LAPORAN JAGA

PPDS ILMU PENYAKIT DALAM

Jumat Malam, 5 November 2021
Jam 16.00 – 06.30 WIB
Tim jaga
Supervisor : dr. Islamuddin, Sp.PD
Supervisor Pinere : dr. Desi Salwani, Sp.PD-KGH
Third Call : dr. T. Fahril
Second Call PDP : dr. Lailatul Husna
Second Call PDW : dr. Nelvi Juliyanti
Second Call ISO : dr. Ahmad Hibban Awriya
IGD : dr. Rossyta Febriana
dr. Zulfikar
IGD Pinere : dr. Viencensia
FirstCall PDP : dr. T. Syahrizal Fahmi
First Call PDW : dr. Julia Sari
First Call ISO : dr. Marcellinus Triyuono Dairo
First Call Zamzam + Titipan : dr. Jupri Ependi
First Call ISO PINERE : dr. M. Thaifur
 Identitas
 Nama Pasien : Ny. F.N
 Umur : 54 tahun
 Alamat : Bireun
 Pendidikan : Diploma 3
 Pekerjaan : Guru
 No. RM : 1-29-02-40
 Pembiayaan : BPJS

Keluhan utama: Nyeri pinggang kanan dan kiri sejak ± 1

minggu SMRS

2
IGD RSUZA
• Awalnya pasien mengeluhkan nyeri pinggang
kanan dan kiri sejak ± 1 minggu SMRS
• Pinggang kanan dirasakan lebih nyeri
•
dibandingkan dengan pinggang kiri
Nyeri pinggang kanan menjalar hingga perut
•
kanan bawah
Nyeri timbul mendadak, seperti diremas,
hilang timbul, dan semakin memberat
• Batuk sesekali, tidak berdahak
• Sesak nafas terutama di malam hari tidak ada
• Sesak nafas bila tidur terlentang tidak ada
• Sesak nafas bila beraktivitas tidak ada
• Nyeri dada menjalar dan berkurang setelah
istirahat tidak ada
• Mual-muntah ada, muntah frekuensi 1-2 x
sehari, berisi apa yang dimakan. Muntah
hitam / muntah darah tidak ada
• Bengkak di kaki dan/atau tangan tidak ada
• Lemas dalam ± 1 minggu ini dan tampak pucat
• Tidak ada perdarahan spontan seperti gusi
berdarah, lebam-lebam di kulit, muntah/BAB
berdarah
• Demam tidak tinggi hilang timbul ± 1 minggu,
turun dengan minum obat penurun panas
• Nafsu makan berkurang karena mual dan A
muntah. Makan 2-3 kali sehari hanya
menghabiskan setengah porsi makan N
setiap makan.
• BAK keluar sedikit sejak 4 hari SMRS.
A
Frekuensi BAK 1-2x sehari dengan volume
± 50cc setiap BAK, berwarna kuning. BAK
M
•
berdarah atau BAK keluar batu tidak ada
BAB tidak ada keluhan, frekuensi 1-2 kali
N
sehari. BAB hitam/ BAB berdarah tidak
ada.
E
• Pasien kemudian berobat ke RS Fauziah
Bireun. Pasien diperiksa laboratorium,
S
dikatakan bahwa fungsi ginjalnya
terganggu, dengan nilai ureum 153 dan
A
kreatinin 18. Kadar kalium pasien juga
meningkat hingga 6,9.
• Pasien juga diperiksa USG, hasilnya
dikatakan ada batu berjumlah banyak
dengan ukuran kecil-kecil di kedua ginjal
kanan dan kiri berukuran kecil dan
jumlahnya banyak
• Pasien dirawat selama 3 hari sebelum
akhirnya dirujuk ke RSUZA untuk
penanganan lebih lanjut 3
Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat Penyakit Keluarga :
o Riwayat HT disangkal Tidak ada anggota keluarga pasien yang
o Riwayat DM disangkal mengalami penyakit seperti yang dialami
o Riwayat penyakit tinggi asam urat
oleh pasien
disangkal
o Riwayat batu saluran kemih pasien
tidak tahu
o Riwayat nyeri pinggang kanan seperti
diremas ada satu kali ± 1 tahun yang Riwayat Pribadi, Sosial Ekonomi dan
lalu tanpa disertai keluhan yang lain, Kebiasaan :
setelah itu tidak pernah lagi

