Bab 3 UKPP

Bab 3
PENYELENGGARAAN KESEHATAN
PERSEORANGAN dan PENUNJANG
(UKPP)
PENJELASAN
STANDAR VERSI 2015 DAN VERSI REVISI
UKP UKPP
Standar Versi 2015 Standar Versi REVISI
Bab Std EP Bab Std EP

Kriteria Kriteria
Bab 7 – LKBP 10 34 161
Bab 3 – UKPP 10 11 37
Bab 8 – MPLK 7 35 172
Bab 9 – PMKP 4 12 58 Bab 5 - PMP 5 19 47
Total 21 81 391 Total 15 30 84

Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan dan Penunjang
(UKPP)
3.6 Pemulangan
3.2 Pengkajian, 3.4 Pelayanan 3.8 3.10 Penyelenggaraan
dan tindak
Rencana anastesi Penyelengga Pelayanan
lanjut pasien
Asuhan, dan lokal dan raan Rekam kefarmasian
dilakukan
Pemberian tindakan di Medis dilaksanakan sesuai
sesuai
Asuhan Puskesmas dengan ketentuan
dengan
dilaksanakan dilaksanakan peraturan
prosedur
secara sesuai perundang-
yang
paripurna. standar. undangan.
ditetapkan
3.1 3.3 3.5 3.6 3.8 3.10
3.2 3.4 3.7 3.9

3.1 Penyelenggaraan 3.3 Pelayanan 3.5 Terapi gizi 3.7 Rujukan 3.9 Penyelenggaraan
pelayanan klinis gawat dilakukan Pelayanan
mulai dari proses darurat sesuai dengan laboratorium
penerimaan pasien dilaksanakan kebutuhan dilaksanakan
sampai dengan dengan pasien dan sesuai dengan
pemulangan segera ketentuan ketentuan
dilaksanakan dengan sebagai peraturan peraturan
memperhatikan prioritas perundang- perundang-
kebutuhan mutu pelayanan. undangan undangan.
pelayanan.
STANDAR 3.1
Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari proses penerimaan pasien sampai dengan
pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan mutu pelayanan.
3.1.1 Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari penerimaan dilaksanakan dengan efektif
dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien, serta mempertimbangkan hak dan
kewajiban pasien dan keluarga.
Penerimaan pasien meliputi: pendaftaran pasien rawat jalan, pendaftaran pasien rawat
inap, dan menahan pasien untuk observasi atau stabilitasi.
Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang
diterimanya adalah dengan cara memberikan informed consent. lnformed consent dapat
diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, informed consent
diperoleh ketika pasien masuk rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau pengobatan
tertentu yang berisiko.
Informasi dan penjelasan tentang infomed consent di berikan oleh dokter yang
bertanggung jawab yang akan melakukan tindakan atau dokter lain apabila dokter yang
bersangkutan berhalangan namun tetap dengan sepengetahuan dokter yang
bertangjawab tersebut
Alur pendaftaran
Hak & Kewajiban Pasien
Pendaftaran
Cara & Bahasa

dipahami
• Jenis pelayanan
• Jadwal pelayanan Identifikasi
• Proses-alur Pendaftaran Pasien
• Proses-alur Pelayanan (SKP 1) min 2 ( nama
• Sarana yang tersedia legkap, tg lahir, no
• Kerjasama rujukan RM)
• Hak dan kewajiban pasien
INFORMED
CONSENT Menolak
Konsekuensi
Hak untuk menolak Tanggun
g jawab
Alternatif
PELAKSANAAN DAN
Tindakan yang memerlukan
DOKUMENTASI
Informed consent Setuju INFORMED CONSENT
3.1.1 Elemen Penilaian :
1. Pendaftaran dilakukan sesuai dengan

kebijakan, pedoman dan prosedur yang
ditetapkan dengan menginformasikan hak
dan kewajiban serta memperhatikan
keselamatan pasien (R, O, W, S).
2. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi

mengenai tindakan medis/pengobatan
tertentu yang berisiko yang akan dilakukan
sebelum memberikan persetujuan atau
penolakan (informed consent) termasuk
konsekuensi dari keputusan penolakan
tersebut. (D)
EP 1. SK – Panduan - SOP
Alur Pendaftaran
3.1.1 Elemen Penilaian:
1. Pendaftaran dilakukan sesuai dengan
kebijakan, pedoman dan prosedur yang
ditetapkan dengan menginformasikan hak dan
kewajiban serta memperhatikan keselamatan
pasien (R, O, W, S).
2. Pasien/keluarga pasien memperoleh

informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
yang akan dilakukan sebelum memberikan
persetujuan atau penolakan (informed
consent) termasuk konsekuensi dari
keputusan penolakan tersebut. (D)
EP. 2. Informed Consent yang umum di FKTP, sudah memenuhi standar?
Informed
Permenkes no.290/MenKes/Per/III/2008
(Persetujuan Tindakan Kedokteran)
Diagnosis
Tujuan
Alternatif
Risiko dan komplikasi
prognosis
Perkiraan biaya
Standar 3.2 Pengkajian, Rencana Asuhan dan Pemberian Asuhan Dilaksanakan Secara Paripurna
Informasi
S (data subjektik) : anamnesis
O (data objektif) : pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
PPA : penunjang
Dokter
Perawat
Bidan
KAJIAN Analisis informasi
Menghasilkan masalah, kondisi, dan diagnosis untuk
Apoteker
Dietisien
PASIEN mengidentifikasi kebutuhan pasien.
Dll
Rencana Asuhan
Solusi untuk mengatasi masalah atau memenuhi
kebutuhan pasien
Dilakukan sejak awal
untuk memilah pasien,
termasuk risiko penularan
infeksi
Standar 3.2
Pengkajian, Rencana Asuhan, dan Pemberian Asuhan dilaksanakan secara paripurna.
3.2.1 Proses kajian awal dilakukan secara paripurna dan mencakup berbagai kebutuhan dan harapan
pasien/keluarga.
Pada saat pasien pertama kali diterima dilakukan Kajian Awal, untuk selanjutnya dilakukan Kajian Ulang secara
berkesinambungan baik pada pasien rawat jalan maupun rawat inap sesuai perkembangan kondisi
kesehatannya.
Kajian awal dilakukan oleh tenaga medis, keperawatan/kebidanan, dan disiplin yang lain meliputi: status
fisis/neurologis/mental, psikososiospiritual, ekonomi, riwayat kesehatan, riwayat alergi, asesmen nyeri, asesmen
risiko jatuh, asesmen fungsional (gangguan fungsi tubuh), asesmen risiko gizi, , kebutuhan edukasi, dan rencana
pemulangan.
Tenaga medis dapat memberikan pelimpahan wewenang untuk melakukan tindakan kedokteran atau kedokteran
gigi tertentu kepada perawat, bidan atau tenaga kesehatan pemberi asuhan yang lain secara tertulis. Pelimpahan
wewenang tersebut hanya dapat dilakukan dalam keadaan tenaga medis tidak berada ditempat, dan/atau karena
keterbasatan ketersediaan tenaga medis.
1. Dilakukan pengkajian awal secara paripurna oleh tenaga

