Sabtu, 23 Oktober 2021

KONSULTAN

dr. Eka Wulandari, Sp.JP

Dokter Muda
Heanly, Sintya
 KASUS TAYANG
Identitas Pasien
Nama : NNS
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 61 tahun
Pekerjaan : Pedagan
Suku : Bali
Ruangan : Yudistira
MRS : 18 Oktober 2021
Tanggal Pemeriksaan : 22 Oktober 2021
No RM : 642435
Anamnesi
s
• Keluhan Utama :Sesak
• Riwayat Penyakit Sekarang :

• Pasien datang ke IGD RSUD Sanjiwani Gianyar pada tanggal 18 Oktober

2021 diantar oleh keluarga pasien dengan keluhan sesak sejak kemarin
sebelum MRS. Keluhan sesak sudah lama dan terkontrol dengan obat
(pasien tidak ingat nama obatnya). Sesak dikatakan muncul secara tiba -
tiba. Pasien juga mengluhkan sering terbangun saat malam hari karena
sesak, sesak memberat saat pasien beraktivitas dan saat perubahan posisi,
sesak membaik saat beristirahat. Pasien mengeluhkan batuk saat mengalami
sesak. Keluhan kaki bengkak disangkal oleh pasien. Keluhan lain seperti
berdebar (+), sakit kepala (+) membaik, nyeri dada (-), mual (-), demam (-),
BAK (+), BAB (-) sejak MRS.
Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah di rawat inap sebanyak 14 kali karena keluhan sesak. Pasien
memiliki riwayat asma dan ppok. Riwayat penyakit jantung, hipertensi disangkal
oleh pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga

Anggota keluarga memiliki riwayat penyakit asma. Riwayat penyakit hipertensi,

jantung, DM disangkal oleh keluarga.

Riwayat Sosial, Pribadi dan Lingkungan

Pasien sehari-hari bekerja sebagai pedagang, dibantu oleh saudara untuk

melakukan kegiatan perdagangan. Tidak ada riwayat merokok atau konsumsi
alkohol.
Pemeriksaan Fisik
Status Present (22/10/2021)

• Kesan Umum : Sakit ringan

• Kesadaran : Compos mentis
• GCS : E4V5M6
• TD : 126/84 mmHg
• Nadi : 140 x/mnt
• RR : 21 x/mnt
• Temp : 36,2° C
• SpO2 : 90% NK 3lpm
Status Interna (22/10/2021)
• Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
• THT : kesan tenang
• Leher : pembesaran KGB (-)
• Thorax :

• Pulmo :
• Inspeksi : simetris pada bagian kanan dan kiri
• Palpasi : FV normal/normal
• Perkusi : sonor/sonor
• Auskultasi : suara nafas vesikuler +/+, rhonki +/+, wheezing +/+
• Cor :
• Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
• Palpasi : ictus cordis tidak teraba
• Perkusi : Batas kiri atas PSL ICS 2 sinistra, batas kiri bawah MCL
ISC 5 sinistra
Batas kanan atas PSL ICS 2 dextra, batas kanan bawah PSL
ICS 3 dextra
• Auskultasi : S1 S2 reguler, murmur (-)
• Abdomen :
• Inspeksi : distensi (-), sikatrik (-)
• Auskultasi : bising usus (+) normal
• Perkusi : Timpani
• Palpasi : nyeri tekan epigastrium (+)

• Ekstremitas : • Hangat
• Edema
- - + +

- - + +
Pemeriksaan Darah Lengkap : 18/10/2021
Par Hasil Unit Rem Nilai Normal
WBC 8,30 103/μL N 4.00 - 10,00
Lym% 26,9 % N 20,0 – 40,0
Neu% 53,6 % N 50,0 – 70,0
RBC 5,87 106/μL H 3,50 – 5,50
HGB 17,8 g/dL H 11,0 – 16,0
HCT 51,0 % N 37,0 – 54,0
MCV 86,9 fL N 80,00 – 100,00
MCH 30,4 pg N 27,0 – 34,0
MCHC 35,0 g/dL N 32,0 – 36,0
PLT 243 103/μL N 150 – 450

Pemeriksaan Imunologi (18/10/21)

Par Hasil Nilai Normal
SARS – CoV-2 – Antigen Test Negatif Negatif
Kimia Klinik (18/10/2021)
Par Hasil Rem Nilai Normal
Ureum 39,1 N 15-55
Creatinin 0.50 L 0,67-1,17
SGOT 23 N <36
SGPT 9 N <31

Elektrolit (18/10/2021)

Par Hasil Unit Rem Nilai Normal

Natrium 132 Mmol/l L 135-147
Kalium 4,1 Mmol/l N 3.5-5.0
Klorida 98 Mmol/l N 95-108
Chest X-Ray (18/10/2021)

Tampak perselubungan pada

paracardial kanan

Cor : membesar, CTR 9/14,5 = 0,62

kalsifikasi pada dinding aorta

kedua sinus dan diafragma baik

Tulang – tulang intak

Kesan :
penumonia
Cardiomegaly disertai artherosclerosis
aorta
 EKG (18/10/2021 10:15 wita)

Irama : Sinus Takikardi P wave : Normal ( < 3 kotak Segmen ST : T inversi dari
Laju : 100 x/menit kecil ) lead V1 – V4
Regularity : Reguler PR Interval : normal (< 5 kotak Kesan : Sinus Rhytm
Axis : normoaxis LI (+) , kecil) 100x/menit + iskemia
aVF (+) QRS kompleks : normal (2-2,5 kotak anteroseptal
kecil)
Assessment
CHF ec susp CAD
PPOK eksarsebasi akut

Assessment Dokter Muda

Chronic Heart Failure dd/ PPOK Eksarsebasi akut
Terapi

IVFD 8 tpm
Isosorbit dinitrat 3x5 mg
Furosemid 3x20 mg IV
Heparin 2x5000 iu SC
Klopidogrel 1x75 mg
Atorvastatin 1x20 mg malam
Ramipril 1x2,5 mg
Planning Monitoring
• Ekokardiografi  Keluhan
 Vital sign
TERIMA KASIH