o Pasien sudah menikah dan tinggal

Riwayat Pemakaian Obat: bersama keluarga
o IV Ceftriaxone 1g o Pasien bekerja sebagai guru
o IV Omeprazole 40mg
o Riwayat minum alkohol tidak ada
o IV Metamizole 1000mg
o IV Furosemide 20mg o Pasien berobat menggunakan BPJS

4
 Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : tampak sakit sedang
 Kesadaran : compos mentis
 TD : 142/78 mmHg
 FN : 84 kali/menit, reguler, kuat angkat
 RR : 20 kali/menit
 S : 36,1 °C
 NRS : 3-4
 BB : 55 kg
 TB : 155 cm
 IMT: 22.89 kg/m2 (normoweight)

5
 Pemeriksaan Kepala
Kepala Inspeksi : Normocephali
Palpasi : Benjolan (-), lekukan (-), Nyeri tekan (-)
Rambut Inspeksi : Uban (+), alopecia (-), rambut tidak mudah dicabut
Mata Inspeksi : Konjungtiva palpebra inferior pucat (+/+), sklera ikterik (-/-)
nodul (-), edema palpebra (-), pupil isokor (+/+), visus ODS 6/6
Wajah Inspeksi : Wajah simetris, Gerakan involunter (-), edema (-), benjolan (-)
Kulit wajah Inspeksi : Kuning (-), tampak pucat
Telinga Inspeksi : Bentuk daun telinga normal, cavum auricular externa hiperemis
(-), membran timpani intak, mastoid normal.
Palpasi : Tragus sign (-)

Sinus Inspeksi : Bentuk hidung normal

paranasalis & Palpasi : Nyeri tekan sinus maksilaris, frontalis dan etmoidalis (-)
hidung
Bibir Inspeksi : Pucat (+), sianosis (-), kering (-), benjolan (-), ulcus (-)
Mulut & lidah Inspeksi : Stomatitis angularis (-), mukosa pucat (+), mukosa Basah (-),
sub lingual ikterik (-), atropi papil (-), gerakan lidah normal
Gigi Inspeksi : Gigi palsu (-), karies (-), Perdarahan pada gusi (-)
 Pemeriksaan Leher
Tekanan Vena JVP R-2 cmH2O
Jugularis
Kelenjar Tiroid Inspeksi : Pembesaran (-)
Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid
Kelenjar getah Inspeksi : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
bening Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening
 Pemeriksaan Thoraks Depan
Kanan Kiri
Inspeksi Simetris, sela iga normal, Simetris, sela iga normal,
retraksi intercostal (-), retraksi intercostal (-),
benjolan(-), Ptekie (-), spider benjolan(-), Ptekie (-) spider
nevi (-) nevi (-)
Palpasi Sela iga normal, emfisema Sela iga normal, emfisema
subkutis (-), benjolan(-), nyeri subkutis (-), benjolan(-), nyeri
tekan (-), SF kanan = kiri tekan (-), SF kanan = kiri
Perkusi Sonor Sonor
Sonor Sonor
Sonor Sonor
Auskultasi

Suara nafas Vesikular (+) Vesikular (+)

dasar
Suara nafas wheezing (-), ronkhi (+) basah wheezing (-), ronkhi (-)
tambahan kasar di 1/3 bawah paru