yang kompeten untuk mengidentifikasi kebutuhan
pelayanan sesuai panduan praktik klinis, termasuk
penangan nyeri dan dicatat dalam rekam medic. (R, D, O,
W).
2. Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dapat
dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada perawat dan/
atau bidan yang telah mengikuti pelatihan, untuk melakukan
kajian awal medis dan pemberian asuhan medis sesuai
kewenangan delegatif yang diberikan. (R,D)
3. Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan asuhan secara
kolaboratif sesuai rencana asuhan dan panduan praktik klinis
dan/atau prosedur-prosedur asuhan klinis, agar tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu dan tercatat di rekam medis. (D,
W)
4. Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi serta
tindaklanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode yang
dapat dipahami oleh pasien dan keluarga. (D,O)
1. Dilakukan pengkajian awal secara paripurna oleh tenaga yang

kompeten untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan sesuai
panduan praktik klinis, termasuk penangan nyeri dan dicatat
dalam rekam medic. (R, D, O, W).
2. Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis,
dapat dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada
perawat dan/ atau bidan yang telah mengikuti pelatihan,
untuk melakukan kajian awal medis dan pemberian
asuhan medis sesuai kewenangan delegatif yang diberikan.
(R, D).
W)
PELIMPAHAN WEWENANG
DASAR : UU 38 TAHUN 2014, UU 4 TAHUN 2019
PERMENKES 26 TAHUN 2019
PMK 26 Tahun 2019 , Pasal 27 UU 4/2019 : Pasal 53

Pelimpahan wewenang untuk melakukan tindakan medis dari dokter dapat Pelimpahan wewenang terdiri atas
berupa : a. pelimpahan secara mandat; dan
a. pelimpahan wewenang delegatif b. pelimpahan secara delegatif.
b. Pelimpahan wewenang mandat.
MANDAT & BIDAN
DOKTER
DELEGATIF
DOKTER MANDAT & PERAWAT
Pelimpahan wewenang secara MANDAT diberikan oleh
DELEGATIF DOKTER kepada Bidan sesuai kompetensinya.
Pelimpahan wewenang secara MANDAT diberikan oleh
Dokter yang memberikan pelimpahan wewenang secara
TENAGA MEDIS kepada Perawat untuk melakukan sesuatu
MANDAT harus melakukan pengawasan dan evaluasi secara
tindakan medis di bawah pengawasan tenaga medis yang
berkala
melimpahkan wewenang.
Pelimpahan wewenang secara DELEGATIF yang diberikan oleh
Pelimpahan wewenang secara DELEGATIF untuk melakukan Pemerintah Pusat atau PEMERINTAH DAERAH dalam rangka:
sesuatu tindakan medis diberikan oleh TENAGA MEDIS kepada a. pelaksanaan tugas dalam keadaan keterbatasan tertentu;
atau
Perawat dengan disertai pelimpahan tanggung jawab.
b. program pemerintah.
Tugas sebagai pelaksana tugas berdasarkan pelimpahan Pelirnpahan wewenang secara delegatif disertai pelimpahan
wewenang dilaksanakan berdasarkan: tanggung jawab.
Pelimpahan wewenang secara delegatif pada saat tidak bagi
1. pelimpahan wewenang untuk melakukan tindakan medis
dari dokter dan evaluasi pelaksanaannya; atau tenaga bidan tenaga medis dan nakes lain di tempat bidan
2. dalam rangka pelaksanaan program pemerintah. bertugas dan ditetapkan pemerintah pusat atau pemerintah
daerah
SURAT PELIMPAHAN WEWENANG APOTEKER
Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
SIP :
Jabatan :
Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada :

Nama :
SIKTTK/SIKP/SIKB :
Jabatan : Asisten Apoteker/Perawat/Bidan Puskesmas
Untuk Melaksanakan : Pelayanan Kefarmasian
Pada Pasien Di : 1. UGD/PONED 5. Poskeskel
2. Rawat inap 6. Posyandu
3. Puskesmas Pembantu 7. Puskesmas Induk
4. Puskesmas Keliling
Pada Tanggal :
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang :

1. Berpedoman pada SOP pelayanan klinis yang berlaku di Puskesmas.
2. Melaporkan hasil kegiatan secara tertulis pada pemberi tugas pelimpahan.
Demikian surat pelimpahan wewenang Apoteker ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Xxxxxxxxxxxx, 2021
Mengetahui, Pemberi Pelimpahan Kewenangan
Kepala Puskesmas Xxxxxxxxxxxxxxxxx
Surat Pelimpahan Wewenang
Tindakan yang dilimpahkan termasuk dalam kemampuan dan keterampilan yang telah
dimiliki oleh penerima pelimpahan.
Pelaksanaan tindakan yang dilimpahkan tetap di bawah pengawasan pemberi pelimpahan.
Pemberi pelimpahan tetap bertanggung jawab atas tindakan yang dilimpahkan sepanjang
pelaksanaan tindakan sesuai dengan pelimpahan yang diberikan.
Tindakan yang dilimpahkan tidak termasuk mengambil keputusan klinis sebagai dasar
pelaksanaan tindakan.
Tindakan yang dilimpahkan tidak bersifat terus-menerus.


