1. dr.

Natasya
2. dr. Wulandari
3. Bd. Rosa A
4. Bd. Elva S
5. Zr. Neng S
6. Febby A
7. Nina

TIM PUSKESMAS
BOGOR TENGAH
 FORM ANALISIS AKAR MASALAH
(RCA)
1. Kejadian tidak diharapkan (KTD) yang dianalisis

Terjadinya kesalahan pemberian obat yang menyebabkan

terjadinya pasien koma

2. TIM RCA

Ketua Tim Dr. Andri

RCA
Anggota 1. Dr. Slamet
(pastikan 2. Arlita (Apoteker)
semua area 3. Dian (Petugas pendaftaran)
terkait 4. Yenny (Perawat)
terwakili) 5. Sulastri (OB)
5. Retno (OB)
 3. Tanggal Pelaksanaan RCA

Tgl Mulai Tgl selesai

23 Mei 2016 31 Mei 2016

4. Pengumpulan data dan informasi

Observasi langsung
- Kunjungan langsung
untuk mengetahui
keadaan, posisi, hal2 yg •Dokumen
berhubungan dengan
insiden. (Foto, gambar, Untuk mengetahui apa
Video, gambaran layout yang terjadi sesuai
dimana orang dan alat, data, observasi dan
lakukan rekonstruksi): Inspeksi : Buku
Lokasi Pendaftaran,BP register pasien,Status
Umum,Apotek&ruang RM pasien, Resep
tunggu.Dan dilakukan
 C. Wawancara
Wawancara dilakukan kpd :
1. Pet Pendaftaran
2. Perawat yg bertugas
3. Dr. Slamet
4. Apoteker
5. Retno
6. Sulastri
Pertanyaan :
Apakah Mba dian mendaftarkan nama pasen Ani Sutrisna,pada hari kamis tgl
16 mei 2016?
Mba Dian menjawab : iya sy mendaftarkan nama pasen Ani,tetapi tidak
lengkap karena pd saat itu pasen byk sekali.
Apakah pada hari kamis tgl 19 mei 2016 Dokter memeriksa pasen yang
bernama ani sutrisna dok?
Dr selamet menjawab : iya saya meriksa,pada hari itu memang ada 4 org yang
sama namanya,dan saya meriksa sesuai nama yang di panggil,tidak
mengetahui bahwa pd hr ada 4 org dengan nama yang sama.
D. Waktu (kronologi) kejadian (isi table di bawah ini):

Hari kamis Waktu

tgl 19 mei Jam 10.30 wib 11.00 wib 12.15 wib
2016

Kejadian Bu Ani Sutrisna B Ani Sutrisna dipanggil Anaknya Bu Ani

  beserta anakny oleh perawat&dilakukan menerima obat dari
kajian awal dilanjut
  mendaftar ke pkm Apotik
olehanamnesa oleh
dkter.
Informasi Pet. Pendaftaran Pemanggilan oleh Anakny B ani saat
tambahan (Dian yg menangani perawat&dokter itu mengeluh
mgunakan nama
bu Ani Sutrisna) sdg lamany pelayanan
depan(bukan nama
kewalahan krn psien lengkap)&tdk ada krn sdg diburu2
brjmlah melebihi identifikasi ulang masuk kerja.
hari biasany  Pada saat itu ada
Dian ditemani oleh Pla. kejadian,ada anak
Hari itu pasen jatuh kepeleset,di
berjumlah 235 pasen kamar mandi
karena merupakan Pemanggilan nama
hari pasaran psien mgunakan
nama depan
Kurangnya perugas di
bagian farmasi
Good      
Practice
E. Staf yang terlibat (pelaku) dan waktu:

Staf pelaku Waktu

Mba Dian Jam 10.30      
/pendaftaran wib

Dr Slamet   Jam 11.00      

wib
Mba Lita/          
Apoteker

Mba Retno/     Jam 12.15    

cleaning wib
servis
           
           
           
F. Identifikasi masalah dalam pengelolaan pelayanan pasien

Masalah Penjelasan
Identifikasi pasien Bagian pendaftaran seharusnya meminta kKTP dan menuliskan nama lengkap
dan Kesalahan pada kertas resep
penulisan nama
pasien di kertas
resep pada bagian
pendaftaran
Tidak ada Perawat seharusnya menanyakan kembali nama, umur dan alamat pada saat
identifikasi ulang hendak melakukan kajian awal dan mencocokan nya dengankertas resep ,
saat kaji awal apabila nama tidak lengkap, seharusnya dikembalikan ke bag. Pendaftaran
pasien utk dilengkapi
Tidak ada Dokter seharusnya menanyakan kembali nama, umur dan alamat pada saat
identifikasi ulang hendak melakukan anamnesa dan mencocokan nya dengan kertas resep ,
saat pemeriksaan apabila nama tidak lengkap, seharusnya dikembalikan ke bag. Pendaftaran
dokter utk dilengkapi
Tidak ada Pemberi obat seharusnya menanyakan kembali nama, umur dan alamat dan
identifikasi ulang meminta KTP pada saat hendak melakukan kajian awal dan mencocokan nya
saat pengambilan dengan kertas resep , apabila nama tidak lengkap, seharusnya dikembalikan
obat ke bag. Pendaftaran utk dilengkapi, dan menjelaskan jenis obat, dosis,
penyimpanan dan efek samping dari obat.

