Askep Klien dengan

Hematothoraks
Hella Meldy Tursina S.Kep.,Ns., M.Kep
Dept. Keperawatan Medikal Bedah
PSIK, SDS
• Diagnosis dari hemothorax harus dicurigai
pada seluruh pasien yang datang ke IGD
dengan trauma torakoabdominal tajam dan
tumpul. Jika ada kemungkinan hemothorax
yang tinggi atau mengancam nyawa, dokter
boleh melakukan intervensi terlebih dulu
sebelum melakukan pemeriksaan penunjang. 
 Pengkajian

1. Pengkajian Primer
•A. Circulation : Ada nadi, nadi 110x/menit, TD : 120/80 mmHg, akral
•teraba dingin dan tampak sianosis, gangguan perfusi
•jaringan
•B. Airway : Pernapasan ada , napas ronchi, cepat dan dangkal dengan
•RR 35x/menit, tampak gelisa dan sesak, ketidakefektifan
•bersihan jalan napas.
•C. Breathing : Pernapasan cuping hidung, pasien ngorok, penggunaan
•otot – otot pernapasan, pasien sesak dengan RR 35x/menit,
•gangguan pola napas.
•D. Disability : Penurunan kesadaran, kesadaran sopor GCS 8 (E2V2M4)
•E. Exposure : Terdapat bengkak dan jejas di bagian dada sebelah kiri, akral
•teraba dingin, tampak sianosis dan bagian tubuh lain nya
•baik.
 Pengkajian

• Keluhann utama
• Riwayat kesehatan sekarang (kronologi
kejadian)
• Pemfis
 Pengkajian

• Keadaan umum : Penurunan kesadaran dan

sesak
• Kesadaran : Sopor
• TTV :
• Tekanan Darah :120/80 mmHg
• Frekuensi Nadi : 110x/menit
• Pernapasan : 35x/menit
• Suhu : 38,7oC
 Pengkajian

Kepala
• Inspeksi : Distribusi rambut baik, bentuk kepala simetris
• Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
b). Mata
• Inspeksi : Anemis, skelera an ikterik, bentuk simetris.
• Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
c). Hidung
• Inspeksi : Bentuk simetris, pernapasan cuping hidung,
penggunaan otot- otot pernapasan
• Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
d). Telinga
• Inspeksi : Bentuk simetris, terdapat darah
• Palpasi : Ada lesi dan nyeri tekan
e). Mulut
• Inspeksi : Bentuk simetris, sianosis, serta keluarnya darah segar dan
• lendir
f). Leher
• Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid,
• tidak dicurigai fraktur cervikal.
• Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembenkakan
g). Toraks
• Inspeksi : Bentuk tidak simetris, terdapat jejas dan bengkak, pergerakan
• dinding dada tidak simetris, terdapat otot bantu pernapasan.
• Palpasi : Terdapat nyeri tekn dan ada pembengkakan
• Auskultasi : Bunyi napas ronchi, suara ngorok, frekuensi napas 30x/menit
• Perkusi : Snoring
h). Abdomen
• Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada jejas
• Palpasi : ada nyeri tekan pada supra pubik
• Auskultasi : Bising usus normal 12x/menit
• Perkusi : Tympani
i). Genetalia
• Inspeksi : Bersih, tidak ada kelainan, terpasang kateter spool blase
j). Ekstremitas
- Atas :Inspeksi : Simetris, tidak ada pembengkakan dan terpasang ada
• jejas ditangan kanan, terpasang infus ditangan kiri,
• fleksi dan ekstensi (-)
• Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
- Bawah : Inspeksi : Simetris, tidak ada pembengkakan
• Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
 Diagnosa Keperawatan
• Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan
secret yang berlebih, gumpalan darah yang menghalangi
pernapasan
• Gangguan pola napas, dispneu berhubungan dengan
penurunan kemampuan paru
• Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan
ketidakseimbangan ventilasi dan perfusi
• Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan terjadi
sumbatan dan suplai oksigen turun dalam jaringan
• Nyeri dada berhubungan dengan bengkak, jejas dan infark
paru-paru
 Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan
secret yang berlebih, gumpalan darah yang menghalangi
pernapasan

NOC NIC
• Pastikan kebutuhan oral/suction
• Status pernapasan : • - Auskultasi suara napas sebelum dan
pertukaran gas Suara • sesudah suction
napas, tidak ada sianosis, • - Berikan oksigen menggunakan nasal
mampu bernapas dengan • kanul
mudah • - Monitor status napas dan oksigen
• - Buka jalan napas gunakan tekhnik
chin lift
• Airway status (irama napas • Posisikan pasien untuk
dalam rentang normal, memaksimalkan ventilasikeluarkan
secret dengan cara
tidak ada suara napas • Monitor respirasi dan status oksigen
abnormal)
 Gangguan pola napas, dispneu berhubungan dengan
penurunan kemampuan paru

Airway Management
NOC
- Buka jalan nafas,
• Respiratory Status : gunakan teknik chin
ventilation lift atau jaw thrust
bila perlu
• Respiratory Status : - Posisikan pasien
airway patency untuk
memaksimalkan
• Vital Sign Status ventilasi
- Lakukan fisioterapi
dada jika perlu
- Keluarkan secret
dengan batuk atau
suction
 Lanjutan NIC
Auskultasi suara Respiratory monitoring
nafas, catat adanya -Catat gerakan dada,
suara tambahan amati kesimetrisan,
- Atur intake untuk penggunaan otot
tambahan, retraksi
cairan
otot supraclavicular
mengoptimalkan
dan intercostals
keseimbangan
- Monitor suara nafas
- Monitor respirasi
seperti dengkur
dan status O2. - Auskultasi suara
Respiratory Monitoring nafas, catat area
- Monitoring rata- penurunan/tidak
rata,kedalaman, adanya ventilasi dan
irama dan usaha suara tambahan
• Gangguan pertukaran gas
• Gangguan perfusi jaringan
• Nyeri