STUDI KASUS :

RISK GRADING MATRIX

ASSESSMENT
PRADIK PPDS PPDGS Universitas Airlangga – RSUD DR Soetomo
Periode Juli 2021
Kelompok A2
Anggota Kelompok A2
◦ Iqi Siti Rizkiah, dr
◦ Pamungkas Rahmat Hidayat, dr
◦ Tasya Rahmani, dr
◦Erien Pradyta, dr
◦ Farid Roisul Iman, dr
◦Farid Akbar, dr
◦ Karen Delicia Setiobudi, dr
◦Ruth Theresia, dr
◦ Bestya Presidiana, dr
◦Anindya Arianditha Ardani, dr
◦ Michael Jonatan, dr
◦Willy Gunawan, dr
◦ Much Muzakky Miscbachul Firdaus, dr
◦Iffa Nabila, dr
◦ Dharmaning Estu Wirastyo, dr
◦Dyah Ganis Kusumawardhani, dr
◦ Ach. Najich Riza Firmansyah,dr
◦Tiffany Wongsodiharjo, dr
◦ S. Billy Riyanto, dr
◦Etta Novayanti, dr
◦ Melina Rosita Tanadi, dr
◦Fahmi Aulia Rizqi, dr
Soal Nomor 6

Pasien An.S laki-laki 5 tahun dirawat dengan Hidrocephalus dilakukan pemasangan EVD (Extra
Ventricular Drainage) . Pasien terpasang infus D5½ Ns 500cc /24 jam . Pada pukul 17.00 pasien
mendapatkan injeksi dilantin 50 mg dan ranitidine 25 mg. Perawat segera menyiapkan obat sesuai jadwal
tersebut. Kondisi ruangan saat itu penuh BOR : 105%. Pada saat perawat akan memberikan obat, perawat
meminta bantuan kepada mahasiswa perawat praktek di ruangan tersebut tolong berikan obat ini Intra vena
pelan-pelan. Mahasiswa segera memberikan obat yang sudah disiapkan yaitu Dilantin 50mg dalam PZ
10cc dan ranitidin 25 mg dimasukkan ke dalam slang EVD. Setelah pemberian 15 menit pasien kejang dan
dilaporkan dokter jaga, setelah dilakukan perawatan selama 2 jam pasien tidak tertolong dan meninggal.
Kejadian tersebut pernah terjadi dalam 3 tahun terakhir di ruangan tersebut.
Jawaban Kasus
Insiden : Salah rute pemberian

Jenis Insiden : Sentinel

Tipe Insiden : Medikasi

Sub Tipe : Salah rute pemberian

Dampak : Katastropik, Meninggal (5)

Probability: Satu kali dalam 3 tahun (2)

Skor Resiko : 5 (dampak klinis) x 2 (frekuensi) = 10

Warna Band : Merah (extreme)

Standar SKP : SKP 2 Meningkatkan komunikasi efektif

Rekomendasi : Investigasi komprehensif . Diperlukan peninjauan dan Tindakan segera di tingkat dewan. Direktur harus diberi tahu
Soal Nomor 7
Pasien Tn.H laki-laki 24 tahun dirawat dengan Luka Tusuk Leher Post Traceostomi, pasien melakukan
percobaan bunuh diri.
Pasien rawat bersama dengan psikiatri. Selama perawatan pasien dijaga hanya malam hari dan dititipkan
kepada keluarga pasien lainnya pada pagi dan siang karena keluarga bekerja tidak bisa ditinggalkan.
Keadaan pasien mondar-mandir. Pasien bisa memenuhi kebutuhan sehari-hari dengan sendirinya.
Pada jam 14.30 pasien ke kamar mandi dan ternyata memotong jari telunjuk kiri dengan pisau yang
mengambil dari dapur. Pasien kembali ke ruangan sambil melaporkan kepada perawat bahwa jari-jarinya
telah dipotong dan sudah tidak mempunyai jari-jari.
Pasien segera dibawa ke IRD dan dilakukan debridement dan perawatan luka. Keesokan harinya pasien
dipindahkan ke ruang sejahtera. Kejadian tersebut tidak pernah terjadi di unit dan rumah sakit tersebut
dan baru kali ini.
Jawaban Kasus
Insiden : Pasien sengaja menciderai diri sendiri

