LAPORAN JAGA

Jumat, 17 September 2021

Annisa Jihan Sabila

30101607604

BAGIAN ILMU BEDAH

 IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. S
• Umur : 30 tahun
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Karyawan swasta
• No rekam medis : 01-43-XX-XX
• Alamat : Genuk, Semarang
• Ruang rawat : Baitussalam 2
• Status care : JKN Non PBI
 KELUHAN
UTAMA

Nyeri perut kanan bawah

 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSISA karena merasakan nyeri sejak hari Sabtu, 11
September 2021 di perut kanan bawah. Keluhan ini dirasakan pasien setelah
buang air besar. Nyeri yang dirasakan terus menerus dan mengganggu aktivitas
pasien terutama dalam pekerjaannya. Pasien tidak memiliki keluhan demam,
mual muntah, dan kembung. Keluhan lain yang dirasakan pasien adalah nyeri
pinggang kanan dan kiri yang hilang timbul sejak lama. Pasien mengatakan
sudah mengkonsumsi obat anti nyeri yang dibeli di apotek, nyeri menghilang
namun timbul kembali. Konsistensi BAB pasien cenderung padat, warna kuning
kecoklatan, tidak berdarah dan BAB terakhir dilakukan sebelum masuk ruang
operasi. BAK pasien kuning-jernih, tidak terdapat riwayat ekspulsi batu ataupun
kencing berpasir, pasien mengatakan BAK yang dirasakan tuntas. Pasien
mengaku mengkonsumsi cukup air mineral, namun memiliki kebiasaan menahan
BAK.
Riw. Penyakit Dahulu
• Riwayat keluhan sama : (-)
• Riwayat Hipertensi : (-)
• Penyakit Jantung : (-)
• Riwayat DM: (-)
• Riwayat ISK : (-)
• Riwayat batu ginjal : (-)
• Riwayat alergi : (-)
• Riwayat operasi : (-)

Riw. Penyakit Keluarga

DM (-), HT (-), Alergi (-), Asma (-), Penyakit jantung (-), Penyakit ginjal (+)

Riw. Sosial Ekonomi

JKN Non PBI
Pemeriksaan Fisik
 Status Generalis
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : GCS E4V5M6 (15)
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 87x / menit
Pernapasan : 20x / menit
Suhu : 36,0 C
o

VAS :3

Bentuk Kepala : Mesocephal, tidak ada jejas

Wajah : Simetris, deformitas (-)
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, edema palpebra -/-, pupil isokor
Ø 3mm/3mm, reflek cahaya +/+
Telinga : Bentuk normal, simetris, ottorae -/-
Hidung : Bentuk normal, septum deviasi -/-, discharge -/-
Bibir : Simetris, sianosis (-), laserasi (-)
Gigi : lengkap, maloklusi (-)
Leher :Trakea berada di tengah, tidak deviasi. Tidak terdapat pembesaran
kelenjar getah bening.
PEMERIKSAAN FISIK THORAX
EXAMINATION ANTERIOR
Inspeksi Jejas (-), RR : 20x/min, pernapasan
thoracal, hyperpigmentasi (-), spider
Statis nevi (-), atrofi M. Pectoralis (-),
Hemithoraks D=S, ICS Normal,
Diameter AP < LL
Dinamik Pergerakan hemitoraks D=S ,retraksi
otot pernapasan (-), retraksi ICS (-)
POSTERIOR
Jejas (-), RR : 20x/min, pernapasan
thoracal, hyperpigmentasi (-), spider
nevi (-), atrofi M. Pectoralis (-),
Hemithoraks D=S, ICS Normal,
Diameter AP < LL
Pergerakan hemitoraks D=S ,retraksi
otot pernapasan (-), retraksi ICS (-)

Palpasi Nyeri tekan (-), massa (-), Sterm Nyeri tekan (-), massa (-), Sterm
fremitus D=S fremitus D=S

Perkusi Sonor (+) Sonor (+)

Auskultasi Vesicular (+), Wheezing (-), Ronchi (-) Vesicular (+), Wheezing (-), Ronchi (-)

