Tahapan melakukan FMEA

FMEA
• Gambarkan alur proses
Resep
diterima

Identifikasi Menyerah
Menyiapkan
kan obat
pasien obat pd pasien

Membaca Mengemas
Obat pada resep obat

Memberi label
obat
 FMEA
• Lakukan identifikasi failure modes untuk tiap
tahapan dari alur pelayanan tsb

No Tahapan proses pelayanan Failure modes

1 Menerima resep dari dokter …………..
……..

2 Identifikasi pasien ……….

………
ALUR PROSES..pelayanan obat
NO ALUR PROSES FAILURE MODE CAUSE OF FAILURE EFFECT OF FAILURE

1
Penerimaan
resep

2 Penelitian resep

Penyiapan obat
3 (racikan dan non
racikan)

Pelabelan/etiket
4
obat

5 Penyerahan obat
ALUR PROSES..pelayanan obat
NO ALUR PROSES FAILURE MODE CAUSE OF FAILURE EFFECT OF FAILURE

1
Penerimaan identitas pasien salah
(salah nama, resep
resep pasien tertukar)

Tulisan di resep tidak

2 Penelitian resep jelas atau tidak
lengkap

Penyiapan obat
3 (racikan dan non Salah mengambil obat
racikan)

Pelabelan/etiket Kesalahan penulisan

4
obat aturan pakai

5 Penyerahan obat Salah identitas pasien

• Lakukan analisis sebab dan akibat untuk tiap
failure mode

No Failure Sebab Akibat

modes
ALUR PROSES..pelayanan obat
NO ALUR PROSES FAILURE MODE CAUSE OF FAILURE EFFECT OF FAILURE

identitas pasien Tidak dilakukan skrining

1
Penerimaan salah (salah nama, identitas pasien, resep
resep resep pasien
tertukar)
langsung diletakan di
meja tanpa tatap muka

Tulisan dokter di resep

Tulisan di resep
yang tidak jelas dan
2 Penelitian resep tidak jelas atau tidak
tidak lengkap
lengkap

Penyiapan obat Letak obat yang

Salah mengambil
3 (racikan dan non obat
berdekatan, nama obat
racikan) yang hampir sama

Pelabelan/etiket Kesalahan penulisan

4 Petugas kurang teliti
obat aturan pakai

Salah identitas Tulisan identitas pasien

5 Penyerahan obat pasien di kertas resep tidak jelas
ALUR PROSES..pelayanan obat
NO ALUR PROSES FAILURE MODE CAUSE OF FAILURE EFFECT OF FAILURE

identitas pasien Tidak dilakukan skrining

1
Penerimaan salah (salah nama, identitas pasien, resep
Salah obat
resep resep pasien
tertukar)
langsung diletakan di
meja tanpa tatap muka

Tulisan dokter di resep

Tulisan di resep
yang tidak jelas dan
2 Penelitian resep tidak jelas atau tidak
tidak lengkap
Salah obat
lengkap

Penyiapan obat Letak obat yang

Salah mengambil
3 (racikan dan non obat berdekatan, nama obat Salah obat
racikan) yang hampir sama

Pelabelan/etiket Kesalahan penulisan Dosis salah, pasien tidak

4 Petugas kurang teliti
obat aturan pakai kunjung sembuh

Salah identitas Tulisan identitas pasien

5 Penyerahan obat pasien di kertas resep tidak jelas
Salah obat
• Hitung O, S, D, dan RPN

No Failure Sebab Akibat O S D RPN

modes
• Lakukan analisis dengan Pareto, hitung cut-off
point:
– Urutkan failure modes dg RPN tertinggi ke terendah
– Hitung kumulatif dan persentase kumulatif
– Pada RPN yang mendekati 80% tetapkan sbg cut off point

No Failure modes RPN Kumulatif %

kumulatif
 • Diskusikan apa solusi untuk failure modes dengan RPN > atau
= Titik potong (cutt off point)

No Failure Sebab Akibat O S D RPN Solusi Indikator

modes keberhasil
an
 CONTOH SEDERHANA FORM FMEA
FMEA PELAYANAN OBAT

CAUSE OF EFFECT OF OUTCOME

NO ALUR PROSES FAILURE MODE OCC SV DT RPN SOLUTION
FAILURE FAILURE MEASURE
Tidak dilakukan Petugas Tidak terjadi
identitas pasien skrining identitas menanyakan kesalahan
Penerimaan salah (salah pasien, resep kembali identitas pasien,
1 Salah obat 2 7 2 28
resep nama, resep langsung diletakan identitas pasien identitas pasien
pasien tertukar) di meja tanpa tatap pada saat sesuai dengan
muka menerima resep kartu identitas
Tulisan dokter di Petugas obat
Tulisan di resep resep yang tidak mengkonfirmasi Penulisan resep
2 Penelitian resep tidak jelas atau jelas dan tidak Salah obat 8 7 1 56 tulisan isi resep lebih jelas dan
tidak lengkap lengkap ke petugas lengkap
penulis resep

Obat yang
memiliki nama
mirip diberi
Letak obat yang
Penyiapan obat label LASA Tidak terjadi
Salah mengambil berdekatan, nama
3 (racikan dan Salah obat 1 7 1 7 (Look Alike kesalahan
obat obat yang hampir
non racikan) Sound Alike), pengambilan obat
sama
obat diletakan
dirak masing-
masing

Motivasi
Kesalahan Dosis salah, pasien petugas agar Pelabelan/etiket
Pelabelan/etiket Petugas kurang
4 penulisan aturan tidak kunjung 2 6 1 12 lebih teliti sesuai dengan
obat teliti
pakai sembuh dalam resep
membaca resep
Petugas obat
mengkonfirmasi Penyerahan obat
Tulisan identitas
Penyerahan Salah identitas identitas pasien sesuai dengan
5 pasien di kertas Salah obat 1 9 1 9
obat pasien sebelum identitas pasien di
resep tidak jelas
menyerahkan resep
obat
• Gambarkan alur baru setelah solusi dibahas
Resep
diterima

Iden Nam
ya a Lakukan
titas Permintaan ya
obat Telaah
jelas Obat dibaca Jelas resep
? ?
ya
tidak
tidak
Lakukan Nama
terko
Identifikasi
nfirm
Ke pasien asi

tidak

Konfirmasi
Ke DPJP