kewenangan delegatif yang diberikan. (R, D).
3. Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan asuhan
secara kolaboratif sesuai rencana asuhan dan panduan
praktik klinis dan/atau prosedur-prosedur asuhan klinis,
agar tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu dan tercatat
di rekam medis. (D, W).
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
(Ditulis dengan format SOAP, disertai dengan target dan tujuan terukur, dituliskan nama dan
paraf pada setiap akhir catatan, DPJP harus membaca dan memverifikasi ulang seluruh rencana
perawatan)
Unit/ Profesi/ SOAP : SUBJEKTIF, OBJEKTIF, ANALISIS DAN Nama INSTRUKSI Verifikasi DPJP
Tanggal Bagian PLANNING (Termasuk di dalamnya Target Jelas (Nama Jelas dan
/Jam dan Tujuan Terukur) dan (Ditulis dengan Tanda Tangan)
Tanda rinci dan jelas,
Tangan termasuk pasca
bedah/tindakan
invasive lainnya)
Warna Tinta Pulpen : Hitam : Dokter, Biru : Perawat/Bidan Hijau : Gizi/Farmasi


kewenangan delegatif yang diberikan. (R, D).
W).
4. Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi
serta tindaklanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode
yang dapat dipahami oleh pasien dan keluarga. (D, O).
D
Tabel Pemberian
Edukasi
Standar 3.3
Pelayanan gawat darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas pelayanan.
1. Pasien gawat darurat diberikan prioritas untuk asesmen dan pelayanan sesegera
mungkin sebagai bentuk pelaksanaan triase.
Prosedur penanganan pasien gawat darurat disusun berdasar panduan praktik klinis
untuk penanganan pasien gawat darurat dengan referensi yang dapat
dipertanggungjawabkan
• Pasien gawat darurat diidentifikasi dengan proses triase mengacu pada pedoman tata
laksana
triase sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
• Dalam penanganan pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera, termasuk
melakukan deteksi dini tanda tanda dan gejala penyakit menular misalnya infeksi melalui
udara/airborne.
3.3.1 Elemen penilaian:
1. Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan

sebagai tahap triase sesuai dengan kebijakan, pedoman
dan prosedur yang ditetapkan. (W, O, S).
2. Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL, diperiksa

dan dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan.
(D, O).
Rujukan Pasien
3.3.1 Elemen penilaian:
1. Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai

tahap triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur
yang ditetapkan. (W, O, S).
2. Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL,

diperiksa dan dilakukan stabilisasi terlebih dahulu
sesuai kemampuan Puskesmas dan dipastikan dapat
diterima di FKRTL sesuai dengan kebijakan, pedoman
dan prosedur yang ditetapkan. (D, O).
CEKLIST PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN
Nama : Tanggal :
Tanggal Lahir : Alamat :
NO KELENGKAPAN RUJUKAN CEKLIST
1. Transportasi Rujukan ADA TIDAK ADA

Sebutkan :……………..
Dokumentasi 2 Petugas yang mendampingi berkompeten
kan dalam Sebutkan : ………
RM 3. Keluarga yang mendampingi
(3.7.1)
4. Surat persetujuan rujukan
5. Surat Rujukan + Resume medis
6. Menghubungi RS rujukan
7. Jaminan/Asuransi Kesehatan
Sebutkan : ……………………..
8. Obat-obatan
Sebutkan :
1. ……………………..
TT. Petugas
STANDAR 3.4
Pelayanan anastesi lokal dan tindakan di Puskesmas dilaksanakan sesuai standar.
1. Pelayanan anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai standar dan

peraturan perundang-undangan yang berlaku.
• Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat
darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang memerlukan tindakan
tindakan yang membutuhkan lokal anestesi. Pelaksanaan anestesi lokal tersebut harus
memenuhi standar dan peraturan perundang-undangan yang berlaku, serta kebijakan dan
prosedur yang berlaku di Puskesmas.
1. Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga

kesehatan yang kompeten sesuai dengan
kebijakan dan prosedur . (D, O, W)
2. Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan

pemantauan status fisiologi pasien
selama pemberian anestesi lokal oleh
petugas dan dicatat dalam rekam medis
pasien (D).
FORM PEMANTAUAN PELAKSANAAN ANASTESI LOKAL
Nama Pasien : Jenis Kelamin :

No.RM : Ruangan :
Tanggal Lahir/Umur : Alamat :
Tanggal : Jam Mulai Sedasi :
VITAL SIGN WAKTU (Menit)

N NAMA OBAT DOSIS
O RR HR TD 5 10 15 20 25 30
S D
Kesadaran
Jam selesai operasi
TT Perawat TT Dokter
FORM LAPORAN OPERASI BEDAH MINOR
LAPORAN OPERASI Nama : Umur :

BEDAH MINOR
Ruang : No. RM :
Nama Operator : Nama Asisten 1 : Nama Asisten 2 :
Diagnosa Pre Operasi :

Jenis Anastesi :
Nama/Macam Operasi Bedah Minor :
Tanggal Operasi : Jam Operasi/Mulai : Jam Operasi Selesai : Lama Operasi :

Laporan Operasi :
Tanda Tangan Operator :

STANDAR 3.5
Terapi gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan
perundang-undangan
1. Pemberian terapi makanan dan terapi gizi sesuai dengan status gizi pasien dan
konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler.
• Terapi Gizi kepada pasien dengan resiko gangguan gizi di Puskesmas diberikan secara
reguler sesuai dengan rencana asuhan berdasarkan hasil penilaian status gizi dan
kebutuhan pasien sesuai Proses Asuhan Gizi Terstandar (PAGT) yang tercantum di
dalam Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas.
• Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan bila sesuai dan
konsisten dengan kajian kebutuhan pasien dan rencana asuhan dengan sepengetahuan
dari petugas kesehatan yang berkompeten dan disimpan dalam kondisi yang baik untuk
mencegah kontaminasi
1. Elemen Penilaian
1. Disu su n rencana asu han gizi berdasar kajian kebutuhan gizi pada pasien
sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien. (D).
2. Distribusi dan pemberian makana n dilakukan sesuai jadwal dan pemesanan
dan didokumentasikan. (D, W)
3. Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang pembatasan diit pasien dan
keamanan/kebersihan ma ka na n, bila keluarga ikut menyediakan makana n
bagi pasien. (D)
4. Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, memberikan dan
memantau terapi gizi. (D,W)
5. Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat dalam
rekam medisnya. (D)
FORMULIR SIMPLE NUTRITION SCREENING TOOL (SNST)
Nama : Jenis Kelamin :
No. RM : Tanggal Lahir :
Alamat :
NO PARAMETER NILAI
1. Apakah pasien terlihat kurus ? Ya 1
Tidak 2
2. Apakah pakaian anda terlihat lebih longgar ? Ya 1

Tidak 2
3. Apakah akhir-akhir ini anda kehilangan berat badan secara tidak sengaja (6 bulan Ya 1
Tidak 2
terakhir) ?
4. Apakah anda mengalami penurunan asupan makan selama 1 minggu terakhir ? Ya 1
Tidak 2
5. Apakah anda menderita suatu penyakit yang mengakibatkan adanya perubahan Ya 1

