JOURNAL READING

“A Randomised Comparison of Bolus

Phenylephrine and Ephedrine for Management of
Spinal Hypotension in Patients with Severe
Preeclampsia and Fetal Compromise”
Pendahuluan
• Hipotensi spinal masih menjadi tantangan klinis yang sering
terjadi dalam pelaksanaan persalinan seksio sesarea, yang
dapat mengakibatkan ibu mual dan muntah serta terjadi
gangguan janin.
• Efedrin dan fenilefrin sering digunakan untuk mencegah dan
mengatasi hipotensi spinal.
• Pada pasien sehat tanpa gangguan janin, pemberian efedrin
lebih sering mengakibatkan asidosis fetal dibandingkan
pemberian fenilefrin terutama pada pemberian dosis besar.
• Terdapat keterbatasan data terkait penggunaan vasopressor
pada ibu dengan gangguan janin atau disfungsi plasenta.
 Uji coba ini adalah yang pertama yang mencoba membandingkan
penggunaan bolus efedrin dan fenilefrin untuk manajemen hipotensi
spinal pada wanita dengan preeklamsia berat dengan pengukuran
denyut jantung janin yang tidak meyakinkan dan menjalani persalinan
sesar.
Metode
Subjek
Pasien dengan preeklampsia berat
yang membutuhkan persalinan sesar
dengan pengukuran denyut jantung
janin yang tidak meyakinkan
dimasukkan dalam penelitian.
Preeklampsia berat
peningkatan tekanan darah sistol ≥160
mmHg dan atau tekanan darah diastol
≥110 mmHg diukur pada dua waktu
terpisah, atau pasien mengalami gejala
awal eklampsia seperti nyeri kepala
berat, gangguan penglihatan, nyeri
epigastrik, hiperrefleks, atau
didapatkan proteinuria +3 pada
pemeriksaan dipstik urin.
• Kriteria ekslusi maternal  yaitu bila pasien menolak, terdapat kontraindikasi anestesi spinal, indeks
massa tubuh lebih dari 40 kg/m2, terdapat tanda-tanda hypovolemia, abruptio plasenta, plasenta
previa, gangguan pembekuan, trombositopenia, edema pulmo, sepsis lokal maupun umum, deformitas
tulang belakang, prolaps tali pusar, riwayat operasi abdomen non obstetric sebelumnya, riwayat
persalinan sesar lebih dari dua kali, atau pasien dengan HIV positif.
• Kriteria ekslusi fetal  yaitu fetal bradikardi persisten atau kelainan janin lainnya yang menjadi
kontraindikasi anestesi spinal, usia gestasi kurang dari 28 minggu, taksiran berat janin kurang dari 900
gram, dan kehamilan gemelli.
• Pasien dikeluarkan dari analisis data bila proses memulai tindakan anestesi spinal membutuhkan
waktu lebih dari 20 menit, pasien dilakukan anestesi umum dan terdapat kegagalan teknik anestesi.

Manajemen antepartum (protokol di Universitas Cape Town) :

Magnesium sulfat (MgSO4) diberikan sebagai profilaksis kejang pada pasien dengan
preeklampsia berat (dosis 4 gram loading intravena diikuti 1 gram per jam selanjutnya).
Dihidralazine diberikan secara intravena untuk mengontrol tekanan darah sesuai protokol
standar.
Pelaksanaan anestesi spinal

