Anda di halaman 1dari 30

Sucilestari

BENJOLAN PADA EKSTREMITAS


I WAYAN RESTU BS
INTRODUCTION
• Benjolan
• Fisiologis  payudara perempuan,
medial/lateral maleolus
• Patologis TUMOR
• Tumor dibedakan menjadi:
• Jinak
• Ganas  disebut juga Cancer
• Tumor pada extremitas bisa berasal dari :
• Soft tissue
• Bone
DIAGNOSIS
• Diagnosis menggunakan anamnesis, pem.fisik & pem penunjang. Pd
anamnesis digali dgn S7 & F4
• History (spesifik pada px tumor) :
• Incidentally noted bone lesions (tumor ditemukan tidak sengaja, ex:
px dtg dengan keluhan lain, stlah diperiksa ternyata tumor)
• Painless bony masses (px dtg dengan benjolan yg tidak nyeri)
• Painful Bone Lesions (px dtg dgn keluhan nyeri disertai ada benjolan)
• Pathologic Fracture (px dtg dgn fraktur patologis, fraktur patologis adl
fraktur yg tjd krna suatu low energy trauma, umunya pd org normal
fraktur tjd bila px mengalami high energy trauma. Jd pd fraktur
patologis kualitas tulangnya sudah tidak baik)
Physical examination
Diawali dgn pem vital sign, pem status general & pem status
lokalis. Bila menemukan suatu massa harus bisa mendeskripsikan
massa secara lengkap
• Location (lokasinya dmna)
Ex: pd gambar tampak massa pd
• Size distal femur dgn ukuran d +- 20cm
warna sama dgn kulit sekitar,
• Colour konsistensi padat, terfiksir dan
terdapat nyeri tekan
• Consistency
• Superficial vs deep (mobile brrti superficial, bila terfiksir brrti deep)
• Tenderness (nyeri tekan/tidak)
INVESTIGATIO
N
• Radiologi (x-ray merupakan pem dasar pd kasus tumor ekstremitas, jd
semuaRadiology
px dgn tumor ekstremitas dilakukan x-ray, radiologi lainnya
misalnya ct-scan, mri, bone scan)
• Laboratory (pem lab bertujuan untuk menentukan status general
Laboratory
pasien, bisa juga untuk diagnosis spt tumor marker)
• Histopathology (merupakan gold standar diagnosis suatu tumor.
Sample diambil melalui pem jaringan tumor, bisa dgn needle biopsi
ataupun open biopsi)
Histopatholog

y
X-ray
Merupakan pem yg sangat penting, bila menemukan lesi spt
digambar harus bisa mendeskripsikan :
• Lytic/blastic lesion (lytic lebih hitam, blastic lebih putih)
• Location (epifisis, metafisis, diafisis)
• Size Ex:pd gambar trdpt lesi litik
bersifat sentral pd area metafisis
• Pattern of destruction (Geographic (polanya besar2,  kemungkinan diagnosanya adl
Motheaten (spt dimakan tikus), Permeative (lesinya sgt halus solitary bone kist

<1ml)
• Margin (berbatas tegas/tidak)
• Matrix
• Cortex/ periosteal reaction (ada/tidak)
• Soft tissue involvement (sudah ada/belum)
Kl bisa deskripsi x-ray dgn baik ditambah gambaran klinis  bisa
prediksi diagnosis dgn akurasi 90%
STAGIN
G

