Aproximación Clínica y de Laboratorio de las

Inmunodeficiencias

CIM III – S e p t ie m b re 2 0 1 0
 Qué son las inmunodeficiencias
primarias?

Definición


 Son un grupo de enfermedades diversas que

resultan de una o más anormalidades del
sistema inmune, que condicionan un
aumento de la susceptibilidad a las
infecciones

 Cómo se clasifican?

 1 – Inmunodeficiencias combinadas
 2 – Deficiencias predominantes de
anticuerpos
 3 – Inmunodeficiencias asociadas a
otras anomalías bien definidas
 4 – Otros síndromes asociados a
inmunodeficiencias
 5 – Defectos en la función de los
fagocitos
 6 – Deficiencias del sistema de
complemento
Como realizamos la evaluación
de la sospecha de una
inmunodeficiencia?
 Evaluación de Sospecha

Una o más infecciones bacterianas

graves: meningitis, septicemia

Dos o más infecciones bacterianas graves

 La evaluación de la respiratorias o de otro tipo, demostradas, en un
función inmunitaria año: celulitis, otitis media supurada, neumonía,
debe iniciarse en linfadenitis
niños con
manifestaciones
clínicas de un Infecciones graves en sitios
trastorno inusuales: absceso hepático,
inmunitario cerebral
específico o con
infecciones
recidivantes , Infecciones por microorganismos patógenos
crónicas o inusuales: Aspergillus, Serratia marcescens,
Nocardia, Burkholderia cepacia
inusuales, como:

Infecciones por microorganismos

patógenos frecuentes en la infancia,
pero con una gravedad inusual
Pistas adicionales de la presencia de inmunodeficiencias son:

>o= 8 infecciones óticas al año

>o = 2 sinusitis graves al año
>o= 2 meses de tratamiento con
ATB con malos resultados
Retraso del crecimiento con o
sin diarrea crónica
Necesidad de ATB vía E.V. para
tratar con éxito una infección
que suele tratarse con ATB vía
oral

 Manifestaciones clínicas
indicativas de sindromes por
inmunodeficiencias
 Manifestaciones clínicas comunes de
las inmunodeficiencias
Presentes habitualmente Infecciones respiratorias altas recidivantes
Infecciones bacterianas graves

Infecciones persistentes con respuesta nula o

incompleta al tratamiento
Escasez de ganglios linfáticos y amígdalas

Presentes a menudo Sinusitis persistente o mastoiditis

Bronquitis o neumonía recidivante

Retraso o detención del crecimiento

Fiebre intermitente

Infecciones por microorganismos inusuales

Lesiones cutáneas: exantemas, seborrea,

pioderma, abscesos necróticos, telangiectasias,

alopecia
Candidiasis oral recalcitrante

Bronquiectasias

Signos de autoinmunidad: anemia hemolítica

autoinmunitaria
Presentes ocasionalmente Linfadenopatía
Hepatoesplenomegalia

Enfermedad vírica grave (varicela, herpes simple)

Encefalitis crónica

Meningitis recidivante

Infecciones profundas: osteomielitis, abscesos en

órganos
Pioderma gangrenoso

Reacción adversa a vacunas

Desprendimiento tardío del cordón umbilical

Estomatitis crónica o peritonitis

Qué manifestaciones clínicas nos
orientan al tipo de inmunidad
alterada?
Infecciones recidivantes por bacterias
encapsuladas

SOSPECHAR

Defectos en la producción
de anticuerpos , proteínas
del complemento o células
fagocitarias
Infecciones oportunistas al principio de la
vida con retraso o estancamiento
pondoestatural
SOSPECHAR

Deficiencias en la función
de los linfocitos T
Característica Defecto de Linfocitos T Defectos de Linfocito B Defecto de granulocitos Defectos del complemento
predominante predominante

Edad de inicio de la Inicio temprano : 2 – 6 Inicio tras reducción de Inicio temprano Inicio a cualquier edad
infección meses de edad anticuerpos maternos,
infancia tardía o vida adulta

Patógenos específicos Bacteria: micobacterias Bacterias: estreptococos, Bacterias: estafilococos, Bacterias: Neisseria, E. coli
implicados Virus: CMV, EBV, estafilococos, haemophilus, pseudomonas, Serratia,
adenovirus, enterovirus campylobacter Klebsiella
Hongos y parásitos: Virus: enterovirus Hongos y parásitos:
cándida, PCP Hongos y parásitos: giardia, Cándida, Nocardia,
criptosporidio Aspergillus

Órganos afectados Detención del crecimiento, Infecciones sinopulmonares Abscesos cutáneos, adenitis Meningitis, artritis,
candidiasis mucocutánea recurrentes, síntomas supurativas, periodontitis, septicemia, infecciones
extensa, diarrea crónica digestivos crónicos, mala osteomielitis sinopulmonares recurrentes
absorción, artritis,
meningoencefalitis

Características especiales Tras vacunación, BCG Autoinmunidad, neoplasias Unión prolongada del Trastornos reumatoideos:
diseminada o varicela, linforreticulares: timoma, cordón umbilical, mala LES, vasculitis,
tetania hipocalcémica linfoma, poliomielitis curación de heridas esclerodermia, etc
paralítica tras vacunación
Cómo se dividen las pruebas
inmunológicas a solicitar?
Pruebas de Pruebas Pruebas de
cribado avanzadas investigación
especiales
Es necesario evaluar siempre en todos
los pacientes todas las áreas de la
respuesta inmune?
RESPUESTA :