Tidak 2
jumlah atau jenis makanan yang anda makan ?
6. Apakah anda merasakan lemah, loyo, dan tidak bertenaga ? Ya
Tidak
1
2
7. Pengukuran LILA untuk ibu hamil mengalami risiko KEK jika ≤ 23,5 cm Ya 1
Tidak 2
TOTAL SKOR :
KESIMPULAN
Total Skor :0–2 = Tidak berisiko malnutrisi
Total Skor :>2 = Berisiko malnutrisi
Tanggal Skrening :
Nama Perawat :
Tanda Tangan :
FORMULIR ASUHAN GIZI
Nama : Jenis Kelamin :
No. RM : Tanggal Lahir :
IDENTITAS PASIEN
Pendidikan : Pekerjaan : Aktivitas : Alamat: Dokter Pengirim : Diagnosa Medis :
Alergi Makanan :
ASESMEN GIZI
Antopometri :
BB Aktual : BB Ideal : TB : LILA : IMT : Status Gizi :
Biokimia :
Kimia/Fisik :
Riwayat Diet :
Riwayat Personal :
DIAGNOSA GIZI
INTERVENSI GIZI
MONITORING DAN EVALUASI
T.T PETUGAS
1. Elemen Penilaian
1. Disusu n rencana asuhan gizi berdasar kajian kebutuhan gizi pada pasien sesuai
dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien. (D).
2. Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai jadwal dan pemesanan
dan didokumentasikan. (D, W).
keamanan/kebersihan ma ka na n, bila keluarga ikut menyediakan makana n
bagi pasien. (D)
rekam medisnya. (D)
FORMULIR DISTRIBUSI MAKANAN
Hari/Tanggal :
DISTRIBUSI MAKANAN
NO NAMA UMUR DIET RUANG KET
PAGI SIANG MALAM
Mengetahui, Petugas Pelaksana Gizi

Koordinator Rawat Inap Rawat Inap
( ) ( )
1. Elemen Penilaian
2. Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai jadwal dan pemesanan dan
didokumentasikan. (D, W).
keamanan/kebersihan mak an an , bila keluarga ikut menyediakan makanan
bagi pasien. (D).
rekam medisnya. (D)
FORMULIR PEMBERIAN EDUKASI GIZI
TANGGAL/ MATERI EDUKASI TANDA TANGAN DAN NAMA JELAS
WAKTU
PASIEN KELUARGA AHLI GIZI
PASIEN
Tempat :
Waktu :
Media :
Topik :
Tujuan Edukasi :
Materi :
1. Elemen Penilaian
2. Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai jadwal dan pemesanan dan
didokumentasikan. (D, W).
keamanan/kebersihan m a ka na n, bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi
pasien. (D).
4. Proses kolaboratif digunakan un tu k merencanakan, memberikan
dan memantau terapi gizi. (D, W).
rekam medisnya. (D)
paraf pada setiap akhir catatan, DPJP harus membaca dan memverifikasi ulang seluruh
rencana perawatan)
bedah/tindakan
invasive lainnya)

STANDAR 3.6
Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan
3.6.1 Pemulangan dan tindak lanjut pasien yang bertujuan untuk kelangsungan
layanan dipandu oleh prosedur yang baku
• Pemulangan pasien dilakukan berdasar kriteria yang ditetapkan oleh dokter/dokter gigi yang
bertanggung jawab terhadap pasien untuk memastikan bahwa kondisi pasien layak untuk
dipulangkan dan akan memperoleh tindak lanjut pelayanan sesudah dipulangkan, misalnya pasien
rawat jalan yang tidak memerlukan perawatan rawat inap, pasien rawat inap tidak lagi memerlukan
perawatan rawat inap di Puskesmas, pasien yang karena kondisinya memerlukan rujukan ke FKRTL,
pasien yang karena kondisinya dapat dirawat di rumah atau rumah perawatan, pasien yang menolak
untuk perawatan rawat inap, pasien/ keluarga yang meminta pulang atas permintaan sendiri.
• Informasi tentang resume pasien pulang yang diberikan kepada pasien/ keluarga pada saat
pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar pasien/keluarga
memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal.
1. Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang lain

melaksanakan pemulangan, rujukan dan asuhan tindak lanjut sesuai dengan
rencana yang disusun dan kriteria pemulangan. (D).
2. Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang bekepentingan saat
pemulangan atau rujukan. (D, O, W)
KRITERIA PEMULANGAN PASIEN
KRITERIA PEMULANGAN 1. Pasien tidak mengalami demam selama 24 jam tanpa

PASIEN UMUM pemberian anti piretik.
& TINDAK LANJUT 2. Pasien mengalami kemajuan keadaan klinis.
3. Vital sign dalam batas normal atau dapat dikontrol dengan rawat jalan.
4. Pasien pulang atas persetujuan dokter.
5. Pasien sudah menyelesaikan administrasi
6. Kontrol 3 bulan kemudian
KRITERIA PEMULANGAN 1. Tidak ada sesak lagi jika pasien datang dengan keluhan sesak.
PASIEN UGD 2. Untuk tindakan luka, tidak ada perdarahan lagi pada luka tersebut.
KRITERIA PEMULANGAN PASIEN PERSALINAN DAN TINDAK LANJUT
1. Pasien tidak mengalami perdarahan atau tidak ada perdarahan, tidak ada demam, bengkak pada kaki,
atau gejala lainnya.
IBU 2. Pasien mengalami kemajuan keadaan klinis.
3. Vital sign dalam batas normal dan dapat di control dengan rawat jalan.
4. Pasien pulang atas persetujuan dokter.
5. Pasien sudah menyelesaikan administrasi.
6. Kontro 2 hari kemudian.
1. Bayi mau menetek/ASI
BAYI 2. Tidak ada sesak nafas
3. Tidak ada demam
4. Sudah mendapatkan suntikan Vit.K dan Hb0
1. Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang lain melaksanakan

pemulangan, rujukan dan asuhan tindak lanjut sesuai dengan rencana yang disusun
dan kriteria pemulangan. (D).
2. Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang bekepentingan

saat pemulangan atau rujukan. (D, O, W).
FORM RESUME MEDIS RAWAT INAP
RESUME MEDIS RAWAT INAP Nama : Tanggal Masuk :