8
 Pemeriksaan Thoraks Belakang
Kanan Kiri
Inspeksi Simetris, sela iga normal, Simetris, sela iga normal,
retraksi intercostal (-), retraksi intercostal (-),
benjolan(-), Ptekie (-), spider benjolan(-), Ptekie (-) spider
nevi (-) nevi (-)
Palpasi Sela iga normal, emfisema Sela iga normal, emfisema
subkutis (-), benjolan(-), nyeri subkutis (-), benjolan(-), nyeri
tekan (-), SF kanan = kiri tekan (-), SF kanan = kiri
Perkusi Sonor Sonor
Sonor Sonor
Sonor Sonor
Auskultasi

Suara nafas Vesikular (+) Vesikular (+)

dasar
Suara nafas wheezing (-), ronkhi (+) basah wheezing (-), ronkhi (-)
tambahan kasar di 1/3 bawah paru

9
 Pemeriksaan Jantung
Inspeksi Simetris, bentuk dada normal, ictus kordis tidak terlihat.
Palpasi Ictus kordis teraba di ICS VI, 2cm lateral LMCS, thrill (-), heaving (-),
lifting (-), tapping (-)
Perkusi Batas kiri jantung : ICS VI, 2 cm lateral LMCS
Batas pinggang jantung : Pada ICS 3 linea parasternalis sinistra
Batas kanan jantung : Linea parasternalis dextra

Auskultasi Aorta : BJ1 < BJ2, murmur (-)

Pulmonal: BJ1 < BJ2, murmur (-)
Trikuspidal : BJ1 > BJ2, murmur (-)
Mitral : BJ1 > BJ2, murmur (-)
Abdomen
Inspeksi Simetris, kulit kuning (-) Sikatrik (-), collateral vein (-), pergerakan
peristaltik abdomen dan pulsasi (-)
Auskultasi Bising usus normal, bruit arterial (-)
Perkusi timpani, area troube tidak terisi, shifting dullness (-)
Palpasi hepar tidak teraba, nyeri abdomen (-), defance muscular (-) ,
spleen teraba di schufner II , fluktuatif (-), ballottement (-), nyeri
ketok CVA (++/+), Ludwig Sign (-), murphy sign (-), Mc burney
sign (-)

Ekstremitas
Ektremitas Motorik : 5555/5555
superior palmar eritema (-)
Udem : -/- , kuning (-), pucat (+/+),ptekie (-/-), hematoma (-/-)

Ektremitas Motorik : 5555/5555

inferior Udem : -/- ,kuning (-), pucat (+/+), ptekie (-/-), hematoma (-)
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM RSUZA 5/4/2021

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

Hemoglobin 8,9 12,0 - 15,0 g/dL
Hematokrit 27 37 - 47 %
Eritrosit 3,2 4,2 - 5,4 106/mm
Trombosit 140 150 - 450 103/mm
Leukosit 25,1 4,5 - 10,5 103/mm
MCV 85 80 - 100 fl
MCH 28 27 - 31 pg
MCHC 33 32 – 36 %
Eosinofil 0 0-6 %
Basofil 0 0-2 %
Netrofil Batang 0 2-6 %
Netrofil Segmen 95 50 - 70 %
Limfosit 3 20 - 40 %
Monosit 2 2-8 %
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM RSUZA 5/4/2021
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

Ureum 169 13 - 43 mg/dL

Kreatinin 22,3 0,51 - 0,95 mg/dL

Klirens kreatinin 3 mL/menit

Natrium 140 132 - 146 mmol/L

Kalium 8,90 3,7 - 5,4 mmol/L

Klorida 112 98 - 106 mmol/L

Kalsium 7,2 8,6 – 10,3

Albumin 3,90

HBsAg Non Reaktif Non reaktif

Anti HBC Negatif Negatif

Anti HIV Negatif Negatif

13
 Kebutuhan kalori basal

• BB: 55 kg TB: 155 cm IMT: 22.89 kg/m2

• BEE : 655,1 + (9,56 x 55) + (1,85 x155) – (4,68 x28 )
: 655,1 + 525,8+ 286,75 – 131,04
: 1336,61
• TEE = BEE x 1,2 x 1,2
= 1.336,61 x 1,2 x 1,2 =1924,71

