Kamis, 21 Oktober 2021

KONSULTAN
dr. Putu Dyah Widyaningsih, Sp. P

Dokter Muda
Sitha, Wiwiet, Ratih, Pradyumna
IDENTITAS PASIEN
•Nama : NNS
•Jenis kelamin : Perempuan
•Usia : 61 tahun
•Pekerjaan : Tidak bekerja
•Bangsa : Indonesia
•Agama : Hindu
•Alamat :
•Ruangan : Yudistira
•Tanggal MRS : 18 Oktober 2021
•Tanggal Pemeriksaan : 20 Oktober 2021
ANAMNESIS
• Keluhan Utama: Sesak nafas
• Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke RSUD Sanjiwani pada tanggal 18 Oktober 2021, dengan keluhan sesak
nafas yang dirasakan sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit (SMRS) dan bertambah
berat sejak 1 hari SMRS. Sesak dirasakan seperti tertekan beban berat pada kedua dada
sehingga pasien sulit untuk bernafas dan beraktivitas. Sesak mulai dirasakan hilang
timbul sejak kecil. Sesak dikatakan terasa bertambah berat ketika melakukan aktivitas
seperti berjalan jauh, saat pasien jalan menaiki tangga, ataupun saat pasien menghirup
debu atau asap kendaraan. Sesak yang dialami pasien dikatakan tidak membaik dengan
perubahan posisi, baik itu dalam keadaan duduk, terlentang, maupun setengah tidur.
Keluhan lain yang dirasakan pasien adalah Pasien juga mengeluh batuk yang sudah
dirasakan sejak 1 bulan SMRS. Batuk disertai dahak bewarna putih dengan volume
dahak sekali batuk ± 1-2 sendok makan. Batuk dikatakan hilang timbul. Keluhan batuk
ini sudah sering dialami yakni sejak 5 tahun yang lalu, namun keluhan batuk ini hilang
timbul, kadang disertai dengan dahak kadang tidak.

Keluhan saat pemeriksaan berupa sesak nafas (+), batuk (+), dahak (+), mual (-), pilek
(-), nyeri punggung (+), nyeri ulu hati (+), BAB/BAK normal.
• Riwayat Penyakit Sebelumnya
Pasien mengatakan keluhan sesak nafas pertama kali muncul sejak kecil. Sesak
dirasakan muncul saat beraktivitas berat disertai batuk, yang kadang batuk disertai
dahak dan kadang tidak. Selama keluhan sesak muncul pasien beberapa kali ke
rumah sakit dan membaik setelah diberikan obat-obatan. Pasien memiliki riwayat
asma. Riwayat diabetes mellitus, hipertensi, alergi makanan dan obat-obatan
disangkal oleh pasien.

• Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan serupa yaitu sesak nafas dialami oleh saudara kandung pasien.
Riwayat penyakit hipertensi, DM, penyakit jantung, alergi makanan dan obat-
obatan disangkal oleh keluarga pasien.

• Riwayat Pribadi, Sosial, dan Lingkungan

Pasien sudah tidak bekerja dan tinggal bersama kerluarganya. Aktivitas pasien
sebelumnya rutin membakar kayu. Riwayat sering merokok dan mengkonsumsi
alkohol disangkal oleh pasien.
Pemeriksaan Fisik
• Status Present
20/10/2021 21/10/2021
Kesadaran CM CM
GCS E4V5M6 E4V5M6
Tekanan Darah 117/74 mmHg 120/80 mmHg
Nadi 69 x/menit 101 x/menit
Laju pernapasan 21 x/menit 20 x/menit
Suhu aksila 36,3 C 36,7 C
SpO2 99% NK 3 lpm 99% on room air
Status Interna
• Mata : Anemis (-/-), Ikterus (-/-), RP (+/+) isokor
• THT : Kesan tenang
• Leher : Pembesaran KGB (-)
• Thorax
Cor: : Iktus kordis tidak tampak, S1S2 tunggal, regular,
murmur (-)
Pulmo : Simetris (+), retraksi dinding dada (-),
Vokal fremitus (N/N),
sonor/sonor, Ves (+/+), rhonki (+/+), wheezing
(+/+), Thorax posterior dextra : nyeri (+)
Abdomen : Distensi (-), jaringan parut (-) , BU (+) normal, nyeri
tekan (+),
Ekstremitas :
CRT ≤ 2 dtk
HANGAT EDEMA

+ + - -

+ + - -
Pemeriksaan DL (18/10/21)
Par Hasil Unit Rem Nilai Normal
WBC 8.30 103/μL N 4.00 - 10,00
Lym% 26.9 % N 13.0 - 40.0
Neu% 53.6 % N 47.0 - 80.0
RBC 5.87 106/μL H 3.50 - 5.50
HGB 17.8 g/dL H 11.0 - 16.0
HCT 51.0 % H 37.0 - 48.0
Mon% 7.1 % N 2.0 - 11.0
PLT 243 103/μL N 150 - 450
Kimia Klinik (18/10/2021)
Par Hasil Unit Rem Nilai Normal
Glukosa Sewaktu 91 mg/dL N 80-120
SGOT 23 U/L N < 31
SGPT 9 U/L N < 31
Kreatinin 0.50 Mg/dL L 0.51 - 0.95
Ureum 39.1 Mmol/l N 15 - 43
Natrium 132 Mmol/l L 135-147
Kalium 4.1 Mmol/l N 3.5-5.0
Klorida 98 Mmol/l N 95-108
RONTGEN THORAX (18/10/2021)
Foto Thorax AP :
• Tampak perselubungan pada
paracardial kanan
• Cor : membesar, CTR 9/14,5=0,62
• Kalsifikasi pada dinding aorta
• Kedua sinus dan diafragma baik
• Tulang-tulang intak

Kesan :
• Pneumonia
• Cardiomegaly disertai
atherosclerosis aorta
Assessment
Pneumonia dd bronkitis
Terapi
• Nebul Combivent tiap 8 jam
• Nebul Pulmicort tiap 12 jam
• Antibiotik cefotaxime 3x1 gram
Monitoring

• Keluhan
• Vital sign
TERIMA KASIH