Kurangnya tenaga Tenaga yanmg diperbantukann di bagian apotik seharusnya diberikan

apotik pelatihan sebelum memberikan pelayanan kpd pasien.
 5. Analisis sebab masalah.
A. Tehnik mengapa
Masalah: Identifikasi pasien dan Kesalahan penulisan nama pasien di kertas
resep pada bagian pendaftaran
( Nama disingkat )

Mengapa Banyaknya pasien yang datang hari itu karena hari pasaran ( melebih
hari biasa 235)
Mengapa Banyaknya pasien membuat petugas kelelahan ( kejadian terjadi pada
jam makan siang/istirahat)
Mengapa Kurangnya jumlah petugas pendaftaran

Mengapa Petugas pendaftaran mendobel menjadi petugas rekam medis dan

belum sesuai kompetensi
Mengapa Banyaknya komplain karena pasienmenunggu terlalu lama menjadi
stressor mental bagi petugas pendaftaran (termasuk anaknya bu. Ani
Sutrisna yg meminta dipercepat karena hendak bekerja )

Mengapa belum adanya nomor antrian dan line antrian sehingga pasien banyak
komplain kepada petugas pendaftaran.
Mengapa Belum ada SOP Identifikasi pasien beserta sosialisasi kpd petugas
mengenai SOP tersebut
 5. Analisis sebab masalah.
A. Tehnik mengapa

Masalah: Tidak ada identifikasi ulang saat anamnesa pasien

Mengapa Belum ada SOP Identifikasi pasien beserta sosialisasi kpd

petugas mengenai SOP tersebut

Mengapa Banyaknya pasien yang datang hari itu karena hari

pasaran ( melebih hari biasa 235)

Mengapa Banyaknya pasien membuat petugas kelelahan

( kejadian terjadi pada jam makan siang/istirahat)

Mengapa Kurangnya jumlah Dokter

Masalah: Tidak ada identifikasi ulang saat pengambilan obat

Mengapa Belum ada SOP Identifikasi pasien beserta sosialisasi kpd

petugas mengenai SOP tersebut
Mengapa Banyaknya pasien yang datang hari itu karena hari pasaran
( melebih hari biasa 235)
Mengapa Banyaknya pasien membuat petugas kelelahan ( kejadian
terjadi pada jam makan siang/istirahat)

Mengapa Kurangnya jumlah tenaga di apotik ( dan juga belum diadakan

pelatihan)
Mengapa  

Masalah: Kurangnya tenaga apotik

Mengapa Belum dibuat analisa beban kerja

Mengapa belum dilakukan permintaan permohonan tambahan pegawai

Mengapa Belum dilakukan pelatihan petugas yang membantu di apotik

 B. Analisis Penyimpangan:

PROSEDUR YG PROSEDUR YG DILAKUKAN APAKAH TERDAPAT BUKTI

SEHARUSNYA (SOP) SAAT INSIDEN PENYIMPANGAN TERHADAP SOP

 
 SOP Pendaftaran :  Bag pendaftaran menulis nama  Bukti kertas resep : Nama
Menulis nama lengkap disingkat di kertas resep disingkat
 SOP Kajian awal :  Perawat tidak melihat adanya
Identifikasi pasien singkatan nama di kertas resep  Nama disingkat di kertas resep
 SOP Kajian klinis :  Dokter tidak melihat adanya
Identifikasi pasien singkatan nama di kertas resep  Nama disingkat di kertas resep

 Pemberian obat dilakukan oleh

pihak yang tidak kompeten dan
belum dilakukan pelatihan
Tidak dilakukan identifikasi ulang
di bagian apotik
Pemberian obat tanpa disertai  Nama disingkat di kertas resep
penjelasan efek samping , jenis Terdpt ttd cleaning servis yang
 SOP Pemberian Obat obat, dll memberikan obat kpd pasien
 Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah) :