No. RM : Tanggal Keluar :
Tanggal Lahir : Ruang/Kelas :
Riwayat Pemeriksaan
Diagnosa
Tindakan
Hasil Laboratorium
Perjalanan Penyakit
Keadaan Pulang
Prognosa
Komplikasi
Anjuran/Rencana Lanjut
Obat-obat waktu pulang
Xxxxxxxxxxxxxxx, 2021
Dokter,
( )
STANDAR 3.7
Rujukan
1. Pelaksanaan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur

yang telah ditetapkan dan mengacu pada ketentuan peraturan perundang-
undangan.
• Selama proses rujukan pasien secara langsung, pemberi asuhan yang
kompeten terus memantau kondisi pasien, dan fasilitas kesehatan
penerima rujukan diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan
tindakan yang telah dilakukan.
• Pada saat serah terima di tempat rujukan, petugas yang mendampingi
pasien memberikan informasi secara lengkap (SBAR) tentang kondisi pasien
kepada petugas penerima transfer pasien.
Rujukan
2. Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan balik dari FKRTL
• Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, pasien yang dirujuk balik dari FKRTL
dilaksanakan tindak lanjut sesuai dengan umpan balik rujukan dan dicatat dalam
rekam medis.
• Jika Puskesmas menerima umpan balik rujukan pasien dari fasilitas kesehatan
rujukan tingkat lanjut atau fasilitas kesehatan lain, maka tindak lanjut dilakukan
sesuai prosedur yang berlaku melalui proses kajian dengan memperhatikan
rekomendasi umpan balik rujukan.
1. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi rujukan dan memberi persetujuan

untuk dilakukan rujukan berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria rujukan
untuk menjamin kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan yang lain (D, W).
2. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan rujukan dan
tindakan
stabilisasi pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi pasien, indikasi medis dan kemampuan
dan wewenang yang dimiliki agar keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan dapat
terjamin. (D, W)`
3. Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi yang lengkap (SBAR)
Kepada petugas.
SURAT PERSETUJUAN RUJUKAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Umur :
Alamat :
Mewakili : Orang tua/anak/………………………………………………. Kami, dengan identitas sebagai berikut :
Nama : Umur :
Alamat :
NO JENIS INFORMASI BELUM DISAMPAIKAN SUDAH DISAMPAIKAN
1. Diagnosa dan terapi penyakit
2. Alasan dan tujuan rujukan
3. Risiko penyakit
4. Transportasi rujukan
5. Risiko/penyulit selama perjalanan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya Paraf
dan/atau berdiskusi.
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter sebagaimana diatas, kemudian saya beri tanda √ dikolom kanannya Paraf
dan telah memahaminya.
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mampu menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat.
Kami telah mendapatkan penjelasan menganai alasan dilakukan rujukan, kemungkinan yang terjadi selama rujukan dan risiko jika rujukan tidak dilakukan.
Dengan ini menyatakan bahwa kami MENYETUJUI untuk dilakukan rujukan terhadap diri saya sendiri, orang tua/anak/ ……………………. Untuk dirujuk ke RS ………………………..
Xxxxxxxxxxxxxxxx, 2021
Petugas, Pasien/Wali
Saksi I Saksi II
1. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi rujukan dan memberi persetujuan untuk

dilakukan rujukan berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk menjamin
kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan yang lain (D, W).
tindakan stabilisasi pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi pasien, indikasi medis dan
kemampuan dan wewenang yang dimiliki agar keselamatan pasien selama pelaksanaan
rujukan dapat terjamin. (D, W).
3. Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi yang lengkap (SBAR)
Kepada petugas.
CEKLIST PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN
Nama : Tanggal :
Tanggal Lahir : Alamat :
NO KELENGKAPAN RUJUKAN CEKLIST
1. Transportasi Rujukan ADA TIDAK ADA

Sebutkan :……………..
2 Petugas yang mendampingi berkompeten
Dokumentasi Sebutkan : ………
kan dalam 3. Keluarga yang mendampingi
RM 4. Surat persetujuan rujukan
(3.7.1)
5. Surat Rujukan + Resume medis
6. Menghubungi RS rujukan
7. Jaminan/Asuransi Kesehatan
Sebutkan : ……………………..
8. Obat-obatan
Sebutkan :
1. ……………………..
TT. Petugas
1. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi rujukan dan memberi persetujuan untuk

dilakukan rujukan berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk menjamin
kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan yang lain (D, W).
tindakan stabilisasi pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi pasien, indikasi medis dan
kemampuan dan wewenang yang dimiliki agar keselamatan pasien selama pelaksanaan
rujukan dapat terjamin. (D, W).
3. Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi yang lengkap
(SBAR) Kepada petugas (D).
FORM MONITORING PASIEN RUJUKAN SELAMA DALAM PERJALANAN
NAMA PASIEN : TANGGAL LAHIR :
PERKEMBANGAN PASIEN NO. RM : DIAGNOSA :
KONDISI AWAL KONDISI DALAM PERJALANAN KONDISI DITEMPAT RUJUKAN
1. Airway
2. Breathing
- RR
3. Circulation
- TD
- Nadi
- SPo2
4. GCS E: V: M: E: V: M: E: V: M:
KONDISI SPESIFIK
Kondisi Klinis : Tindakan/Terapi :
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx, 2021
TT Perawat Penerima TT Perawat Perujuk
SERAH TERIMA PASIEN DISERTAI DENGAN SBAR

Umpan balik dari FKRTL
1. Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan kajian ulang kondisi medis sebelum
menindaklanjuti umpan balik dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
(D, O).
2. Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi
umpan balik rujukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D, O, W).
3. Monitoring dalam proses rujukan balik harus di catat dalam form monitoring. (D)
paraf pada setiap akhir catatan, DPJP harus membaca dan memverifikasi ulang seluruh rencana
perawatan)
bedah/tindakan
invasive lainnya)

