LAPORAN KASUS

Oleh: Annisa Tri Handayani (2011730010)

KEPANITERAAN KLINIK STASE PENYAKIT DALAM

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2016
 Identitas Pasien

 Nama :  Ny. LA
 Jenis kelamin:  Perempuan

 Umur  :  28 tahun
 Alamat  :  Ciranjang
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Tgl Masuk RS :  21 Juni 2016
 KU : Sesak napas sejak 2 minggu yang lalu

 RPS : Pasien datang ke RSUD Cianjur dengan keluhan sesak napas sejak 2
minggu yang lalu, Napas pasien tampak cepat, dan terengah-engah,
cuping hidung pasien bergerak kembang kempis saat bernapas Sesak tidak
dipengaruhi oleh posisi tubuh, aktivitas dan cuaca. Hal ini baru dialami
pertama kalinya. Os juga mengeluhkan batuk 2 minggu dan berberdahak
dengan dahak warna hijau, tidak dijumpai batuk darah dan tidak disertai
pilek. Os juga mengalami demam, demam naik turun kurang lebih sejak
lima hari yang lalu, demam 40’C demam tidak disertai menggigil dan
berkeringat di malam hari. Demam turun dengan obat penurun panas. Os
menyangkal pernah melakukan perjalanan ke daerah pantai, makan
sembarangan, dan tidak ada riwayat penurunan berat badan. Os pernah
mengkonsumsi obat 6 bulan pada tahun 2008 dan selesai. Os mengatakan
kepala terasa pusing lidah terasa pahit,. Badan terasa lemas, tidak nafsu
makan,Buang air kecil normal dan buang air besar normal.
RPD
Belum pernah mengalami keluhan seperti ini
sebelumnya.riwayat asma,DM,Hipertensi,jantung disangkal

RPK
Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang
sama. Riwayat penyakit asma,DM. hipertensi, jantung
disangkal.

R. Pengobatan
Pengobatan TB 6 bulan pada tahun 2008 selesai
R. Alergi
Alergi obat, makanan, debu, cuaca disangkal.

Riwayat Psikososial
Sering terkena polusi udara (+), debu (+) merokok (-),
minum kopi (-) , minum teh(-)
 Pemeriksaan Fisis

 Keadaan umum : Tampak sakit sedang (sesak dan

lemah
 Kesadaran : Compos Mentis
 Tanda – tanda vital :
 TD : 110/70 mmHg
 Nadi : 82x/ menit
 Suhu : 39,6o C
 Pernafasan : 38x/menit
 Kepala : Normochepal, distribusi rambut merata

 Mata: Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-, Refleks

cahaya langsung , tidak langsung (+/+)
 Hidung: Pernapasan cuping hidung (+/+),Deviasi septum (-),
sekret (-/-), darah (-/-)
 Telinga: Normotia, serumen (-/-)

 Mulut : Faring tidak hiperemis, T1/T1

 Leher : Pembesaran Kelenjar Tiroid (-), Pembesaran KGB (-).

 Dada : Retraksi intercostalis ( + )

Thorax :

Paru-paru
 Inspeksi: Normochest,retraksi intercostalis, tidak ada luka
bekas operasi.
 Palpasi : Tidak ada pergerakan dada yang tertinggal, vokal
fremitus teraba sama dekstra sinistra.
 Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru. Batas paru hepar
terdapat di ICS 3
 Auskultasi : Vesikular (-/-), Ronkhi basah (+/+), Wheezing
(-/-)
Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

 Palpasi : Ictus cordis teraba di LMCS ICS V

 Perkusi : Batas Jantung normal
 Auskultasi : BJ I dan II murni regular, Murmur (-),
gallop (-)
Abdomen
 Inspeksi : distensi abdomen (-)

 Auskultasi : Bising usus 5x/ menit

 Perkusi : tympani diseluruh lapang abdomen

 Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan
lien tidak teraba.
Ekstremitas
 Atas: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-),
sianosis (-/-)
 Bawah: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-),
sianosis (-/-)
 Pemeriksaan Penunjang

Hasil Laboratorium tanggal 1 juni 2015

 Hb: 10,4 Gr%
 Leukosit : 24.900 mm3
 Ht : 32 %
 Trombosit : 816.000 mm3
 LED 1 jam : 90 mm/1jam
 LED 2 jam : 125 mm/1jam
 GDS : 80 mg/dl
 Ureum : 18 mg/dl
 Creatinin : 0.5 mg/dl
 SGOT : 27 U/L
 SGPT : 21 U/L
 Resume
Pasien datang ke RSUD Cianjur dengan keluhan sesak napas sejak 2 minggu yang lalu, Napas pasien

tampak cepat, dan terengah-engah, cuping hidung pasien bergerak kembang kempis saat bernapas

sesak tidak dipengaruhi oleh posisi tubuh, aktivitas dan cuaca. Hal ini baru dialami pertama kalinya. Os

juga mengeluhkan batuk 2 minggu dan berberdahak dengan dahak warna hijau, tidak dijumpai batuk

darah dan tidak disertai pilek. Os juga mengalami demam, demam naik turun kurang lebih sejak lima

hari yang lalu, demam 40’C demam tidak disertai menggigil dan berkeringat di malam hari. Demam

turun dengan obat penurun panas. Os menyangkal pernah melakukan perjalanan ke daerah pantai,

makan sembarangan, dan tidak ada riwayat penurunan berat badan. Os pernah mengkonsumsi obat 6

bulan pada tahun 2008 dan selesai. Os mengatakan kepala terasa pusing lidah terasa pahit,. Badan

terasa lemas, tidak nafsu makan,Buang air kecil normal dan buang air besar normal.
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang (sesak dan
lemah,Kesadaran : Compos Mentis.
 TD : 110/70 mmHg
 Nadi : 82x/ menit
 Suhu : 40o C
 Pernafasan : 38x/menit, abdominalthorakal

 Pada hidung tampak pernapasan cuping hidung, dan pada dada

terlihat retraksi intercostal dan pada suara paru terdengar suara
ronkhi basah.

 Pada hasil labaratorium HB 10,4 dan leukosit 24.900 mm2.

 Penatalaksaan
Diagnosa Banding
 Bed rest
 Dispneu ec pneumonia
 O2 2-5 L/i
 TB paru
 IVFD NaCL 500cc/12 jam

 Bronkhitis  Aminofluid 500cc/12jam

Diagnosa Kerja  Ondansentron 2 x 8 mg iv

 Ranitidine 2 x 50 mg iv
 Dispneu ec Pneumonia
 Ceftriaxone 1x2 gr

 PCT 3X500 mg

 Ambroxol syr 3x1

 Nebu NaCl + combivent

 TINJAUAN PUSTAKA
Definisi
Klasifikasi
Pneumonia Komunitas
Etiologi
Ciri Khas
SKOR PORT
Kriteria PDPI
Faktor Modifikasi
Kriteria Rawat
 Evaluasi
Pengobatan
Prognosis
Pencegahan
Pneumonia Hospital
Etiologi
Patogenesi
s
Skem
a
 Faktor
Resiko
 1. Endogen : Berhubungan dengan daya tahan
tubuh

 2. Eksogen :
 Pembedahan
 Penggunaan antibiotik
 Peralatan terapi pernafasan
 Pemasangan NGT, antasid,
 Lingkungan RS
Diagnos
is
Skema Terapi
Empirik
 Lama
Terapi

Respons Terapi
Prognos
is
 Daftar
Pustaka
 http://www.klikpdpi.com/modules.php?name=Co
ntent&pa=showpage&pid=45
(Pneumonia Nosokomial)