Laporan Kasus

Asuhan Kebidanan Pada Ny.L dengan

G1P00000 Hamil Aterm Partus Fisiologis
(di Ruang Cendrawasih RSUD Dr.Soetomo Surabaya)

Disusun Oleh :
Program Studi Pendidikan Bidan
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga
2011
1. Definisi
Persalinan adalah proses dimana bayi,
plasenta dan selaput ketuban keluar dari
uterus ibu. Persalinan dianggap normal apabila
prosesnya terjadi pada usia kehamilan cukup
bulan ( 37 minggu ) tanpa disertai adanya
penyulit (Asuhan Persalinan Normal,2007).
Penyebab Persalinan
Power Passage Passanger Psikis Penolong

Faktor-faktor Penting……..
Tanda-tanda Persalinan

HIS

Pengeluaran lendir
darah

Pengeluaran cairan
Mekanisme Persalinan
 Tahap-tahap
persalinan
Fase LEMBAR
Kala I laten OBSERVASI
Fase
aktif
Kala II

-Akselerasi
-Dilatasi PARTOGRAF
maksimal
Kala III
-Deselerasi

Kala IV
 Tahap-tahap
persalinan

Kala I

Pembukaan
Kala II lengkap 
lahirnya bayi

Kala III

Kala IV
 Tahap-tahap
persalinan

Kala I

Kala II

Pengeluaran
Manajemen
Kala III URI aktif kala
III

Kala IV
 Tahap-tahap
persalinan

Kala I

Kala II

Kala III

2 jam
Kala IV post RAWAN
partum
KONSEP DASAR ASUHAN KEBIDANAN
(SOAP)
S
Pengkajian data
SUBYEKTIF
O

Pengkajian data
OBYEKTIF
A

Assasment

Planning
P
 BAB III
TINJAUAN KASUS
 
Hari/Tanggal :Jumat/ 08-04-2011
Pukul :06.00
Tempat : Ruang Cendrawasih RSUD Dr. Soetomo Surabaya

SUBYEKTIF
Identitas :
Nama Ibu: Ny. L Nama Suami : Tn. A
Umur : 23 tahun Umur: 30tahun
Suku: Jawa Suku : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan: SMK Pendidikan : SMA
Pekerjaan: IRT Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl.Jojoran V Timur Alamat: Jl.Jojoran V Timur
Blok A/I, Surabaya Blok A/I, Surabaya
No. Register:12016161
 Keluhan utama
Ibu datang dengan keluhan mules-mules
yang semakin sering. Mules dirasakan
sejak pukul 20.00 WIB (07-04-2011).
Sudah keluar lendir bercampur darah
tetapi ibu mengatakan belum keluar
cairan dari jalan lahir. Gerakan janin
masih dirasakan oleh ibu.
Riwayat kehamilan ini

 TP : 02-04-2011
 ANC sebelumnya di Poli Hamil II RSUD Dr.
Soetomo Surabaya sebanyak 9 kali, selama
kehamilan tidak ada tanda bahaya ataupun
komplikasi yang dirasakan.
 Imunisasi TT : sudah 2 kali.
 Gerakan pertama janin dirasakan sekitar usia
kehamilan 5 bulan.
 Selama kehamilan ini ibu tidak mengkonsumsi
obat-obatan napza, alcohol ataupun rokok.
Ibu hanya mengkonsumsi obat-
obatan/vitamin yang diberikan oleh dokter.
 Riwayat Ibu mengatakan
●

ini hamil yang

Obstetri pertama, tidak
yang lalu pernah keguguran.
RIWAYAT MENSTRUASI

Menarche : 14 tahun
Siklus : 28 hari
Lama : 7 hari
Teratur : Ya
Sifat darah : encer, merah
Dismenorhea : Ya
Flour albus : kadang-kadang, warna putih,
tidak bau dan tidak gatal
HPHT : 25-06-2010
Riwayat kesehatan
klien & Keluarga

Tidak ada penyakit

:Jantung,
Hypertensi, DM,
TBC, Asma, Ginjal,
Hipertensi, Gemeli,
Hepatitis
 Riwayat Sosial :

Pernikahan ke-1, lama menikah + 1 th,

usia pertama kali menikah 22 tahun.
Kehamilan ini direncanakan dan respon keluarga
terhadap kehamilan ini sangat mendukung.
 Pola Kehidupan Sehari-hari