STANDAR 3.8
Penyelenggaraan Rekam Medis
1. Tata kelola penyelenggaraan rekam medis dilakukan sesuai dengan ketentuan

peraturan perundang-undangan.
• Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan secara berurutan dari sejak pasien masuk sampai pasien
pulang, dirujuk atau meninggal, meliputi kegiatan :
 Registrasi pasien
 Pendistribusian rekam medis
 Isi rekam medis dan pengisian informasi klinis
 Pengolahan data dan pengkodean
 Klaim pembiayaan
 Penyimpanan rekam medis
 Penjaminan mutu
 Pelepasan informasi kesehatan
 Pemusnahan rekam medis
• Efek obat, efek samping obat, dan kejadian alergi didokumentasikan dalam rekam medis.
1. Penyelenggaraan rekam medis yang

meliputi a sampai dengan i termasuk
riwayat alergi obat, dilakukan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. (D, O, W).
2. Rekam Medis diisi secara lengkap dan

dengan tulisan yang terbaca serta harus
dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan
Dokter, Dokter Gigi dan atau Tenaga
Kesehatan yang melaksanakan pelayanan
kesehatan perseorangan, serta apabila ada
kesalahan dalam melakukan pencatatan di
rekam medis dilakukan koreksi sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.
(D, O, W)
No Kriteria Elemen Regulasi yang harus disusun Dokumen bukti
Penilaian
1 3.8.1. Ep 1 1. SK Pelayanan Rekam Medis yang minimal mengatur Form rekam medis dan
: bentuk rekam medis, simbol dan singkatan. kelengkapan pengisian rekam
registrasi pasien, pendistribusian rekam medis, isi medis, bukti pelaksanaan
rekam medis dan pengisian informasi klinis, penilaian kelengkapan rekam
pengolahan data dan pengkodean, klaim medis, berita acara
pembiayaan, penyimpanan rekam medis, pemusnahan rekam medis,
penjaminan mutu, pelepasan informasi kesehatan, dsb.
pemusnahan rekam medis, koreksi pengisian rekam
medis
2. Pedoman pelayanan rekam medis.
3. SOP pelayanan rekam medis seperti SOP akses

rekam medis, SOP penyimpanan rekam medis, dsb.
1. Penyelenggaraan rekam medis yang meliputi

a sampai dengan i termasuk riwayat alergi
obat, dilakukan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. (D, O, W).
2. Rekam Medis diisi secara lengkap dan

dengan tulisan yang terbaca serta harus
dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan
Dokter, Dokter Gigi dan atau Tenaga
Kesehatan yang melaksanakan
pelayanan kesehatan perseorangan,
serta apabila ada kesalahan dalam
melakukan pencatatan di rekam medis
dilakukan koreksi sesuai ketentuan
(D, O, W).
No Kriteria Elemen Regulasi yang harus disusun Dokumen bukti
Penilaian
2. Ep 2 Bukti kelengkapan pengisian

rekam medis termasuk
waktu, nama dan tanda
tangan PPA, bukti koreksi
pengisian rekam medis
sesuai dengan SK dan SOP
STANDAR 3.9
Penyelenggaraan Pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan. (PMK 37/2012 : Penyelenggaraan laboratorium PKM).
3.9.1 Pelayanan laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
• Regulasi pelayanan laboratorium perlu disusun sebagai acuan, yang meliputi kebijakan dan pedoman, serta
prosedur-prosedur pelayanan laboratorium yang mengatur tentang:
a. jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan
kemampuan Puskesmas
b. waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
c. pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi
d. proses permintaan pemeriksaan, penerimaan specimen, pengambilan, dan penyimpanan specimen
e. pelayanan pemeriksaan di luar jam kerja pada Puskesmas rawat inap atau puskesmas yang menyediakan
pelayanan di luar jam kerja
f. proses pemeriksaan laboratorium
g. kesehatan dan keselamatan kerja dalam pelayanan laboratorium
h. penggunaan alat pelindung diri
i. pengelolaan reagen
1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai rujukan untuk setiap
jenis pemeriksaan yang disediakan, dan nilai kritis pemeriksaan laboratorium.
(R).
2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis pelayanan yang
ditetapkan, pelabelan dan penyimpanannya, termasuk proses untuk menyatakan jika
reagen tidak tersedia. (D, W).
3. Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang meliputi a sampai dengan i,
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D, O, W).
4. Dilakukan pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal terhadap
pelayanan laboratorium sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan dan
dilakukan perbaikan jika terjadi penyimpangan (D, O, W).
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut waktu pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium.
(D, W).
No Kriteria Elemen Regulasi yang disusun Dokumen yang
Penilaian dibutuhkan
1 3.9.1 1 - SK Pelayanan Laboratorium yang mengatur jenis-jenis Form hasil

pelayanan laboratorium yang disediakan sesuai dengan pemeriksaan
kebutuhan masyarakat dan kemampuan Puskesmas, waktu laboratorium
penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan mencantumkan nilai
laboratorium yang berisiko tinggi, proses permintaan normal dan nilai
pemeriksaan, penerimaan specimen, pengambilan, dan rentang rujukan
penyimpanan specimen,pelayanan pemeriksaan di luar jam
kerja pada Puskesmas rawat inap atau puskesmas yang
menyediakan pelayanan di luar jam kerja, proses pemeriksaan
laboratorium kesehatan dan keselamatan kerja dalam pelayanan
laboratorium, penggunaan alat pelindung diri, pengelolaan
reagen dan terutama menetapkan nilai normal, rentang nilai
rujukan dan nilai kritis
- Pedoman pelayanan laboratorium
- SOP pelayanan laboratorium seperti permintaan,
penerimaaan, pengambilan dan penyimpanan spesimen,
pengelolaan reagen, pelaksanaan pemeriksaan, dan
penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang
membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan
berbahaya dan beracun (B3).
Contoh : Jenis pemeriksaan lab yang ditetapkan
dalam SK Kepala Puskesmas
1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai rujukan untuk setiap jenis
pemeriksaan yang disediakan, dan nilai kritis pemeriksaan laboratorium. (R).
ditetapkan, pelabelan dan penyimpanannya, termasuk proses untuk menyatakan
jika reagen tidak tersedia. (D, W).
laboratorium.
(D, W).
Penilaian Dibutuhkan
2 Bukti penyimpanan
dan pelabelan
reagensia sesuai
dengan regulasi
(check list), bukti
perhitungan
kebutuhan reagensia
termasuk buffer
stock, bukti
pemesanan
reagensia, check list
monev ketersediaan
reagensia.
Yang perlu diperhatikan di
Laboratorium
• Simbol dan pelabelan reagensia
B3
• Penyimpanan Reagensia B3
• Ketersediaan MSDS (Material
Safety Data Sheet) untuk tiap
reagensia B3
• Yang dilakukan jika terjadi
tumpahan
• Yang dilakukan jika terjadi
pajanan
Nama B3/Nama dagang
Label
Nama B3 (Komposisi,
B3 No.CAS/No.UN)
Kata Peringatan
Informasi tindakan penanganan
Pernyataan bahaya:
Keterangan tambahan -Klasifikasi B3
- Fisik, kesehatan dan lingkungan
Identitas pemasok
Contoh Material Safety Data Sheet
(MSDS)
laboratorium.
(D, W).
3 Hasil monev
kepatuhan terhadap
prosedur pelayanan
lab dan TL, bukti
monitoring
penggunaan APD dan
TL (Audit Klinis)
No Hasil Monitoring Hasil Evaluasi Tindak Lanjut Pelaksanaan Hasil Keterangan
1. Terdapat reagen Tidak dilakukan Sosialisasi 10 Mei 2021 Dilakukan Evaluasi hasil
KOH 10% dan kit FIFO ulang sosialisasi oleh monitoring
kolesterol yang pengelolaan PJ Lab terhadap pengelolaan
expired dan seluruh tenaga reagen
penyimpanan teknis lab
reagen
2. Petugas lab tidak

