap

PKK
 Pembayaran setelah pelayanan kesehatan
selesai diselenggarakan (Retrospective
J. Ditinjau dari jenis jaminan
Payment), biasanya dihitung berdasarkan
service by service atau patient by patient.  Jaminan dengan uang, yaitu
 Pembayaran di muka (pre payment),yaitu asuransi yang membayar dengan
diberikan sebelum pelayanan mengganti biaya pelayanan yang
diselenggarakan, biasanya perhitungan
berdasarkan kapitasi dengan pelayanan
diberikan.
komprehensif dengan tujuan penghematan  Jaminan yang diberikan tidak
dan mengurangi moral hazard dari berupa uang (Managed Care),
penyelenggara pelayanan kesehatan.
contohnya: JPKM, Askes.
Secara garis besar Asuransi Kesehatan dibagi
menjadi dua, yaitu:
A. Asuransi Kesehatan Sosial
Asuransi kesehatan sosial adalah asuransi wajib yang ikuti
oleh seluruh atau sebagian penduduk (misal :pegawai).Premi
atau iurannya bukan nilai nominal, tetapi presentase upah yang
wajib dibayarkan.Manfaat asuransi (benefit), ditetapkan
peraturan perundang- undangan dan sama dengan semua peserta.
.

B. Asuransi Kesehatan Komersial

Asuransi kesehatan komersial adalah asuransi yang dijual
oleh perusahaan atau badan asuransi lain, sifat kepesertaannya
karena sukarela, tergantung kesediaan orang atau perusahaan
untuk membeli dan preminya ditetapkan dalam bentuk nominal
sesuai manfaat asuransi kesehatan komersial sangat variatif dan
tidak sama untuk setiap peserta
 Cont’d…..
Asuransi kesehatan merupakan kelompok produk asuransi yang
memberikan perlindungan atau proteksi atas resiko hilangnya
sumber finansial dikarenakan oleh kondisi tertanggung yang
mengalami suatu penyakit (illness), kecelakaan (accidental injury)
atau karena ketidakmampuan (disability). Dalam kelompok ini
terdapat 2 jenis produk, yaitu :
a. Medical Expense Coverage,
yaitu jenis produk yang memberikan santunan guna membayar biaya
perawatan tertanggung yang mengalami suatu penyakit atau karena
kecelakaan.
b. Disability Income Coverage,
merupakan produk yang memberikan santunan sebagai pengganti
atas hilangnya penghasilan bagi tertanggung sebagai dampak dari
ketidakmampuannya dalam bekerja.
Manfaat Asuransi Kesehatan

Ada beberapa manfaat asuransi kesehatan selain

mendekatkan akses masyarakat terhadap
pelayanan kesehatan antara lain:
 Asuransi merubah peristiwa tidak pasti menjadi
pasti dan terencana
 Asuransi membantu mengurangi risiko perorangan
ke risiko sekelompok orang dengan cara
perangkuman risiko (risk pooling). Dengan
demikian terjadi subsidi silang; yang muda
membantu yang tua, yang sehat membantu yang
sakit, yang kaya membantu yang miskin.
 Cont’d…..
Apabila asuransi kesehatan dapat dilaksanakan, akan diperoleh beberapa
manfaat yang secara sederhana dapat disimpulkan sebagai berikut:
 Membebaskan peserta dari kesulitan menyediakan dana tunai
 Biaya kesehatan dapat diawasi Pengawasan yang dimaksud berupa
diperlakukannya berbagai peraturan yang membatasi jenis pelayanan kesehatan
yang dapat diberikan oleh penyedia pelayanan dan atau yang dapat
dimanfaatkan oleh peserta.
 Mutu pelayanan dapat diawasi Pengawasan yang dimaksud ialah melalui
penilaian berkala terhadap terpenuhi atau tidaknya standar minimal pelayanan.
 Tersedianya data kesehatan.
 
Data kesehatan yang lengkap diperlukan untuk merencanakan dan
ataupun menilai kegiatan yang dilakukan
CONTOH ASURANSI
KESEHATAN :
 Cont’d…..

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial yang selanjutnya disingkat BPJS adalah badan
hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan sosial.