Eliminasi:
istirahat: Aktivitas: BAB
Nutrisi:
Tidur pekerjaan aktivitas terakhir :
terakhir
malam rumah seksual: kemarin
makan td
terakhir + tangga + 1 bulan pagi, BAK
mlm
5 jam yang yang lalu. terakhir :
j.21.00
ringan sebelum
diperiksa
OBJEKTIF

Abdomen Fisik :
Pemeriksaan
Inspeksi : tidak terdapat luka operasi, ada linea
Pemeriksaan
Muka : tidak oedem
nigra.
umum
Pemeriksaan Khusus:
Ku : Baik
Mata
Kes ::konjungtiva
Palpasi
CM : merah muda, sklera putih
v/v
Leopold :I:TidakTFU ; ada
3 jarikelainan
bawah Px. Teraba bagian
TDlunak
bulat, : 120/80
Pembukaan dan: tidak
2 cmmmHg
melenting (Mc.donald : 30 cm)
Payudara : simetris, hiperpigmentasi +,
N: 80
Effacement
Leopold x/mII
puttingdisebelah
:
bersih dan
25
: %
teraba bagian memanjang /bagian
terbesar
Ketuban :0Utuh kananmenonjol, tidak ada
dan bagian-bagian kecil di
S: 36,5
massa,
sebelah tidak
kiri.
C nyeri dan kolostrum sudah
Presentasi : Kepala
RLeopold
: 20 x/m
keluar. III : teraba bagian keras, bulat, kurang
Denominator:
melenting, sudah Sutura
masuk sagitalis melintang
PAP.
BB : 52 Kg
Penurunan
Leopold IV : :Hodge sejajar I(3/5)
Ekstremitas
TB : 153 ; simetris ,tidak oedem
Molage : 0 cm.
Auskultasi : DJJ 128 x/m
AnusHis
; tidak ada
: 2x/10 hemoroid
menit, lama 40 detik, sedang.
ASSASMENT

Diagnosa aktual : G1P00000 hamil aterm

inpartu kala I fase laten.
Janin hidup, tunggal, letak memanjang, presentasi
kepala, intrauterine, keadaan jalan lahir normal, ibu dan
janin dalam keadaan baik.

Masalah : Tidak ada

Diagnosa/masalah potensial : Tidak ada
Kebutuhan tindakan segera : Tidak ada
 4. Menganjurkan ibu untuk miring ke kiri atau posisi yang
PLANNING
1.nyaman
Menjelaskan
untuk hasil
ibu. pemeriksaan pada keluarga dan klien.
E:E:Ibu
Ibudan
maukeluarga mengetahui bahwa ibu \sudah dalam
miring kiri.
inpartu (pembukaan 2 cm) dan kondisi ibu dan janin sementara
dalam keadaan yang baik.
5. Menganjurkan ibu untuk jalan-jalan dulu disekitar area ruang
2.bersalin bila masih
Melakukan kuat.
informed consent pada ibu dan keluarga karena
akan dilakukan
E: Ibu pertolongan
mengatakan persalinan
tidak ingin jalan karena sakit yang dirasa.
E: Suami ibu mengerti dan menandatangani lembar informed
consent.
6. Memenuhi kebutuhan makan, minum dan support ibu.
3.E:Menjaga
Ibu makan pagiibu
privasi dengan 1 porsi
dengan nasi, sayur
menutup dan tidak
tirai dan tempe habis .
menghadirkan
Ibu minum airorang
putih tanpa setahu
dan juga susu.ibu dan membuka bagian
tubuh ibu seperlunya.
E: Tirai di depan tempat tidur ibu sudah terpasang dan ada
7. Melakukan observasi fase laten di lembar observasi.
ibunya dan suaminya yang menemani.
 
