ASUHAN KEPERAWATAN

GAWAT DARURAT
Ns.FITRIANTO,S.Kep
Pengertian Asuhan Keperawatan

• Asuhan keperawatan adalah rangkaian interaksi antara perawat dengan klien dan
lingkungannya untuk mencapai tujuan pemenuhan kebutuhan dan kemandirian
klien dalam merawat dirinya.(Undang-undang No. 38 Tahun 2014)

• Asuhan keperawatan gawat darurat adalah Rangkaian kegiatan praktek

keperawatan kegawat daruratan yang diberikan oleh perawat yang berkompeten
untuk memberikan asuhan keperawatan di ruang gawat darurat
Pengertian Asuhan Keperawatan

• Proses keperawatan

Pengkajian keperawatan

Diagnosa keperawatan

Intervensi keperawatan

Implementasi keperawatan

Evaluasi keperawatan
Primeri Survey

• Jalan nafas
A • Kontrol sevical

• Pernafasan dan ventilasi

B

• Sirkulasi dan Kontrol perdarahan

C

• Status neurologi
D

• eksprosur
E • environment
Airway dan kontrol servikal

• Ada tidaknya sumbatan jalan nafas

• Distress pernafasan
• Kemungkinan fraktur servikal
Airway dan kontrol servikal

• Sumbatan jalan nafas parsial

• Tampak kesulitan bernafas
• Retraksi supra sternal
• Masih terdengar suara nafas tambahan

Sumbatan jalan nafas total

• Pasien sadar : memegang leher, gelisah, sianosis
• Pasien tidak sadar: tidak terdengar suara nafas dan sianosis
Tanda tanda secara umum

• Tidak ada suara nafas

• Ada kesulitan bernafas
• Retraksi Interkostal
• Tidak dapat berbicara atau batuk Memegang leher
• Ada tanda tanda kepanikan
• Wajah pucat,sianotik
BREATHING

• Frekuensi nafas
• Suara pernafasan
• Adanya udara keluar dari jalan nafas

• LOOK : lihat pergerakan dinding dada,irama,kedalaman,simetris atau

tidak,dyspnea
• LISTEN : dengarkan suara nafas
• FEEL : rasakan dengan perkusi dan palpasi
CIRCULATION

• Ada tidaknya denyut nadi karotis

• Ada tidaknya tanda tanda syok
• Ada tidaknya perdarahan eksternal
DISABILITY

• AVPU
• GCS
• Pupil
• Kemampuan motoric :ada tidak parese dan nilai kekuatan otot
Metode pemeriksaan pupil

• Menyinari mata pasien dengan cahaya (penlight). Lakukan penilaian terhadap

ukuran, bentuk dan reaksi pupil. Respon normal: ukuran pupil normal 2-6 mm
(rata-rata 3,5 mm). Respon normal pupil terhadap cahaya adalah konstriksi
langsung setelah diberi cahaya langsung.
Kekuatan otot

• Dengan menggunakan angka dari 0-5.

• 0 : Tidak didapatkan sedikitpun kontraksi otot, lumpuh total.
• 1 : Terdapat sedikit kontraksi otot, namun tidak didapatkan gerakan pada
persendiaan yang harus digerakkan oleh otot tersebut.
• 2 : Didapatkan gerakan,tetapi gerakan ini tidak mampu melawan gaya berat
( gravitasi ).
• 3 : Dapat mengadakan gerakan melawan gaya berat.
• 4 : Disamping dapat melawan gaya berat ia dapat pula mengatasi sedikit tahanan
yang diberikan.
• 5 : Tidak ada kelumpuhan ( normal ).
Pengkajian sekunder

• Riwayat penyakit
• SAMPLE ( Sign and Symptoms, Allergy, Medication, Past medical history, last
meal, event leading)
• Metode untuk mengkaji nyeri : PQRST
• Pengkajian Head to toe
• Psikososial
• Pemeriksaan penunjang
Diagnosa keperawatan gawat darurat

• Bersihan jalan nafas tidak efektif

• Pola nafas tidak efektif

• Gangguan pertukaran gas

• Penurunan curah jantung

• Perfusi perifer tidak efektif

• Hipervolemia

• Hipovolemia

• Risiko syok

• Risiko perdarahan

• Nyeri akut
Bersihan jalan nafas tidak efektif

• Data

• Subjektif

dispnea

sulit bicara

• Objektif

batuk tidak efektif atau tidak mampu mengeluarkan cairan/lendir

sputum berlebihan atau obstruksi jalan nafas

bunyi nafas tambahan

Bersihan jalan nafas tidak efektif

• Setelah dilakukan intervensi selama 2 jam maka bersihan jalan nafas meningkat
dengan kriteria hasil

• Batuk efektif

• Retensi sputum menurun

• Frekuensi nafas 12-20 kali/menit

• Suara nafas tambahan menurun

Bersihan jalan nafas tidak efektif

• Terapeutik
• Observasi
• Pertahankan kepatenan jalan
• Monitoring pola nafas nafas
• Posisikan semi fowler atau
• Monitoring bunyi nafas fowler
• Lakukan penghisapan lendir
• Monitoring sputum
• Berikan oksigen jika perlu
Bersihan jalan nafas tidak efektif

• Kolaborasi
• Edukasi
• Pemberian obat obatan
• Ajarkan teknik batuk efektif
evaluasi

• Mengukur pencapaian tujuan • Jalan nafas efektif ditandai

klien dengan Frekuesi nafas
• Membandingkan data yg 16x/menit,retensi sputum tidak
terkumpul dgn tujuan dan ada,suara nafas tambahan
pencapaian tujuan
Pola nafas tidak efektif

Subjektif
• Dyspnea
Objektif
• Frekuensi nafas 30 x/m
• Retraksi dinding dada
• Fase ekspirasi memanjang
• Setelah dilakukan intervensi selama 2 jam maka pola nafas efektif dengan kriteria
hasil

• Kedalaman nafas normal

• Retraksi dinding dada tidak ada

• Frekuensi nafas 12-20 kali/menit

• Observasi
• Monitor pola nafas
• Monitor frekuensi nafas
• Monitor saturasi oksigen

• Terapeutik
• Berikan posisi semi fowler atau fowler
• Berikan oksigen

• Colaborasi
• Pemberian obat obatan
• Pola nafas efektif ditandai dengan Frekuesi nafas 20x/menit,retraksi dinding dada
minimal,ekpansi dinding dada simetris
Perfusi jaringan perifertidak efektif

• Objektif
• CRT >3 detik
• Nadi lemah
• Akral teraba dingin
• Warna kulit pucat
• Setelah dilakukan intervensi selama 2 jam maka perfusi perifer efektif dengan
kriteria hasil

• Denyut nadi teraba kuat

• CRT < 3 detik

• Akral teraba hangat

• Warna kulit kemerahan

• Observasi
• Periksa sirkulasi perifer(nadi perifer,pengisiankapiler,warna kulit)

Terapeutik
• Lakukan hidrasi
• Hindari penekanan dan pemasangan tourniquet terlalu lama
• Hindari pemasangan infus pada daerah keterbatasan perfusi

• Edukasi
• Anjurkan program rehabilitasi vaskuler

• Colaborasi
referensi

• Tim Pokja SIKI DPP PPNI.2018.Standart Intervensi Keperawatan

Indonesia.Jakarta.DPP PPNI
• Tim Pokja SLKI DPP PPNI.2019.Standart Luaran Keperawatan
Indonesia.Jakarta.DPP PPNI
• Tim Pokja SDKI DPP PPNI.2017.Standart Diagnosis Keperawatan
Indonesia.Jakarta.DPP PPNI