melepaskan sarung
tangan selama
satu hari penuh
3. Petugas masih
melakukan
recapping
4. Dilakukan pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan dan dilakukan perbaikan jika terjadi penyimpangan (D, O, W).
laboratorium.
(D, W).
4 Bukti pelaksanaan
PMI dan PME
Bukti pelaksanaan
perbaikan bila
terjadi
penyimpangan
Dilakukan pemantapan mutu internal dan pemantapan
mutu eksternal terhadap pelayanan laboratorium sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan dan dilakukan
perbaikan jika terjadi penyimpangan
laboratorium.
(D, W).
5 Form hasil
pemeriksaan
laboratorium
Hasil pemantauan
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium
FORM MONITORING KETEPATAN WAKTU PENYERAHAN HASIL LABORATORIUM
BULAN : Januari sd Maret 2021
NO TANGGAL NAMA PASIEN JENIS PEMERIKSAAN WAKTU SAMPEL WAKTU SELISIH

PEMERIKSAAN DITERIMA PENYERAHAN (Menit)
HASIL
1. 01-06-2021 Ny. Aminah 1. Hb Sahli 10.30 10.45 15

2. KGD 10.50 11.00 10
Lanjutkan dengan Evaluasi

EVALUASI KETEPATAN WAKTU PENYERAHAN HASIL
LABORATORIUM
BULAN : Januari sd Maret 2021
HASIL EVALUASI
NO JENIS SELISIH PENYEBAB KETIDAKSESUAIAN WAKTU RENCANA TINDAK KET
PEMERIKSAAN (Menit) SESUAI TIDAK PENYERAHAN LANJUT
SESUAI
TOTAL
Hasil : Jumlah Sesuai x 100%

Jumlah Jenis Pemeriksaan
STANDAR 3.10
Penyelenggaraan Pelayanan kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan ketentuan
1. Pelayanan kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan.
Pelayanan farmasi di Puskesmas terdiri dari:
a. Pengkajian resep dan penyerahan obat
b. Pemberian informasi obat (PIO)
c. Konseling
d. Visite pasien (khusus Puskesmas rawat
inap)
e. Rekonsiliasi obat
f. Pemantauan terapi obat (PTO)
Standar 3.10
Standar 3.10
3.10.1 Pelayanan kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan.
Pengelolaan sediaan farmasi dan Bahan Medis
Habis Pakai (BMHP) terdiri dari:
Perencanaan kebutuhan
Permintaan
Penerimaan
Penyimpanan
Pendistribusian
Pengendalian
Pencatatan,
pelaporan dan
pengarsiapan
1. Tersedia daftar formularium obat puskesmas. (D)

2. Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai oleh tenaga
kefarmasian sesuai dengan pedoman dan prosedur yang telah ditetapkan. (D, O, W)
3. Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi klinik oleh tenaga kefarmasian sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D, O, W)
4. Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar pada setiap pelayanan
pemberian obat (D, O, W)
5. Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang indikasi dan cara penggunaan
obat. (D, O,W)
6. Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana diperlukan, dan dapat diakses untuk
memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau dan diganti tepat waktu setelah
digunakan atau bila kadaluarsa. (O, D, W)
7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat, kesesuaian peresepan dengan
formularium. (D, W)
No Kriteria Elemen Regulasi yang disusun Dokumen
Penilaian yang
dibutuhkan
3.10.1 1 SK, Pedoman dan SOP Pelayanan kefarmasian yang minimal Formularium
mengatur pengelolaan sediaan farmasi dan BMHP, pelayanan Puskesmas
farmasi, peresepan obat termasuk psikotropika dan narkotika,
obat kadaluarsa, formularium obat, obat yang perlu
diwaspadai, obat emergensi
Formularium obat yang merupakan daftar obat terpilih yang dibutuhkan dan harus
tersedia di Puskesmas perlu disusun sebagai acuan dalam pemberian pelayanan pada
pasien, mengacu pada formularium nasional dan pemilihan jenis obat melalui proses
kolaboratif antar pemberi asuhan, dengan mempertimbangkan kebutuhan pasien,
keamanan, dan efisiensi.

obat. (D, O,W)
formularium. (D, W)
Penilaian yang
dibutuhkan
2 LPDP (Laporan
Penggunaan &
Permintaan Obat)
serta bukti
pengawasan
pengelolaan dan
penggunaan obat oleh
Dinas Kesehatan, kartu
stok, bukti
penanganan obat
kadaluarsa

3. Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi klinik oleh tenaga kefarmasian
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D, O, W)
obat. (D, O,W)
formularium. (D, W)
Penilaian yang
dibutuhkan
3 Form rekonsiliasi obat,

bukti asuhan farmasi
dalam rekam medis
Rekonsiliasi Obat merupakan proses membandingkan instruksi pengobatan dengan Obat

yang telah didapat pasien.
Tahap proses rekonsiliasi Obat yaitu pengumpulan data, komparasi, konfirmasi dan
komunikasi.
Penggunaan Obat Sebelum Admisi : Tidak menggunakan obat sebelum admisi.
v Ya, dengan rincian sbb
REKONSILIASI OBAT SAAT ADMISI
Daftar obat dibawah ini meliputi obat resep dan non resep yang digunakan sebulan terakhir dan masih dipakai saat masuk Puskesmas.
Instruksi obat baru dituliskan pada rencana perawatan.
Review kembali saat pasien akan pulang.
N NAMA OBAT DOSIS FREKUENSI CARA WAKTU TINDAK LANJUT PERUBAHAN ATURAN
O PEMBERIAN PEMBERIAN PAKAI
TERAKHIR
1 Lansoprazole 30 mg 2x oral 20/7/2021 Lanjut aturan pakai sama
Lanjut aturan pakai berubah
Stop
2 Glucodex 80 mg 1x oral 23/7/2021 Lanjut aturan pakai sama