Jenis Insiden : Sentinel

Tipe Insiden : Perilaku pasien

Sub Tipe : Sengaja menciderai diri sendiri

Dampak : Mayor, kehilangan fungsi motoric irreversible, Jari telunjuk tangan kiri terpotong (4)

Probability: Sangat jarang (1)

Skor Resiko : 4 (dampak klinis) x 1 (frekuensi) = 4

Warna Band : Kuning (high)

Standar SKP : SKP 6 Mengurangi Risiko Cidera Pasien Akibat Terjatuh

Rekomendasi : Investigasi komprehensif

Soal Nomor 8
Pada tanggal 13 Desember 2020 An M umur : 6 tahun dengan Epilepsy unspecified direncanakan operasi
craniotomy ekscisi kista persiapan operasi dilakukan : puasa , pasang infus, siap darah. Pada saat pasien
akan dikirim ada pemberitahuan dari kamar operasi pasien dibatalkan / ditunda hari lain karena ICU /PICU
penuh . Kejadian tersebut terjadi setiap 1 tahun .
 Jawaban Kasus
Insiden : Penundaan operasi pada pasien

Jenis Insiden : Kondisi Potensial Cidera

Tipe Insiden : Resource / manajemen

Sub Tipe : Ketersediaan/keadekuatan tempat tidur/pelayanan

Dampak : Moderate, Setiap kasus yang memperpanjang perawatan (3)

Probability: Terjadi setiap 1 tahun (Mungkin, 3)

Skor Resiko : 3x3 = 9

Warna Band : Kuning (High)

Standar SKP :-

Rekomendasi : Investigasi komprehensif, dilakukan RCA paling lama 45 hari kerja dengan detail dan perlu Tindakan segera serta
membutuhkan perhatian top management
Soal Nomor 9

◦ Pada tanggal 17 Maret 2020 pasien Mochamad Asyraf Fairus akan menjalani pemeriksaan
USG Ginjal, ternyata yang diberangkatkan adalah Mochamad Asyraf Ubaid. Mochamad
Asyraf Ubaid tidak memerlukan pemeriksaan USG Ginjal sehingga dibatalkan tidak jadi
diperiksakan, sedangkan Mochammad Asyraf Fairus dijadwalkan ulang untuk pemeriksaan
hari berikutnya dan dibuatkan formulir baru untuk pemeriksaan. Kejadian tersebut terjadi pada
2 tahun terakhir.
 Jawaban Kasus
Insiden : Salah identifikasi pasien
Jenis Insiden : Kejadian tidak cedera (KTC)
Tipe Insiden : Proses/Prosedur Klinis
Sub Tipe : Masalah-Salah pasien
Dampak : Tidak ada cedera (1)
Probability: Mungkin/possible (3)
Skor Resiko : 1x3 = 3
Warna Band : Biru (low)
Standar SKP : SKP 1 Mengidentifikasi pasien dengan benar
Rekomendasi : Investigasi sederhana
Soal Nomor 10

◦ Pada tanggal 05 Maret 2020 An. M usia 12 tahun dengan Hiperosmolar + Hiperglikemia +
AKI Stage Failure pukul 12.30 mendapatkan diet bubur biasa yang seharusnya diet bubur
DMB2 Anak 2100 kkal. Diet sudah diberikan dan tidak terdapat cidera akibat diet yang tidak
sesuai. Kejadian tersebut tiap bulan.
Jawaban Kasus
◦ Insiden : Kesalahan Pemberian Diet
◦ Jenis Insiden : Kejadian tidak cedera (KTC)
◦ Tipe insiden : Nutrisi
◦ Sub Tipe : Salah diet
◦ Dampak : Tidak signifikan, Tidak ada Cidera ( 1)
◦ Probability : Tiap bulan ( 5)
◦ Skor Risiko : 1X 5 =5
◦ Warna Bands : Hijau (Moderate)
◦ Standar SKP : SKP 1 Mengidentifikasi pasien dengan benar
◦ Rekomendasi : Investigasi sedang 2 minggu oleh Kepala unit
bersama kepala Instalasi