Diskusi Kasus Rinologi

Rhinosinusitis Kronis (RSK)

Pembimbing
Dr. Irwan Kristyono, Sp.T.H.T.K.L(K)

Disusun oleh
 Kasus

Identitas Pasien
Nama : Ny. M
Umur : 35 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Surabaya
Pekerjaan : Guru SD
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Status Pernikahan : Sudah Menikah
RM :-
Tanggal Pemeriksaan : 28 November 2019
 Anamnesis
Keluhan Utama:
Pilek hidung kanan dan kiri bergantian sejak + 1 tahun yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pilek dirasakan sejak +1 tahun yang lalu bergantian pada hidung
kiri dan kanan, namun lebih berat pada hidung kiri. Pilek disertai
dengan ingus kental berwarna kuning kehijauan. Selain itu, pasien
merasa ingus mengalir di belakang tenggorokan. Hidung bau +, hidung
buntu dirasakan kadang-kadang bila pasien mulai pilek.
Nyeri pada daerah pipi kanan dan kiri memberat saat pasien
bersujud. Nyeri dahi -, nyeri belakang mata -, didapatkan nyeri
kepala pada ubun-ubun hilang timbul 1 tahun terakhir.
Gangguan penghidu + sejak 3 bulan terakhir, pasien hanya bisa
mencium bau yang tajam.
 Anamnesis

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien memiliki riwayat bersin-bersin pada pagi hari.
Pasien riwayat gigi geraham atas bawah paling belakang lubang
sejak sekitar 10 bulan yang lalu. Pasien datang ke dokter gigi untuk
dicabut 4 gigi.
Benjolan di leher disangkal. Suara terdengar bindeng (-), keluar
darah dari hidung (-), riwayat trauma (-).
Tidak ada batuk , sesak, maupun panas badan. Tidak ada keluhan
pada telinga. Tidak ada keluhan pada mata.
Keluhan batuk -, bau mulut -, nyeri telinga -, nyeri/susah telan -,
serak -.
 Anamnesis
Riwayat Penyakit Lain/Dahulu
Riwayat asma disangkal.
Riwayat alergi makanan dan obat disangkal, riwayat gatal-gatal
setelah mengonsumsi makanan tertentu disangkal.
Riwayat DM, HT disangkal
Riwayat trauma disangkal
 
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang menderita seperti pasien 
Ibu pasien memiliki riwayat alergi berupa asma.

Riwayat Sosial
Kebiasaan merokok dan minum-minuman beralkohol disangkal.
 Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis, GCS 456
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 76 x/menit, regular, kuat angkat
RR : 18x/menit
Suhu : 37 ˚C
Nyeri (Wong Baker Face Scale ): 4
 Pemeriksaan Fisik
Status Lokalis Rinoskopi Anterior Dekstra / Sinistra
Hidung Nares anterior Deformitas (-)
Kavum Nasi Sempit/Sempit
Konka Nasi Inferior Hiperemi (-/-), Hipertrofi (+/+)
Konka Nasi Media Hiperemi (-/-)
Meatus nasi inferior Sekret (-/-)
Meatus nasi media Sekret (-/-)
Septum Nasi Deviasi (+)
Sekret Mucoid (+/+)
Massa -/-
Fen. palatum molle sde

Rinoskopi posterior : Tidak dilakukan

 Pemeriksaan Fisik
S

Sinus paranasal
Sinus maksilaris : Nyeri tekan pada pipi/bawah mata (-/-)
Sinus frontalis : Nyeri tekan pada dahi (-/-)
Transiluminasi : Tidak di evaluasi
 Pemeriksaan Fisik
Tenggorokan
Bibir Tidak ada kelainan
Mulut Tidak ada kelainan
Palatum Durum Tidak ada kelainan
Palatum Mole Tidak ada kelainan
Uvula Udim (-), hiperemi (-)
Faring Post nasal drip (-), hiperemi (-), udim (-)
KGB Pembesaran (-)
Tonsil ka/ ki T1/T1
 Pemeriksaan Fisik
Telinga
Kanan Kiri
Auricula
Bentuk Normal Normal
Radang/ Abses - -
Nyeri Tekan/ Tarik - -
MAE
Radang - -
Serumen + -
Sekret - -
MT
Intak + +
Reflek Cahaya + +
Retraksi - -
Bombans - -
Hiperemi - -
Tes Pendengaran Kesan normal Kesan normal
 Masalah Sementara

• Pilek sejak + 1 tahun yang lalu

• Ingus kental berwarna kuning kehijauan berbau
• Ingus belakang hidung (post nasal drip)
• Hidung buntu
• Nyeri pada sekitar daerah pipi kanan dan kiri memberat
ketika pasien bersujud
• Nyeri kepala
• Gangguan penghidu + 3 bulan terakhir
• Riwayat bersin-bersin pada pagi hari
• Riwayat gigi berlubang, cabut 4 gigi
• Ibu pasien memiliki riwayat alegi (asma)
• Kavum nasi sempit pada dextra dan sinistra
• Konka nasi inferior dextra sinistra hipertrofi
• Septum deviasi ke kiri
 Analisis
Pilek sejak + 1 tahun yang lalu
Anamnesis Pemeriksaan
• Pilek sejak + 1 tahun yang lalu • Kavum nasi dextra dan sinistra sempit
• Ingus kental berwarna kuning kehijauan • Hipertrofi konka nasi inferior sinistra
• Ingus belakang hidung (post nasal drip) • Septum deviasi
• Hidung bau
• Hidung buntu
• Nyeri pada sekitar wajah ketika pasien
bersujud
• Nyeri kepala
• Gangguan penghidu + 3 bulan terakhir
• Riwayat bersin-bersin pada pagi hari
• Riwayat gigi berlubang, cabut 4 gigi
• Ibu pasien memiliki riwayat alegi (asma)

Tumor Sinonasal Sinistra Sinusitis Maksilaris Rhinosinusitis Kronis

dentogen dextra sinistra
sinistra
Rinoskopi anterior: Rinoskopi anterior:
massa di kavum nasi (-) massa di kavum nasi (-)

Tumor Sinonasal Sinistra Dengan polip Tanpa polip

 Masalah Tetap

No Tanggal Masalah Masalah Keterangan

Ditemukan Aktif Inaktif selesai

1 28 November Rhinosinusitis -
2019 kronis
sinistra
 Planning
Diagnostik:
- Foto waters
- Nasal Endoscopy (NE)
- CT Scan kepala
 
Terapi:
‐ Nasal irigasi
‐ Intranasal kortikosteroid : Fluticasone/Mometasone furoate 1 dd
gtt 2 (hidung kiri)
‐ Oral Antibiotik : Amoksisilin 500 mg 3 dd 1
‐ Rujuk Sp. THT-KL untuk dilakukan penanganan lebih lanjut

Monitoring:
Keluhan pasien, komplikasi, vital sign
 
 Planning
Edukasi
• Menjelaskan diagnosa penyakit pasien.
• Menjelaskan penyebab penyakit pasien.
• Menjelaskan komplikasi yang mungkin terjadi.
• Menjelaskan pemeriksaan penunjang dan terapi yang akan dilakukan dan
diberikan.
• Pasien diminta menjaga kebersihan mulut dan hidung.
• Pasien harus menjalani terapi yang adekuat dan selalu menjaga kebersihan
agar risiko terjadinya komplikasi dapat di minimalkan.
TERIMAKASIH