Ketinggian area yang

Setelah 20 detik
terblok oleh anestesi
dimasukkan dengan duduk, pasien
setiap pasien dinilai menggunakan
pasien dalam posisi diposisikan supinasi
menerima 2.0-2.2 ml sprai ethyl chloride
duduk pada L3/4 saat dengan left lateral lift
bupivacaine, 10 µg (sensitif dingin), dan
tidak ada kontraksi untuk
fentanyl tindakan operasi
uterus meminimalisasi
dimulai setelah blok
kompresi aortacava
anestesi mencapai T4
• Suntikan telah disiapkan oleh peneliti sehingga dokter anestesi tidak mengetahui jenis
vasopressor apa yang diberikan pada pasien.
• Efedrin 7.5 mg atau fenilefrin 50 µg, masing-masing dalam volume 1.5 ml dimasukkan
bila terjadi penurunan MAP sebesar 20%, juga apabila MAP kurang dari 110 mmHg.
• Bila MAP belum membaik dalam 60-90 detik, dilakukan pemberian bolus 7.5-15 mg
efedrin atau 50-100 µg fenilefrin.
• Bila target MAP belum juga tercapai setelah pemberian total 45 mg efedrin atau 300
µg fenilefrin, dilakukan pemberian vasopressor lain.
• Bila MAP turun lebih dari 30%, dimasukkan 15 mg efedrin atau 100 µg fenilefrin. Bila
denyut jantung menurun kurang dari 55 kali per menit disertai dengan hipotensi
(penurunan MAP 30% dari baseline), dimasukkan efedrin dengan dosis 10 mg, diikuti
atropine 0.25-0.5 mg bila bradikardi berlanjut.
• Variabel hasil utama adalah base excess arteri umbilikalis.
• Hasil sekunder adalah berupa pH dan konsentrasi laktat arteri dan
vena umbilikalis, base excess vena umbilikalis, dan skor Apgar menit
ke-1 dan 5.
• Sampel darah arteri dan vena umbilikalis diambil setelah dilakukan
pemotongan tali pusar setelah bayi dilahirkan, kemudian diukur
parameter gas darah arteri dan vena.
Hasil
• Dari 133 pasien yang telah menyetujui mengikuti penelitian, 64
orang mendapatkan terapi vasopressor.
• Pada grup efedrin, sampel vena umbilical (UV) tidak bisa diambil
pada satu orang pasien, dan empat sampel arteri umbilical (UA)
tidak bisa diambil pada dua orang. Sedangkan pada grup fenilefrin,
sampel UA gagal didapat pada satu orang pasien
• Tidak ada pasien yang dilakukan eksklusi karena waktu untuk
anestesi spinal memenuhi dan tidak ada yang membutuhkan
tindakan anestesi umum.
• Sehingga diperoleh data dari 31 orang pasien penerima efedrin
dibandingkan dengan 29 orang penerima fenilefrin.
• Dikumpulkan pula data dari 69 pasien yang tidak mendapatkan
terapi vasopressor. Empat diantaranya dieksklusi, dan empat orang
lagi gagal didapatkan sampel.
 Tabel 1 menunjukkan data bahwa tidak ada perbedaan tiap grup dari obat-obatan diluar
penelitian, derajat penyakit, usia kehamilan, kondisi fetal antenatal, dan waktu pelaksanaan.
Setiap pasien mendapatkan 300 ml koloid sebelum persalinan, dan tidak ada perdarahan
signifikan. Dua pasien di grup efedrin menerima alternative vasopressor fenilefrin 100 dan
400 µg. Ketinggian blok anestesi bervariasi dari T1 hingga T6, dan tidak ada pasien yang
membutuhkan tambahan analgetik sebelum persalinan.
 Tabel 2 menunjukkan perhitungan
gas darah maternal dan tali pusar,
skor Apgar dan neonatal outcome
lainnya. Tidak terdapat perbedaan
base excess UA yang signifikan antar
grup efedrin disbanding grup
fenilefrin (4.8 [3.7] vs 6.0 [4.6]
mmol/L). Tidak terdapat perbedaan
signifikan pada pH atau bikarbonat,
PCO2, kadar laktat, atau skor Apgar
menit ke-1 dan 5. Rerata PO2 UV
lebih tinggi pada kelompok efedrin
(2.8 [0.7] vs 2.4 [0.6] mmol/L;
P=0.02).
Diskusi
• Tidak terdapat perbedaan signifikan dari base excess
UA maupun indicator lain dari fetal asidosis. Satu-
satunya yang berbeda yaitu kadar PO2 UV pada grup
efedrin yang lebih tinggi daripada grup fenilefrin.
Penelitian ini secara spesifik dirancang untuk
• Didapatkan bahwa tidak ada perbedaan yang signifikanmenilai neonatus dengan potensi gangguan
dari skor Apgar maupun outcome klinis lainnya. janin dari ibu dengan preeklampsia berat karena
memiliki risiko tinggi terhadap insufisiensi
uteroplasenta oleh karena itu terdapat
kemungkinan efek vasopressor terhadap
sirkulasi uteroplasenta.

Didapatkan bahwa status asam-basa janin tidak tergantung pada penggunaan

Kesimpulan fenilefrin atau efedrin bolus untuk menangani hipotensi spinal pada pasien
dengan preeklampsia berat. Pilihan vasopressor harus didasarkan pada respon
hemodinamik masing-masing maternal
Terima kasih