4.PLANNING
Membantu ibu mengatasi kecemasannya dengan memberi
CATATAN
Pemeriksaan
1. Menjelaskan
PERKEMBANGAN
dalam (VT)
hasil pemeriksaan kepada klien dan
dukungan
Tanggal dan mengajari ibu untuk menarik nafas panjang saat ada
keluarga
v/v : Tidak: ada
08-04-2011
kelainan
kontraksi.
Pukul
E:
Pembukaan09.30
Ibu dan :keluarga
5 cm mengetahui bahwa ibu sudah dalam
E:fase
Ibu mengikuti anjuran untuk tarik dan
nafaskondisi
saat adaibu
kontraksi dan
  Effacement
aktif (pembukaan
: 75% 5 cm) dan janin
cemas berkurang
sementara karena
dalam ada bidan
keadaan yang
yang menunggui.
baik.
SUBYEKTIF
Ketuban : Utuh, merembes
Ibu mengeluh
Presentasi
5.2.Melibatkan
: Kepala
Menganjurkan
mulesnya
keluarga ibudan semakin
suamimiring
untuk dalam proses sakit dan
persalinan
kiri atau posisi yang
Denominator
sering : Ubun-ubun kecilair-air
kanan depan
Suami juga
E:nyaman dan keluar
ibunya
bagi ibu seperti
menemani ibu. dari jalan lahir.
Penurunan
  E: : Hodge II +
Ibu miring ke kiri, terkadang bila pegal ganti posisi
Molase : 0 kanan.
OBYEKTIF
6.jadi miring
Menyiapkan partus set dan obat-obatan yang diperlukan.
 
Pemeriksaan
E: partus set, hectingluar set, slim seher dan obat-obatan sudah siap.
ASSASMENT
3. Memenuhi kebutuhan makan, minum dan support bagi
HisG1P00000:hamil
ibu
3x/10 atermmenit,
inpartu lamanya 50 detik,
kala I fase aktif, kuat.
ibu dan janin
7. Mengobservasi
Auskultasi : persalinan
130 x/m dengan menggunakan partograf.
E: Ibu keadaan
dalam minum baik. susu dan air purih, sudah tidak ingin
E: His
Penurunan3x/10 menit,
makan lagi. kepala: 2/5
lamanya 50 detik, kuat, DJJ : 130 x/m.
 PLANNING
5.Mengobservasi
1. Menjelaskan hasil his dan DJJ
pemeriksaan kepada klien dan
Pemeriksaan
E: His : 4x/10dalam
keluarga menit, (VT)
lamanya 50 detik, kuat. DJJ : 138 x/m
v/vE: Ibu: dan
Tanggal Tidak ada kelainan
:keluarga
08-04-2011 mengetahui
Pukul pembukaan
: 11.30 sudah
Pembukaan
 lengkap
6.Memimpin : 10 cm saat ada his
(10 persalinan
cm).
Effacement
E: Ibu meneran: dengan
SUBYEKTIF 100 % baik saat ada his yang kuat.
Ketuban
Ibu : Negatif
mengatakan
2. Memberikan ada (air ketuban
air yang
dukungan keluar
dan warna hijau
dari alat
damping keruh)
kelaminnya,
ibu
Presentasi
mulesnya
E: : Kepala
sudah
Ibu terlihat tidak tertahan
semangat danmeneran.
untuk ada rasa ingin BAB.
  7.Membantu
Denominator
proses melahirkan bayi
: Ubun-ubun kecil depan
E: Pukul 11.45: bayi
OBYEKTIF
Penurunan HodgelahirIII
spontan, langsung menangis.
3. Mendiskusikan pada ibu cara meneran yang baik dan
Pemeriksaan
Molase luar
: 0mengikuti dorongan alamiah
efisien,
His : 4x/10 menit, lamanya 50 detik, kuat.
  E:8.Melakukan
Ibu meneran IMD dengan
Auskultasi : 138 x/m baik sesuai dengan petunjuk
E: Bayi
  Penurunan
yang lahir
diberikan.langsung diletakkan di atas badan ibu.
kepala : 1/5
ASSASMENT
G1P00000
9.Melakukan
4. hamil
Menganjurkan aterm
penanganan inpartu
ibu untuk kala II, iburelaksasi
BBLberistirahat/ dan janin
bila
dalam
E: A/Skeadaan
tidak ada JK : baik.
8/9,his. laki-laki, BB : 3200 gram, TB : 50 cm, Anus +,
E: Ibu-.terlihat beristirahat saat tidak ada his.
Cacat
PLANNING
1. Menjelaskan hasil pemeriksaanPukul
kepada11.55
ibu dan keluarga
3.Tanggal
Membantu: melahirkan
08-04-2011 plasenta
E: Ibu dan keluarga mengerrti bahwa plasenta belum keluar.
E: Pukul 11.55 plasenta lahir spontan
SUBYEKTIF
Ibu
2. mengatakan
Melakukan merasa aktif
manajemen sangat senang
kala dan lega
III, meliputi : karena
4.bayinya
Mengajarkan ibu dan keluarga cara memasase uterus
sudah lahir.
a.  Memberikan suntikan oksitosin dalam 1 menit setelah bayi
E: Ibu bisa merasakan kontraksi uterus yang baik dan melakukan
lahir
OBYEKTIF
masase uterus.
E:
TDIbu tidak menolak
: 110/70 mmHg untuk N: disuntik,
82 x/m oksitosin 10 UI disuntikkan
S : 36,6
secara IM di0C1/3 paha
R : 18 x/m bagian luar.
kanan
5.TFU
Memeriksa: perdarahan
sepusat
E: Perdarahan: keras
Kontraksi aktif dari luka robekan perineum, total perdarahan +
b. Melakukan
Kandung penegangan tali pusat terkendali
100 cc. kemih : kosong
E: Terdapat
Tidak tanda-tanda
ada janin pelepasan
kedua dan belumplasenta, kluar darah
ada tanda-tanda tiba-tiba
pelepasan
dan tali pusat tampak memanjang.
plasenta.
6.  Memeriksa kelengkapan plasenta
E: Kotiledon dan selaput plasenta lengkap, berat + 500 gr, diameter
ASSASMENT
c. Masase fundus uteri
+P10001
25 cm, Inpartu
panjangkala
tali pusat
III + 50 cm.
E: kontraksi uterus baik/keras.
PLANNING
5.Tanggal
Mengajarkan:ibu 08-04-2011
cara menyusui anaknya Pukul 12.00
1.
E: Menjelaskan
Bayi mau mulai hasil pemeriksaan
belajar menyusu. kepada ibu dan keluarga
E:SUBYEKTIF
Ibu dalam kala IV.
6.Ibu mengatakan
Memberikan merasa
makan dan minumsangat
pada ibusenang dan lega karena
E:bayinya
2. Ibu makandan
Memeriksa
plasenta
½robekan
porsi nasi, sudah
lauk
jalan
lahir.
dan sayur
lahir yang telah disediakan dari RS.
 