Karbohidrat = 1924 kkal – (264 + 384) = 1276 kkal = 319 g

Protein = 1,2g/kgBB = 66 g = 264 kkal
Lemak = 20% x 1.924 = 384 kkal= 42,2 g

14
EKG (3/11/2021)
 EKG (3/11/2021)

Interpretasi EKG • Gelombang T : inversi di lead AVL, V1, tall T (-)

• Irama : Sinus ritme • Gelombang U : (-)
• Irama : reguler • LVH : (-)
• RVH : (-)
• Heart Rate : 1500 : 18 = 83 x/ menit
• IMA : (-)
• Aksis : normoaksis
• AV Blok : (-)
• Gel. P : 0,08 det
Kesimpulan : Normosinus rhytm, HR: 83 kali
• PR interval : 0,14 det
/menit, normoaksis
• Gelombang Q : Q patologis (-)
• QRS Complex : 0,08 detik
• ST segment : depresi (-), elevas (-)
Normal Axis Jantung : -30º s/d +110º
EKG pasien : resultan sadapan I : 7
resultan sadapan aVF : 2
FOTO THORAKS (3/11/2021)
 FOTO THORAKS (3/11/2021)
Identitas : Ny. 2. Posisi Foto :
PA, ditndai clavicula mendatar, scapula diluar lapangan paru, dan tampak depan
Umur : 46 tahun adalah costae posterior
Klinis : Nyeri pinggang 3. Kualitas Film :
- inspirasi cukup : 9 Iga posterior dan 5 Iga Anterior
- KV cukup: Vertebra torakal terlihat samar th 5
- Simetris : Klavikula sejajar dan sternum tepat berada ditengahnya

4. Bandingkan ( kanan dan kiri), Tidak terpasang tube

5. Menilai bagian-bagian pada foto thoraks:

1. CTR 57% jantung tertanam

Cor: Aorta dilatasi (-), pinggang jantung menghilang (-), gambaran double contour
pada batas jantung kiri (-), boot Shape (-)
2. Paru :
• Parenkim : infiltrat(+), Kavitas (-), nodul (-), emfisematus (-),
• Metastasis: (-)
• Corakan bronkovaskular, cephalisasi (-)
3. Vaskular : Dilatasi aorta (-), vaskularisasi paru tidak meningkat
4. Trakea deviasi kiri
5. Bronkus utama : normal
6. Hilus : menebal (-)
7. Pleura: penebalan pada pleura (-)
8. Jaringan lunak: tak tampak sweeling , tak tampak emfisema subkutis
Tulang intake, tak tampak fraktur
9. Mediastinum pembesaran (-)
10. Sela iga melebar (-)
10 Diafragma kanan: elevasi (-), tenting (-) bentuk Kubah/flatening (-)
• diafragma kiri: elevasi (-), tenting (-) bentuk Kubah/Flatening (-), tak ada udara
bebas di bawah diafragma, diafragma datar (-)
11. Sudut kostofrenikus kanan dan kiri tajam

Kesan foto thorax : kardiomegali, pneumonia

 RESUME
1. Nyeri pinggang kanan dan kiri sejak 1 minggu Vital sign:
SMRS 11. TD = 142/78
2. Nyeri timbul mendadak, seperti diremas, IMT : normoweight
hilang timbul, menjalar ke perut kanan bawah,
dan semakin memberat PF
12. Paru : didapatkan ronkhi kasar di lapangan bawah paru
3. Batuk sesekali tidak berdahak
kanan
4. Mual muntah 13. Jantung : batas kiri jantung bergeser ke laterocaudal
5. Lemas dan tampak pucat 14. Abdomen : nyeri ketok CVA +/+
6. Tidak ada perdarahan spontan
Penunjang :
7. Demam hilang timbul 1 minggu
15. Darah rutin : Anemia sedang normokrom normositer,
8. Nafsu makan berkurang leukositosis
9. BAK sedikit, frekuensi 1-2x sehari, volume ± 50 16. Kimia Klinik :
setiap BAK - Peningkatan nilai ureum dan kreatinin
10. Riwayat diperiksa USG dikatakan ada batu - Penurunan klirens kreatinin
ginjal kanan dan kiri multiple dan berukuran - Hiperkalemi berat
kecil - Hipokalsemia