Interpretasi Normal
 PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG
INSPEKSI
Ictus cordis tak tampak
PALPASI
Ictus cordis teraba ICS V 2 cm dari medial linea mid clavicula sinistra, thrill (-), pulsus epigastrium (-), pulsus
parasternal (-), sternal lift (-)
PERKUSI
Batas atas jantung : ICS II linea sternalis sinistra
Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra
Kiri jantung : ICS V 2 cm dari medial linea mid clavicula sinistra
AUSKULTASI
Katup aorta : SD I-II murni, reguler A1<A2
Katup trikuspidal : SD I-II murni, reguler T1>T2
Katup pulmonal : SD I-II murni, reguler P1<P2
Katup mitral : SD I-II murni, M1>M2
Bising :-
Interpretasi Normal
 PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN
Pemeriksaan Hasil
Inspeksi Simetris, cembung, sikatriks (-), striae (-), dilatasi vena (-), massa(-),
pulsasi aorta di regio epigastric (-), visible peristaltic (-)
Aukultasi Peristaltik (+) normal

Perkusi Timpani, tes undulasi (-), pekak sisi (-), pekak alih (-)

Palpasi Nyeri hipokondriaka dextra (-), nyeri epigastriu (-), Defans muskular
(-), Nyeri tekan (+) pada titik mc burney, psoas sign (+), obturator
sign (-), Blumberg sign (-), rovsing sign (-), Massa (-), Murphy sign (-)
 PEMERIKSAAN TRAKTUR URINARIUS

• Regio Flank Dextra

Inspeksi : benjolan (-), warna kulit sama dengan sekitar, sikatrik (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), ballotement (-)
Perkusi : nyeri ketok sudut costovertebra (+)

• Regio Flank sinistra

Inspeksi : benjolan (-), warna kulit sama dengan sekitar, sikatrik (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), ballotement (-)
Perkusi : nyeri ketok sudut costovertebra (-)
 PEMERIKSAAN TRAKTUR URINARIUS

• Regio Suprapubik
Inspeksi : distensi (-), sikatriks (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-)
Perkusi : Timpani

• Regio Genital
Inspeksi : nodul (-), ulkus (-), meatal bleeding (-)
Palpasi : nyeri tekan (-)
STATUS LOKALIS ( kuadran kanan bawah)

• Inspeksi : Simetris, distensi (-), scar (-)

• Auskultasi : Peristaltik (+) normal
• Palpasi : Nyeri tekan (+) pada titik mc burney, psoas sign (+),
obturator sign (-), Blumberg sign (-), rovsing sign (-)
• Perkusi : Timpani
• RT : tonus spinchter ani kuat, mukosa licin, ampula recti tidak
kolaps, tidak terdapat massa, nyeri tekan di arah jam 9. sarung tangan tidak
terdapat feses, darah dan lendir
EKSTREMITAS
Superior Inferior
Edema -/- -/-
Akral Dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Pulsasi distal a. Radialis : +/+ a. Dorsalis pedis : +/+

Interpretasi Normal
 DIAGNOSIS KLINIS

• Suspect Appendicitis Akut

• Suspect hidronefrosis dextra
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium (11/09/2021)
HEMATOLOGI HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
Hemoglobin 12.5 (L) 13.2-17.3 g/dl
Hematokrit 38.9 33 – 45 %
Leukosit 10.34 3.8– 10.6 ribu/ul
Golongan darah/Rh O/positif
Trombosit 286 150-440 ribu/ul
Pemeriksaan Laboratorium (11/09/2021)

HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

PPT
PT 9.6 9.3 – 11.4 detik
PT (Kontrol) 11.6 9.3 – 12.7 detik
APTT
APTT 25.2 21.8 – 28.4 detik
APTT (Kontrol) 27.6 21.2 – 28.6 detik
Pemeriksaan Laboratorium (11/09/2021)
IMUNOLOGI HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
HBsAg (Kualitatif) Non Reaktif Non Reaktif -
KIMIA KLINIK
Gula darah Sewaktu 108 75 - 110 mg/dl
Ureum 22 10 - 50 mg/dl
Creatinin 1.41 (H) 0.7-1.3 mg/dl
ELEKTROLIT (Na,K,Cl)
Natrium 136.5 135-147 mmol/L
Kalium 38.0 3.5-5 mmol/L
Chloride 105.6 (H) 95-105 mmol/L
KESAN : Anemia, peningkatan kreatinin, hiperklorida
X FOTO THORAX PROYEKSI PA (11/9/2021)
Pemeriksaan USG Abdomen (11/09/2021)
Pemeriksaan USG Abdomen (11/09/2021)
Pemeriksaan USG Abdomen (11/09/2021)
• Hepar : ukuran normal, tepi regular, ekogenisitas parenkim meningkat, tak tampak nodul, vena porta dan vena hepatica tak
lebar
• ductus biliaris intra dan ekstrahepatal tak lebar
• Vesika fellea : dinding tak tebal, tak tampak batu/sludge
• Pankreas : ukuran normal, parenkim normal, ducus pancreaticus tak lebar
• Lien : ukuran normal, parenkim normal, tak tampak nodul, vena lienalis tak lebar
• Paraaorta tak tampak kelainan. Tidak tampak limfadenopati paraaorta
• Ginjal kanan : ukuran normal, batas kortikomeduler baik, ekogenisitas normal, PCS melebar ringan, tak tampak batu/massa
• Ureter proksimal kanan melebar
• Ginjal kiri : ukuran normal, batas kortikomeduler baik, ekogenisitas normal, PCS melebar ringan, tak tampak batu/massa
• Vesika urinaria : dinding tak menebal, tak tampak batu atau massa
• Prostat : ukuran tak membesar, parenkim homogen, tak tampak kalsifikasi/nodul/massa
• Tak tampak asites maupun efusi pleura
• Regio Mc Burney : tampak struktur tubuler non-compressible dengan lesi hiperekoik multiple di dalamnya

KESAN :
• Mendukung gambaran appendicitis akut curiga disertai multiple appendicolith
• Mild hydronephrosis kanan dan hydroureter proksimal kanan
• Mild hydronephrosis kiri
• Fatty liver grade II, parenkim homogen
ALVARADO SCORE

SKOR : 3
RIPASA SCORE

SKOR : 4.5
 DIAGNOSIS KERJA
• Acute Appendicitis
• Mild Hydronephrosis Dextra et Sinistra
• Fatty Liver Grade II
Tatalaksana Bangsal
• Infus RL 20 tpm
• Injeksi Ketorolac 1 Ampul
• Injeksi Ranitidin 1 Ampul

• Pro Laparaskopi appendektomi tanggal 13 September 2021 pukul

10.00 WIB oleh dr. Eko Setiawan, Sp.B
Laporan Operasi
• Supine dalam general anestesi
• Disinfeksi area operasi
• Memasukan Trokar kamera pada umbilicus
• Appendektomi
• Jahit lapis demi lapis
Tatalaksana Post operasi
• Infus RL 20 tpm
• Injeksi Ketorolac 1 Ampul
• Injeksi Ranitidin 1 Ampul
• Injeksi Ceftriaxone 1 x 2 g
 Follow UP Keterangan
13 September 2021 S : pasien mengatakan nyeri post operasi
O : VAS 3
KU cukup
TD 148/92 mmhg,
N: 76x/menit,
RR : 20 x/ menit
T : 36,2oc
A : post laparoscopy appendectomy
P : diharapkan nyeri berkurang, pemberian ketorolac, ranitidine, ceftriaxone
DC : 700 cc/15 jam

14 September 2021 S : pasien mengatakan nyeri post oprasi

O : VAS 2
KU baik
TD 127/75 mmhg,
N: 82x/menit,
RR : 18 x/ menit
t :36,5oc
A : post laparoscopy appendectomy
P : Rencana pulang, rencana konsul dengan bagian urologi
DC : 400 cc/7 jam

15 Septeber 2021 Pasien pulang