BPJS bertujuan untuk mewujudkan terselenggaranya pemberian jaminan terpenuhinya

kebutuhan dasar hidup yang layak bagi setiap Peserta dan/atau anggota keluarganya. BPJS
menyelenggarakan sistem jaminan sosial nasional berdasarkan prinsip:
 kegotongroyongan;
 nirlaba;
 keterbukaan;
 kehati-hatian;
 akuntabilitas;
 portabilitas;
 kepesertaan bersifat wajib;
 dana amanat; dan
 hasil pengelolaan Dana Jaminan Sosial dipergunakan seluruhnya untuk pengembangan.
Cont’d…..
BPJS dibagi menjadi dua yaitu:
A. BPJS Kesehatan
BPJS kesehatan berfungsi menyelenggarakan program
jaminan kesehatan.
B. BPJS Ketenagakerjaan.
BPJS ketenagakerjaan menyelenggarakan program:
 jaminan kecelakaan kerja;
 jaminan hari tua;
 jaminan pensiun; dan
 jaminan kematian.
BPJS bertugas untuk :
 melakukan dan/atau menerima pendaftaran Peserta;
 memungut dan mengumpulkan Iuran dari Peserta dan
Pemberi Kerja;
 menerima Bantuan Iuran dari Pemerintah;
 mengelola Dana Jaminan Sosial untuk kepentingan Peserta;
 mengumpulkan dan mengelola data Peserta program
Jaminan Sosial;
 membayarkan Manfaat dan/atau membiayai pelayanan
kesehatan sesuai dengan ketentuan program Jaminan Sosial;
dan
 memberikan informasi mengenai penyelenggaraan program
Jaminan Sosial kepada Peserta dan masyarakat.
Peran Pemerintah dalam Asuransi Kesehatan

Menurut studi ILO (2003), hanya sekitar 15% penduduk Indonesia menjadi anggota salah

satu asuransi kesehatan (baik yang diselenggarakan oleh pemerintah maupun sektor swasta). Di

Indonesia terdapat tiga kategori utama asuransi kesehatan yang diselenggarakan oleh pemerintah,

yaitu: (1) asuransi kesehatan untuk PNS dan anggota ABRI (Askes); (2) asuransi kesehatan untuk

pekerja perusahaan swasta(Jamsostek); dan (3) dana kesehatan masyarakat dan program Jaminan

Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM). Suatu negara yang kuat memiliki jaminan sosial

yang kuat dan mencakup seluruh rakyat.Peran negara dalam mewujudkan Sistem Jaminan Sosial

Nasional (SJSN) oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS), sangat besar. Negara harus

mewujudkan Kesejahteraan Masyarakat yang berkeadilan Sosial melalui pengembangan Sistem

Jaminan Sosial. Sistem ini merupakan cara sekaligus tujuan mewujudkan kesejahteraan

Masyarakat. 68 tahun merdeka, program jaminan sosial belum mencapai 20 persen penduduk dan

kualitas Pelayanan dan Pembiayaan Kesehatan masih sangat buruk.

Kesimpulan
Asuransi kesehatan adalah sebuah jenis produk asuransi yang secara khusus
menjamin biaya kesehatan atau perawatan para anggota asuransi tersebut jika mereka
jatuh sakit atau mengalami kecelakaan. Secara garis besar asuransi dibagi menjadi 2,
yaitu asuransi kesehatan sosial dan asuransi kesehatan komersial. Asuransi Kesehatan
sosial merupakan bagian dari perlindungan sosial(social security) yang bertujuan untuk
melindungi masyarakat terhadap risiko-risiko biaya layanan kesehatan yang mahal
sehingga setiap oarng dapat menggunakan haknya, yaitu akses terhadap pelayanan
kesehatan.
Sedangkan asuransi kesehatan komersial adalah asuransi yang dijual oleh
perusahaan atau badan asuransi lain, sifat kepesertaannya karena sukarela, tergantung
kesediaan orang atau perusahaan untuk membeli.
Di Indonesia, PT. Askes Indonesia merupakan salah satu perusahaan asuransi
sosial yang menyelenggarakan asuransi kesehatan kepada para anggotanya yang
utamanya merupakan para pegawai negeri sipil maupun non-sipil. Namun mulai tahun
2014, PT. Askes tersebut berubah menjadi Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)
yang merupakan badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program
jaminan sosial.
Thank You !!