17. EKG : Sinus rythm, HR: 83 x/menit , Normoaksis

18. Rontgen Thorax : kardiomegali, pneumonia
 Daftar Masalah
1. CKD stage V
2. DD/ Nefrolithiasis ; Ureterolithiasis
3. Anemia sedang normokrom normositer
4. Heart Failure stage B
5. Pneumonia
PENGKAJIAN

22
1. CKD Stage V
Atas Dasar Dipikirkan suatu CKD Stage V ec dd/
- PGOI
1. Nyeri pinggang kanan dan kiri sejak 1 minggu SMRS
- PNC
2. Nyeri timbul mendadak, seperti diremas, hilang - HN
timbul, menjalar ke perut kanan bawah, dan semakin
memberat Terapi :
3. Mual muntah Non farmakologis :
Diet ginjal rendah garam + protein 1,2 g/kgBB/hari
4. Lemas dan tampak pucat
Restriksi cairan
5. BAK sedikit, frekuensi 1-2x sehari, volume ± 50 setiap
BAK Farmakologis:
IV Ca glukonas 10ml
6. Riwayat diperiksa USG dikatakan ada batu ginjal kanan
IV Insulin 10unit dalam 50cc D40
dan kiri multiple dan berukuran kecil Nebul salbutamol 1 respule
Hemodialisa
Ca Phospate 2x169mg
Vital sign
TD : 142/78 mmHg, FN : 84 x/i, RR : 20 x/i, T : 36,1°C Rencana Diagnostik
IMT 22.89 (Normoweight) Urinalisa
USG Urologi
Pemeriksaan Penunjang
Rencana Monitoring
Hb : 8,9 MCV/MCH : 85 / 28 Balance cairan
Ur / Cr : 169 / 22,3 Elektrolit post koreksi
Kalium : 8,9
Kalsium : 7,2 Edukasi
Menjelaskan kondisi perawatan saat ini membutuhkan terapi
CrCl : 3 mL/menit hemodialisa
Menjelaskan untuk membatasi asupan cairan dan menghindari
makan buah
2. DD/ Nefrolithiasis ; Ureterolithiasis
Atas dasar : Rencana Terapi :
1. Pasien mengeluhkan nyeri pinggang kanan dan kiri Non Farmakologis
sejak 1 minggu SMRS Konsul bedah urologi bila ditemukan batu pada hasil
2. Nyeri timbul mendadak, seperti diremas, hilang pemeriksaan usg
timbul, menjalar ke perut kanan bawah, dan
semakin memberat Farmakologis
3. Riwayat diperiksa USG dikatakan ada batu di ginjal Tramadol 3x50mg
kanan dan kiri berukuran kecil dan berjumlah
Hyoscine butylbromide 3x10mg
banyak.

Rencana Diagnostik
Pemeriksaan urinalisa
Vital Sign
Pemeriksaan asam urat, fosfat
TD : 142/78 mmHg, FN : 84 x/i, RR : 20 x/i, T : 36,1°C
USG Urologi
IMT 22.89 (Normoweight)
Foto polos abdomen
NRS 3-4

Monitoring
Pemeriksaan Fisik :
Pemantauan skala nyeri per 8 jam
Abd : Nyeri ketok CVA +/++