NO
Evaluación orientativa de acuerdo al germen
involucrado
Áreas Gérmenes
Bacterias Virus Parásitos Hongos
B X X
T X X X X
Fagocitos X X X
Complement X
o
 Pruebas inmunológicas iniciales en un niño con infecciones recidivantes

 Hemograma completo, diferencial manual y

velocidad de sedimentación globular
 Detección selectiva de defectos de los
linfocitos B
 Detección selectiva de defectos de los
linfocitos T
 Detección selectiva de defectos fagocitarios
 Detección selectiva de déficit de complemento
 Hemograma completo , diferencial manual y
velocidad de sedimentación globular


Recuento absoluto de linfocitos  Un resultado

normal hace improbable un defecto
en los linfocitos T
Recuento absoluto de neutrófilos 
Un resultado normal excluy e una
neutropenia congénita o adquirida
y habitualmente las dos formas de
deficiencia de adhesión
leucocitaria
Recuento de plaquetas  yxcluye
y isy ott – y ldrich
yuerpos de Howell – Jolly  yndica
asplenia
Velocidad de sedimentación
globular  Un resultado normal
indica que es improbable que haya
una infección bacteriana o
micótica crónica
 Detección selectiva de defectos de los
linfocitos B

Medida de IgA; si es normal medir IgG o IgM

Isohemaglutininas
Títulos de anticuerpos frente a tétanos, difteria, Haemophilus
influenzae y neumococos
Evaluación cuantitativa:
qDosaje de inmunoglobulinas: IgG, IgM, IgA
qDosaje de subclases de IgG
qRecuento de linfocitos B

Evaluación cualitativa:
qTítulo de isohemaglutininas
qRespuesta a la inmunización con antígenos
proteicos y polisacáridos
 Detección selectiva de defectos de los
linfocitos T

Recuento absoluto de linfocitos  un resultado

normal indica que es improbable
que hay a un defecto de los
linfocitos T
yrueba cutánea intradérmica con
y ándida albicansy y y y ml de una
dilución al yyyyyyy en pacientes
>y = y añosy yyy ml de una dilución
al yyyyy en pacientes < de y años
Evaluación cuantitativa:
qRecuento de linfocitos
qPoblaciones linfocitarias

Evaluación cualitativa
qPrueba de hipersensibilidad tardía
qCultivos linfocitarios
 Detección selectiva de defectos
fagocitarios


 Recuento absoluto de neutrófilos

y nálisis del estallido respiratorio


 Detección selectiva de déficit del

complemento
y Hyy
a) Fagocitos:

Evaluación cuantitativa:
qRecuento de glóbulos blancos y
neutrófilos
qMorfología

Evaluación cualitativa
qTest de nitro azul de tetrazolio
qQuimioluminiscencia
qMoléculas de adhesión: CD18, CD15

b) Complemento:

Evaluación cuantitativa: Determinación de

C3 y C4
Evaluación cualitativa: Valoración de CH50
Qué camino debemos seguir
frente a una sospecha
diagnóstica?
Agamaglobulinemia ligada al
sexo

ENFERMEDAD DE BRUTON
 Definición

 Es una enfermedad que sólo a varones,

caracterizada por presentar ausencia o
disminución muy marcada de los linfocitos B
 Los pacientes se caracterizan por presentar:
hipogammaglobulinemia grave, ausencia de
linfocitos B circulantes, amígdalas pequeñas o
ausentes y falta de ganglios linfáticos
palpables
 Fisiopatología

 La deficiencia de linfocitos B está determinada

por una alteración en la protein kinasa
denominada BTK (Burton Tyrosine Kinase)
 Esta cinasa parece ser necesaria para la
expansión y maduración de prelinfocitos B a
linfocitos B

 Manifestaciones clínicas
 Comienzan generalmente en el segundo semestre
de la vida cuando los anticuerpos (IgG) de
origen materno desaparecen
 En general controlan bien infecciones por virus.
Excepción: enterovirus , causa infecciones del
sistema nervioso central (meningoencefalitis)
y virus de la hepatitis
 Infecciones por microorganismos piogénicos
extracelulares: Streptococcus pneumoniae y
Haemophilus influenzae y Sinusitis, otitis
media, neumonía, septicemia o meningitis

 Dermatomiosis similar a la miositis vírica.
 Artritis similar a la reumatoidea
 En algunos casos se asocia con malignidades
linforeticulares
 La hipotrofia de tejido linfoideo (ausencia de
ganglios linfáticos superficiales, amígdalas
palatinas y adenoides) es una constante en
esta entidad
 Diagnóstico
 Concentraciones séricas de IgA, IgG, IgM e IgE muy
por debajo del límite del 95% de confianza
respecto de controles con una raza y edad similar
 Concentraciones bajas de isohemaglutininas
 Linfocitos B ausentes o muy disminuidos en sangre
periférica (método: citometría de flujo)
 Inmunidad mediada por células no está afectada
 Ausencia de centros germinales y células plasmáticas
en los ganglios linfáticos
 Rx lateral del cavum muestra ausencia de adenoides
 Tratamiento
 Administración de gammaglobulina endovenosa a
razón de 200 – 400 mg/kg/dosis cada 3 o 4
semanas.
 Dosis superiores a 500 mg/kg/dosis son efectivas
para la prevención de infecciones bacterianas
severas e insuficiencia pulmonar
 Educación a la familia acerca de la enfermedad
 Extremar medidas de higiene personal y
ambiental
 Nutrición adecuada
 Lactancia materna
 ATB de amplio espectro para controlar
infecciones
 Debe evitarse la administración de vacunas
vivas atenuadas
 Bibliografía

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