LAPORAN KASUS

Skizofrenia Paranoid

William Wibowo
112019257
Dokter pembimbing:
dr. Salikur Kartono Sp.KJ

K E PA N I T E R A A N K L I N I K I L M U K E S E H ATA N J I WA
R U M A H S A K I T J I WA S O E H A R T O H E E R D J A N
FA K U LTA S K E D O K T E R A N U N I V E R S I TA S K R I S T E N K R I D A WA C A N A
PERIODE 6 SEPTEMBER 2021-2 OKTOBER 2021
 IDENTITAS PASIEN
• Nama : Ny. R
• Usia : 44 tahun
• Jenis kelamin : Perempuan
• Pekerjaan : Penjual roti
• Status perkawinan: Cerai
• Alamat : Rawa Mangun
 RIWAYAT PSIKIATRIK
• Diperoleh dari autoanamnesis tanggal 21
September 2021, pukul 11.00 WIB.
• Pasien datang ke Poliklinik RS Jiwa Soeharto
Heerdjan tanggal 14 September 2021
 ANAMNESIS
• Keluhan Utama :
o-
• Riw Gangguan Sekarang :
• Pasien tidak memiliki keluhan apapun dan tidak tahu kenapa di
bawa ke RS, pasien dan calon suami bertengkar dengan keluarga
pasien sehari sebelum masuk rumah sakit karena calon suami
pasien tidak disukai oleh keluarga pasien dan dikatakan sombong.
• Pasien juga mengatakan stres karena pacar adiknya datang terus
ke rumah saat pandemi, adiknya tidak bekerja, dan harus
mengurus anak adiknya
• Pasien mengatakan shock karena dibawa ke rumah sakit jiwa
 RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA
• Gangguan Psikiatrik :
Pasien pernah masuk rumah sakit jiwa pada tahun 2007
selama 2 bulan karena depresi
• Riwayat penggunaan zat Psikoaktif :
Pasien tidak pernah mengkonsumsi alkohol dan obat-
obat terlarang. Pasien tidak merokok.
• Riwayat gangguan medik :
Tidak ditemukan adanya riwayat penyakit fisik
 RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
Riwayat perkembangan fisik
• Tidak ada kelainan perkembangan fisik pada diri pasien.

Riwayat perkembangan kepribadian

• Riw prenatal dan perinatal :
Lahir normal di RS Persahabatan. Pasien lahir cukup bulan.
• Riw masa kanak awal (usia 1-3 th) :
Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya. Pertumbuhan dan perkembangan pasien
sesuai dengan anak seusianya. Tidak ada masalah perilaku yang menonjol.
• Riw masa kanak pertengahan (usia 4-11 th):
Pasien tinggal dengan kedua orang tua . Di sekolah dasar pasien mudah bergaul dan
memiliki banyak teman.
• Riw Masa Kanak akhir dan remaja (Usia 12-18 th) :
SMP dan SMA di Jakarta timur. Pasien melanjutkan pendidikan di Universitas Undana
 RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
• Riw masa dewasa :
-Pekerjaan : guru bahasa inggris (2017-2019) berhenti karena situasi di Papua tidak
kondusif sehingga tidak bisa kembali. Sekarang bekerja membuat roti kering
rumahan
-Pernikahan : pasien sudah pernah menikah dan bercerai.
-Agama : Kristen dan taat beragama.
-Sosial : pasien dikenal sebagai seorang yang memiliki hubungan yang baik dengan
masyarakat sekitar.
 Riwayat Keluarga
• Pasien adalah anak ke-4 dari 5 bersaudara.
• Hubungan dengan keluarga baik.
• Riw keluarga dengan gejala yang sama tidak ada.
• Situasi kehidupan sekarang :
Saat ini pasien tinggal bersama suami dan kedua
anaknya di Grogol, Jakrta.
 Status Mental
• Penampilan
Seorang perempuan, terlihat sesuai umurnya, memakai
baju berwarna abu-abu, memakai celana pendek warna
putih, dan sandal jepit. penampilan bersih dan rapih,
perawakan pendek dengan berat badan cukup, kulit
coklat.