Pasien
koma

Anak
Anak pasien
pasien
menanyakan
menanyakan
berulang
berulang kali
kali

Identitas
Identitas Obat
pasien
pasien
tidak
tidak tertukar
lengkap
lengkap
Jumlah
Jumlah
petugas
petugas
Penyiapan
Penyiapan dan
dan terbatas
terbatas
penyerahan obat
penyerahan obat Petugas
Petugas
tidak
tidak dilakukan Apotek tidak
Apotek tidak SOP Jumlah
dilakukan SOP belum
belum Jumlah
oleh petugas
petugas yang croscek
croscek ulang
ulang diimplemen pasien
oleh yang diimplemen pasien
berwenang identitas
identitas tasikan banyak
berwenang tasikan banyak
pasien
pasien
 5). Faktor kontributor:
Staf 
a). Kompetensi Standar kompetensi untuk tenaga kefarmasian adalah
Apoteker dan tenaga tekhnis kefarmasian yang telah
mendapat pelatihan penyediaan obat. Sementara yang
bertugas saat itu
1. Apoteker
2. Tenaga Tekhnis Kefarmasian
3. Cleaning service
Obat yang diberikan kepada Ny Ani Sutrisna ternyata disiapkan
dan diserahkan oleh Retno, Petugas cleaning service tersebut
belum pernah mendapat pelatihan penyediaan obat.

b). Stressor fisik 1.Tenaga tehnis kefarmasian sibuk melayani obat-obat

racikan yang banyak diresepkan pada hari tersebut.
2. Pada hari tersebut tercatat ada 235 pasien yang dilayani
c). Stressor Ny. Ani Sutrisna diantar oleh anak perempuannya yang
mental berulang kali menanyakan kapan obat untuk ibunya akan
diberikan, karena ia harus segera masuk kerja pada jam 13.00
di sebuah pabrik garment di Kecamatan tsb.
 6). Faktor kontributor:
Tugas 
a). Ketersediaan Puskesmas X sedang dalam persiapan akreditasi, baru
SOP dimulai 3 bulan yang lalu, sehingga belum semua
kebijakan, pedoman, dan prosedur pelayanan disusun dan
disahkan. Farmasi merupakan salah satu unit kerja yang
sebenarnya cukup aktif dalam persiapan akreditasi, tetapi
karena banyaknya pasien dan terbatasnya petugas,
dokumen-dokumen yang harus disusun masih dalam bentuk
draft.
b). Ketersediaan Tidak ada
dan akurasi hasil
test
c). Faktor -
penunjang
dalam
validasi/kalibrasi
alat medis
d). Disain tugas Pendelegasian petugas cleaning service menjadi petugas
farmasi
 7). Faktor kontributor:

Pasien 
a). Kondisi Pasien adalah wanita yang sudah lanjut usia
pasien berumur 65 th
b). Faktor Kondisi sosial Ny. Ani Sutrisna kurang mampu,
personal sehingga pendamping harus terburu-buru pada
(kepribadian, saat mengantar berobat dikarenakan harus
bahasa, kondisi
bekerja.
sosial, keluarga,
dsb)
c). Pengobatan prednisolone 5 mg tetapi yang didapatkan adalah
obat gliklazid 80 mg
d). Riwayat Rhinitis alergi
penyakit
e). Hubungan Tidak ada
interpersonal
staf dan pasien
 8). Faktor kontributor:
Komunikasi
a). Identitas pasien tidak diucapkan secara lengkap
Komunikasi seperti alamat ataupun nomor antrian di obat
lisan
b). Ternyata terjadi resep yang tertukar antara resep
Komunikasi yang diberikan kepada Ny Ani Sutrisna dan Ny.Ani
tertulis Saputra, yang kebetulan kedua pasien tersebut
adalah pasien yang diperiksa oleh Dr. Slamet.
Ketika kedua resep tersebut diteliti, ternyata
kedua resep tersebut tertuliskan Nama: Ny. Ani.
S. (tidak dituliskan dengan nama lengkap).
 
 6.Rekomendasi dan Rencana tindak lanjut
Tindakan Tingkat Penangg Waktu Sumberdaya yang dibutuhkan
pelaksana ung
jawab
mbuat SOP Farmasi dan Apt. 2 1. melengkapi format identitas
ntifikasi pendaftara Lita juni 2016 pasien pada resep obat dan status
uai KTP n pasien dipuskesmas dengan umur
u identitas dan alamat pasien
n dan 2. Pasien yang mengambil obat
aluasinya menunjukan identitasnya
mohonan 3. Mengajukan penambahan petugas
ugas apotik pelayanan obat

mbuat SOP Perawat Rika 2

entifikasi dan dokter Juni
sien pada 2016
g perawat
n dokter
serta
aluasinya
 h un
Nu
tu r
* Ha
Terima
Kasih