Diagnosis yg sama dgn staging yg berbeda maka treatmentnya juga bisa berbeda
TREATMENT
Modalitas terapi untuk kasus tumor ekstremitas adl :
• Observation (biasanya pd kasus tumor jinak, krna bbrp
tumor jinak bisa ilang seiring waktu & ukurannya ttep
segitu aja shg ga perlu obat/tindakan)
• Surgery (operasi prinsipnya ada 2 yaitu amputasi atau limb
salvage)
• Chemotheraphy (bisa berupa neoadjuvant chemotherapy
atau adjuvant chemptherapy)
• Radiotheraphy
Ripiuan operasi
• Amputasi dilakukan apabila : keadaan ukuran tumor sangat besar shg tdk
memungkinkan limb salvage, tumor sudah menginfiltrasi jaringan neurovaskular yg
penting, pd kasus2 yg rekuren, tumor dgn komplikasi infeksi sekunder (Limb salvage adl
operasi rekonstruksi sgt sulit & membutuhkan waktu yg sgt lama, resiko infeksinya sgt
tinggi, jd apabila sudah ada infeksi sblm operasi maka langsung di amputasi) Amputasi
juga dilakukan pd keadaan life saving kondisi px sudah kritis bila dilakukan operasi
limb salvage perlu waktu yg panjang sehingga resiko kematian lbh tinggi shg dilakukan
amputasi krna waktunya relatif lbh pendek)
• Limb salvage surgery ada bbrp jenis (lihat gambar sebelumnya)
• intracapsular excision  biasanya untuk tumor jinak, yg diambil tumornya saja,
jaringan sekitarnya tidak
• Marginal excision  yg diambil tumor & jar sekitarnya sekitar 1-2cm
• Wide local excision  lebih luas dibanding marginal, yg diambil sampai batas bebas
tumor
• Radical resection  diambil 1 compartmen
OSTEOSARCOMA
Osteosarkoma ada bbrp jenis , yg paling sering adl conventional/intramedullary
osteosarcoma
• Conventional osteosarcoma is a primary intramedullary high grade malignant
tumour in which the neoplastic cells produce osteoid, even if only in small
amounts (suatu tumor ganas tulang dmna sel tumornya memproduksi matrix
osteoid , definisi sesuai gambaran histopatologis)
• The most common primary malignant bone tumor (paling sering)
• Largely a disease of the young, it most frequently occurs in the second decade
with some 60% of patients under the age of 25 years
• It tends to be a disease of the metaphysis (91%) distal femur, proximal tibia,
and proximal humerus (daerah predileksi)
Osteosarcoma pd distal
femur
Gambaran x-ray pd kasus osteosarcoma
 tampak lesi lytic di daerah metafisis
yaitu proksimal tibia yg bersifat permiative
dan ada gambaran yg khas yaitu codman’s
triangle

Kasus ekstramedullary osteosarcoma dengan campuran


lesi lytic dan blastic, tampak sunburst appearance dan
juga ada codman triangle
EWING SARCOMA
• Ewing sarcoma are defined as round cell sarcomas that show
varying degrees of neuroectodermal differentiation
(merupakan suatu round cell sarcoma)
• It is the second most common sarcoma in bone and soft tissue
in children
• Nearly 80% of patients are younger than 20 years
• Tends to arise in the diaphysis or metaphyseal- diaphyseal
portion of long bones (dgn lokasi metadiafisis  agak lebih
tinggi dibanding dgn osteosarcoma)
• Pain and a mass in the involved area are the most common
clinical symptoms. Fever (remittent, about 38°C), anaemia,
leukocytosis and increase in sedimentation rate are often
seen (krna itu sering di dd kasus infeksi)
Khas : Onion peel appearence
RHABDOMYOSARCOMA
Tumor soft tissue, berasal dr jaringan otot
• Rhabdomyosarcoma: embryonal, alveolar, pleomhorphic
• Embryonal rhabdomyosarcomas constitute the most common subtype
of rhabdomyosarcoma
• Children less than ten years of ages are typically affected
• The greatest proportion occur within head and neck (about 47%), less
than 9% arise within the skeletal musculature of the extremities
Sbnernya jarang mengenai ekstremitas, shg px lebih sering ke bedah
kepala leher ataupun bedah onkologi dibanding orthopedi
BENJOLAN VS BENGKAK
Bila menemukan px dgn benjolan atau massa pd ekstremitas harus slalu men dd dgn suatu
bengkak krna proses inflamasi/infeksi
Defferential Diagnostic of Bone Infection & Neoplasm
1. PAIN (dr segi nyeri)
Neoplasma
• Nyeri pd tumor sifatnya step ladder  awalnya tdk trllu sakit seiring
waktu makin sakit
• Initially as “rheumatic pain” Intermittent
• Later persistent and piercing pain  intolerable need opiate tx
• Night pain (lebih nyeri pd malam hari)
Infection
• Pd infeksi nyeri bersifat lebih akut
• Acute: Severe and persistent pain
• Chronic : painless –mild pain
Defferential Diagnostic of Bone Infection & Neoplasm
2. SWELLING
Neoplasma
• Benign – develop slowly (massa pd kasus tumor jika jinak memerlukan
waktu berbulan2–tahun untuk membesar)
• Malignant – develop rapidly (memerlukan waktu minggu hingga bulan
untuk membesar)
Infection
• Pd kasus infeksi pembengkakan tjd dlm hitungan hari
• Acute: develop rapidly
• Chronic : develop slowly
Defferential Diagnostic of Bone Infection & Neoplasm
3. PATHOLOGIC FRACTURE (lebih sering tjd pd kasus tumor dibandingkan
infeksi)
Neoplasma
• Most common  malignant bone tumor osteolytic type
• Metastatic bone disease
Infection
• Acute and chronic : rare  involucrum ( new bone formation)
Defferential Diagnostic of Bone Infection & Neoplasm
4. General Symptom
• Fever, exhaustion, loss of weight
• Late signs in malignant tu
• Pd kasus infeksi, keluhan sistemik spt demam,malaise akan timbul
mendahului dari timbulnya bengkak
• Sdngkan pada kasus tumor  keluhan sistemik munculnya
belakangan
Defferential Diagnostic of Bone Infection & Neoplasm
5. LABORATORY
Neoplasma
• Peningkatan ALP, LDH
• Peningkatan Tumor marker
Infection
• Peningkatan ESR, CRP, Blood count, leukositosis
• Culture & sensitivity test (merupakan gold standar kasus infeksi)
Defferential Diagnostic of Bone Infection & Neoplasm