• Kesadaran
 Kesadaran sensorium/neurologic : compos mentis
 Kesadaran psikiatrik : Tidak Tampak terganggu
 Status Mental
• Perilaku dan aktivitas psikomotor
 Sebelum wawancara : pasien sedang tiduran di ranjang pasien
 Selama wawancara : pasien duduk di kursi depan kamarnya, Ada
kontak mata dengan pemeriksa dan responsif terhadap pertanyaan
yang diberikan. Kondisi pasien terlihat baik dan tenang
 Sesudah wawancara : pasien tetap tenang
 Sikap terhadap pemeriksa: pasien bersikap kooperatif.

• Pembicaraan
 Cara berbicara: spontan, lancar, volume cukup, intonasi baik, dan
artikulasi jelas.
 Gangguan berbicara : tidak ada.
 Status Mental
KEADAAN MOOD DAN AFEK

 Mood
• Disforik : ( - )
• Eutimi : (√ ) Iritable : ( - )
• Hipertimi : ( - )
• Hipotimi : ( - )
• Depresi : (- )
 Afek
• Serasi : (√ ) tumpul : ( - )
• Tidak serasi : ( - ) labil : ( - )
• Terbatas : ( - ) datar : ( - )
 Status Mental
GANGGUAN PERSEPSI
• Halusinasi
• Visual : Disangkal
• Auditorik : Disangkal
• Taktil : Disangkal
• Olfaktori : Disangkal
• Gustatorik : Disangkal
• Ilusi
• Visual : Tidak ada
• Auditorik : Tidak ada
• Taktil : Tidak ada
• Olfaktori : Tidak ada
• Gustatorik : Tidak ada
 Status Mental
• GANGGUAN PROSES PIKIR
Bentuk pikir : Realistik
Arus pikir :
Flight of idea : ( - ) perseverasi : ( - )
Asosiasi longgar : ( - ) verbigenasi : ( - )
Inkoherensi : ( - ) blocking :(-)
Sirkumstansial : ( - ) retardasi: ( - )
Tangensial : ( - ) irrelevant :(-)
Neologisme : ( - ) lancar :(√)
 Status Mental
ISI PIKIR
• Thought of echo : ( - )
• Thought of insertio : (- )
• Thought of withdrawal : ( - )
• Thought of broadcasting: ( - )

• Delusion of control :(-)

• Delusion of influence : ( - )
• Delusion of passivity : ( - )
• Delusion of perception : ( - )
 Status Mental
• Waham :(-)
•Obsesi :(-)
•Preokupasi :(-)
•Obsesif kompulsif : ( - )
•Phobia :(-)

• SENSORIUM DAN KOGNITIF

 Kesadaran : Compos mentis
 Orientasi
Waktu : Baik
Tempat : Baik (mengetahui saat ini sedang berada di rumah sakit)
Personal : Baik (mengetahui saat ini sedang di periksa oleh dokter)
Situasional : Baik
 Status Mental
 Daya ingat
• Segera: Baik (mengingat angka yang baru saja di sebutkan pemeriksa)
• Jangka pendek : Baik (mengingat menu makanan yang di makan tadi pagi)
• Jangka panjang: Baik (mengingat masa kecil nya)
–Konsentrasi : Baik
–Perhatian : Baik
–Kemampuan visuospatial : Baik
–Kemampuan baca tulis : Baik
–Pemikiran abstrak : Baik
 Status Mental
• PENGENDALIAN IMPULS
Pengendalian impuls: Baik

• DAYA NILAI
– Daya nilai sosial: Baik (pasien mengatakan ibadah itu penting dan
harus berdoa setiap hari)
– Uji daya nilai: Baik (pasien mengatakan bahwa kejujuran itu penting)