Edukasi
Dipikirkan suatu Nefrolitiasis dd/ Ureterolitiasis
1. Menjelaskan penyebab nyeri pinggang
2. Menjelaskan terapi dan pemeriksaan yang akan
dilakukan
3. Anemia sedang normokrom normositer
Atas dasar : Rencana Diagnosis:
1. Lemas dan tampak pucat Morfologi darah tepi, Retikulosit
2. Tidak ada perdarahan spontan Serum Iron, ferritin, saturasi transferrin
3. Nafsu makan berkurang
Rencana terapi
Vital Sign Farmakologis
TD : 142/78 mmHg, FN : 84 x/i, RR : 20 x/i, T : 36,1°C Asam folat 2x0,4 mg
IMT 22.89 (Normoweight)
NRS 3-4 Rencana monitoring :
Hemodinamik
Pemeriksaan Fisik :
Mata : konjungtiva palpebra pucat +/+ Edukasi
Extremitas : tampak pucat +/+ Menjelaskan mengenai kondisi anemia dan penyebab
anemia pada pasien dengan penyakit ginjal kronis

Pemeriksaan Penunjang
Hb : 8,9
MCV/MCH : 85 / 28

Dipikirkan suatu anemia sedang normokrom

normositer ec penyakit ginjal kronik dd/ perdarahan
4. Heart Failure Stage B
Atas dasar : Rencana Terapi
1. Lemas dan tampak pucat Non Farmakologis
Diet ginjal rendah garam + protein 1,2 g/kgBB/hari
Restriksi cairan
Vital Sign Farmakologi
TD : 142/78 mmHg, FN : 84 x/i, RR : 20 x/i, T : 36,1°C Ramipril 1x5mg
IMT 22.89 (Normoweight) IV Furosemide 20mg/8jam
NRS 3-4
Diagnostik
Echocardiography
Pemeriksaan Fisik
Jantung : apex jantung di ICV VI 2 cm lateral LMCS Monitoring
Hemodinamik/hari
Pemeriksaan Penunjang
Hb : 8,9 Edukasi
MCV/MCH : 85 / 28 - Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang
adanya pembesaran jantung berdsarakan hasil
pemeriksaan yang sudah dilakukan
Foto Thorax : kardiomegali - Menjelaskan kepada pasien dan keluarga rencana
EKG : sinus rhythm 83 kali / menit pemeriksaan lanjutan yang akan dilakukan

Dipikirkan suatu Heart Failure stage B ec dd/

- Hipertensive heart disease
- Anemia Heart Disease
- CRS tipe IV
5. Pneumonia CAP
Atas dasar : Terapi
1. Demam hilang timbul Farmakologis
2. Batuk sesekali tidak berdahak IV Ceftriaxone 2g/24jam

Vital Sign Planning Diagnostik

TD : 142/78 mmHg, FN : 84 x/i, RR : 20 x/i, T : 36,1°C Kultur sputum + sensitifitas antibiotic (bila ada dahak)
IMT 22.89 (Normoweight) Kutur darah + sensitivitas antibiotik
NRS 3-4 Sputum BTA (bila ada dahak)
PSI Score : 84
Planning Monitoring
Pemeriksaan Fisik Darah rutin post pemberian antibiotik
Paru : Ronkhi basah kasar pada lapangan bawah paru
kanan Planning Edukasi
- Menjelaskan kepada pasien bahwasanya terdapat
Pemeriksaan Penunjang
Leukosit : 25.100 infeksi pada paru-parunya
Neutrofil segmen : 95 - Menjelaskan rencana pemeriksaan kultur sputum
Foto Thorax : pneumonia untuk mengetahui etiologi kuman yang menyebabkan
infeksi paru-parunya
Dipikirkan suatu Pneumonia CAP
TERIMA KASIH
CKD STAGE V
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
43
44
45
46
48
49
BATU SALURAN KEMIH
51
52
53
Anemia Sedang Normokrom Normositer
55
56
Patofisiologi Anemia akibat PGK (PAPDI 2016)

58
59
KDIGO 2012
KDOQI 2007 60
Heart Failure Stage B
62
63
64
65
67
68
JNC 8
70
Pneumonia CAP
Papdi bab Pneumonia
Pada pasien ini : 54 + 10 + 0 + 20 = 84
PSI SCORE = 84

74
75
76
Terima kasih

79