6. HISTOPATHOLOGY (gold standar pd kasus tumor)


Neoplasma
• FNAB
• Open biopsy  Malignant cell
Infection
• Open biopsy  depend on the bacteria , without malignant cell
X-RAY
INFECTION
• It takes 10-14 days for an osseous lesion to become
visible on x-ray (Pd infeksi  patologi pd x-ray akan
tampak setelah 1 minggu dr onset, jd kl melakukan
Contoh dr involucrum
x-ray tll awal tulang akan tampak normal2 aja) yaitu suatu newborn
formation shg
• Lytic lesion ( metaphysis – diaphysis ) (bila after 1 pinggiran tulang jd ga
rapi lagi
minggu akan tampak lesi lytic didaerah metafisis
bisa juga sampai diafisis)
• Pd infeksi kronis akan tampak Kiri : kontoh dr squester
yaitu bagian tulang yg
• Squester sudah nekrosis krna ga
dapet vaskularisasi
• Involucrum
• Cloaca :tempat keluarnya nanah, ibaratnya fistel Cloaca

pd abses
OSTEOMYELITIS
• Osteomyelitis is an inflammation of bone caused by an infecting organism
• Can be classified based on duration
• Acute osteomyelitis
• Sub-acute osteomyelitis
• Chronic osteomyelitis
• Classified based on mechanism
• Haematogenous osteomyelitis
• Post operative (iatrogenic) osteomyelitis
• Post traumatic osteomyelitis
ACUTE HAEMATOGENOUS OSTEOMYELITIS
• Acute haematogenous osteomyelitis is mainly a
disease of children (terutama tjd pada anak2)
• The causal organism is usually Staphylococcus
aureus (found in over 70% of cases)
• Patogenesis : diawali oleh suatu fokus infeksi yg
biasanya pd daerah metafisis fokus infeksi ini
biasanya sekunder dr infeksi lain, ex: anak2 dgn
riwayat ISPA  fokus infeksi kemudian semakin
melebar baik keluar menembus periosteal
selanjutnya ke soft tissue dan bisa juga melebar
kedalam sampai medulla dan diafisis
CLINICAL FEATURE
• The patient presents with severe pain. The parents will have noticed that he or
she refuses to use one limb or to allow it to be handled or even touched (pd anak
biasanya anak gamau menggerakan tangan & gamau jalan)
• Malaise and a fever
• There may be a recent history of infection: a septic toe, a boil, a sore throat or a
discharge from the ear.
• Typically the child looks ill and feverish, the temperature is raised.
• The limb is held still and there is acute tenderness near one of the larger joints
(e.g. above or below the knee, in the popliteal fossa or in the groin). Even the
gentlest manipulation is painful and joint movement is restricted
(‘pseudoparalysis’) (pd pemeriksaan lokal fase awal ditemukan pseudoparalysis 
anak mempertahankan ekstremitas yg sakit pd 1 posisi & tidak mau
menggerakannya)
• Local redness, swelling, warmth and oedema are later signs (tanda2 radang)
INVESTIGATION
• Laboratory  terdapat peningkatan :
• The white blood cell (WBC) count rises
• The C-reactive protein (CRP) values are usually elevated
within 12–24 hours and the erythrocyte sedimentation
rate (ESR) within 24–48 hours after the onset
• The most certain way to confirm the clinical diagnosis
is to aspirate pus or fluid from the metaphyseal
subperiosteal abscess, the extraosseous soft tissues or
an adjacent joint (Gold standar pd semua kasus infeksi
adalah dgn kultur pus dan diikuti pemeriksaan
sensivity test untuk mendapatkan antibiotika yg
sesuai)
• Pem x-ray baru akan tampak ada patologi setelah 1
minggu
TREATMENT
• Supportive treatment for pain, fever and dehydration
• Splintage of the affected part (imobilisasi ekstremitas yg sakit)
• Appropriate antimicrobial therapy (pd tahap awal sblm ada hasil
kultur diberikan broad spectrum antibiotik)
• Surgical drainage (bila dlm 24-48 jam tdk ada respon
pertimbangkan surgical drainage)