• TILIKAN / INSIGHT
Derajat 1 yaitu menyadari bahwa dirinya sakit dan butuh bantuan
namun tidak memahami penyebab penyakitnya
 Ikhtisar Penemuan Bermakna
• Seorang perempuan berumur 44 th datang ke RS diantar
oleh dinsos di rumahnya.
• Pasien sering merasa cemas mendadak, diikuti rasa
pusing, telapak tangan berkeringat, dan jantung berdebar-
debar, konsentrasi terganggu jika cemas, dan sulit tidur.
Keluhan dirasakan karena terbebani menjadi istri camat,
keadaan ini cukup mengganggu kontak sosialnya dengan
orang-orang sekitarnya tetapi menurutnya dia tetap
berfungsi penuh secara sosial dan dapat melakukan
pekerjaan dengan baik ketika kecemasan itu tidak ada.
 Ikhtisar Penemuan Bermakna
• Penampilan terlihat sesuai umurnya, memakai baju berwarna
coklat, penampilan bersih dan rapih, perawakan pendek dengan
berat badan cukup, kulit coklat, mengenakan hijab, kuku pendek
dan bersih.
• Selama wawancara, pasien dapat duduk tenang. Kontak mata
dengan pemeriksa cukup baik, sikap kooperatif.
• Pembicaraan spontan, artikulasi jelas, lancar, intonasi sedang,
volume cukup, kualitas cukup, dan kuantitas banyak.
• Gangguan persepsi tidak ada,tidak ada hendaya berbahasa, tidak
terdapat gangguan isi pikir,arus pikir relevan dan koheren,
pasien merasa dirinya sakit dan secara umum diutarakan oleh
pasien dapat dipercaya.
 EVALUASI MULTI-AKSIAL
 Aksis I
Berdasarkan autoanamnesis & pemeriksaan status mental didapatkan gejala
klinis yang bermakna yaitu berupa perilaku cemas. Pasien sering merasa
cemas mendadak, diikuti rasa pusing, telapak tangan berkeringat, jantung
berdebar-debar, konsentrasi terganggu jika cemas, dan sulit tidur. Keadaan ini
menimbulkan penderitaan (distress) pada pasien serta terdapat hendaya
ringan (dissability) pada saat melakukan aktivitas sehari-hari sebagai ibu
camat. Tidak terdapat adanya kelainan yang mengindikasikan gangguan medis
umum  ggn jiwa non psikotik non organik.
Pada pemeriksaan status mental, ditemukan adanya gejala-gejala yang dapat
dimengerti yaitu cemas yang tidak diketahui secara pasti penyebabnya tetapi
keluhan dirasakan ketika suami pasien menjadi camat  ggn jiwa neurotik
 EVALUASI MULTI-AKSIAL
• Autoanamnesis ditemukan overaktivitas
otonom  Pasien sering merasa cemas
mendadak, diikuti rasa pusing, telapak tangan
berkeringat, jantung berdebar-debar,
konsentrasi terganggu jika cemas, dan sulit
tidur  PPDGJ III  Gangguan cemas
menyeluruh (F41.1)
 EVALUASI MULTI-AKSIAL
 Aksis II
Tidak ada diagnosis karena pada pasien didapatkan riwayat
tumbuh kembang saat masa kanak-kanak dan remaja baik, serta
pasien mampu menyelesaikan pendidikan sampai tamat SMA.
Pasien juga termasuk orang yang mampu bergaul dalam
masyarakat.
 Aksis III
Tidak ada diagnosis karena tidak ditemukan riwayat penyakit
fisik.
 EVALUASI MULTI-AKSIAL
 Aksis IV
Faktor stress psikososial adalah terbebani menjadi ibu
camat.
 Aksis V
GAF 70-61 (gejala ringan, disabilitas ringan dalam
fungsi, secara umum masih baik).
 DAFTAR MASALAH
• Organobiologik : tidak ditemukan kelainan fisik yang
bermakna.
• Psikologik : cemas, pusing, telapak tangan
berkeringat, jantung berdebar-debar, konsentrasi
terganggu, dan sulit tidur  psikoterapi
• Sosiologik : adanya hendaya ringan  sosioterapi
 RENCANA TERAPI
• Medikamentosa :
 Benzodiazepine (Alprazolam 2 x 0,25 mg tab)
• Non-medikamentosa :
Psikoterapi  CBT (cognitive behavioral therapy)