Lanjut aturan pakai berubah
Stop
Diketahui oleh Unit Farmasi

Nama :
Tanggal dan Tanda Tangan :

4. Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar pada setiap
pelayanan pemberian obat (D, O, W)
obat. (D, O,W)
formularium. (D, W)
3.10.1 4 Bukti kajian/telaah

resep
5 Bukti pelaksaaan PIO

Contoh FORM KAJIAN RESEP DAN PIO

obat. (D, O,W)
memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau dan diganti tepat waktu
setelah digunakan atau bila kadaluarsa. (O, D, W)
formularium. (D, W)
6 Bukti penyediaan
obat emergensi serta
monitoringnya
Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergensi yang tepat adalah sangat penting. Perlu
ditetapkan lokasi penyimpanan obat emergensi di tempat pelayanan dan obat-obat emergensi yang harus disuplai ke
lokasi tersebut.
Untuk memastikan akses ke obat emergensi bilamana diperlukan, perlu tersedia prosedur untuk mencegah
penyalahgunaan, pencurian atau kehilangan terhadap obat dimaksud.
Prosedur ini memastikan bahwa obat diganti bilamana digunakan, rusak atau kedaluarsa. Keseimbangan antara
akses, kesiapan, dan keamanan dari tempat penyimpanan obat emergensi perlu dipenuhi.
FORMULIR MONITORING OBAT EMERGENSI
Bulan :
Tahun :
Unit :
JUMLAH TANGGAL
NO NAMA OBAT KADALUARSA TINDAK LANJUT
STOK OBAT PEMAKAIAN
Petugas,
( )

obat. (D, O,W)
7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat, kesesuaian peresepan
dengan
formularium. (D, W)
7 Hasil evaluasi dan

tindak lanjut
ketersediaan obat
terhadap
formularium
Hasil evaluasi dan
tindak lanjut
kesesuaian resep
dengan formularium
Contoh FORM MONITORING KESESUAIAN OBAT DENGAN FORMULARIUM
KESESUAIAN
DENGAN
NO TANGGAL NO. RM NAMA PASIEN NAMA OBAT FORMULARIUM %
SESUAI TIDAK
SESUAI
1. 03-06-2021 XXXX Ny. Aminah 1. Tab. Paracetamol √

2. Tab. CTM √
3. Sir. Ambroksol √
DST
Terima
Kasih
Selamat Berkarya
Tetap Sehat - Tetap Semangat

Bab 3 UKPP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab 3 UKPP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab 3

Bab Std EP Bab Std EP

Bab 9 – PMKP 4 12 58 Bab 5 - PMP 5 19 47

Total 21 81 391 Total 15 30 84

3.1 3.3 3.5 3.6 3.8 3.10

3.2 3.4 3.7 3.9

Hak & Kewajiban Pasien

Cara & Bahasa

1. Pendaftaran dilakukan sesuai dengan

2. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi

2. Pasien/keluarga pasien memperoleh

Risiko dan komplikasi

Pengkajian, Rencana Asuhan, dan Pemberian Asuhan dilaksanakan secara paripurna.

1. Dilakukan pengkajian awal secara paripurna oleh tenaga

1. Dilakukan pengkajian awal secara paripurna oleh tenaga yang

PMK 26 Tahun 2019 , Pasal 27 UU 4/2019 : Pasal 53

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada :

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang :

Pelaksanaan tindakan yang dilimpahkan tetap di bawah pengawasan pemberi pelimpahan.

Tindakan yang dilimpahkan tidak bersifat terus-menerus.

1. Dilakukan pengkajian awal secara paripurna oleh tenaga yang

Warna Tinta Pulpen : Hitam : Dokter, Biru : Perawat/Bidan Hijau : Gizi/Farmasi

1. Dilakukan pengkajian awal secara paripurna oleh tenaga yang

1. Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan

2. Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL, diperiksa

1. Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai

2. Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL,

NO KELENGKAPAN RUJUKAN CEKLIST

1. Transportasi Rujukan ADA TIDAK ADA

Pelayanan anastesi lokal dan tindakan di Puskesmas dilaksanakan sesuai standar.

1. Pelayanan anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai standar dan

1. Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga

2. Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan

Nama Pasien : Jenis Kelamin :

Tanggal : Jam Mulai Sedasi :

VITAL SIGN WAKTU (Menit)

LAPORAN OPERASI Nama : Umur :

Nama Operator : Nama Asisten 1 : Nama Asisten 2 :

Diagnosa Pre Operasi :

Nama/Macam Operasi Bedah Minor :

Tanggal Operasi : Jam Operasi/Mulai : Jam Operasi Selesai : Lama Operasi :

Tanda Tangan Operator :

2. Apakah pakaian anda terlihat lebih longgar ? Ya 1

5. Apakah anda menderita suatu penyakit yang mengakibatkan adanya perubahan Ya 1

Mengetahui, Petugas Pelaksana Gizi

Warna Tinta Pulpen : Hitam : Dokter, Biru : Perawat/Bidan Hijau : Gizi/Farmasi

1. Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang lain

KRITERIA PEMULANGAN 1. Pasien tidak mengalami demam selama 24 jam tanpa

1. Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang lain melaksanakan

2. Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang bekepentingan

RESUME MEDIS RAWAT INAP Nama : Tanggal Masuk :

1. Pelaksanaan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur

2. Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan balik dari FKRTL

1. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi rujukan dan memberi persetujuan

NO JENIS INFORMASI BELUM DISAMPAIKAN SUDAH DISAMPAIKAN

1. Diagnosa dan terapi penyakit

2. Alasan dan tujuan rujukan

5. Risiko/penyulit selama perjalanan

1. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi rujukan dan memberi persetujuan untuk

NO KELENGKAPAN RUJUKAN CEKLIST

1. Transportasi Rujukan ADA TIDAK ADA

1. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi rujukan dan memberi persetujuan untuk

SERAH TERIMA PASIEN DISERTAI DENGAN SBAR

Warna Tinta Pulpen : Hitam : Dokter, Biru : Perawat/Bidan Hijau : Gizi/Farmasi