E:OBYEKTIF
Luka robekan perineum grade 2.
7. Mengajarkan ibu untuk memobilisasi dini di temapt tidur seperti miring
TD :dan
kanan 110/70
kiri. mmHg N: 82 x/m
3. Melakukan
E:SIbu :sudah
0penjahitan luka robekan perineum
36,6belajar
C miring R :kana
18 x/m
saat belajar menyusui anaknya.
E: Penjahitan perineum dilakukan dengan anestesi lidokain 1%
8.TFU
dengan : 1 dan
jari sub
teknikdekontaminasi
Melakukan jelujur bawah pusat set dan hecting set)
kutis.(partus
alat-alat
E:Kontraksi
Alat-lat direndam:dalam
keraslarutan chlorine 0,5% dan dicuci kemudian
4.Kandung
Membersihkan
disterilkan. kemih : kosong
perineum ibu dan kenakan pakaian ibu yang bersih
  kering.
dan
9.ASSASMENT
E: Melakukan
Badan ibu pendokumentasian
dan perineum dibersihkan dengan menggunakan waslap
E:P10001
dan
Inpartu dilakukan
Pendokumentasian kala IV dengan melengkapi partograf dan SOAP.
air bersih, dipakaikan softek, gurita, dan juga pakaian ibu yang
.
bersih.
 BAB IV
PEMBAHASAN

•Tafsiran persalinan Ny. L seharusnya tanggal 02-04-2011, pada saat

inpartu (08-04-2011) usia kehamilannya 41 minggu, lewat 1 minggu
dari tafsiran lahir.

• Menurut teori pembukaan pada primigravida bertambah 1 cm setiap

1 jam. Hal ini tidak terjadi pada kala I fase aktif pada Ny.L, pada
pukul 09.30 ia sudah mencapai pembukaan 5 cm, seharusnya
menurut teori ia membutuhkan sekitar 5 jam lagi untuk sampai ke
pembukaan lengkap (10 cm). Hal yang terjadi, pada pukul 11.30,
ketuban pecah spontan dan pembukaan sudah lengkap (10 cm). Hal
ini didukung juga oleh his yang teratur dan intensitas yang kuat,
sehingga pembukaan dapat berlangsung cepat.
 BAB V
PENUTUP

5.1 Kesimpulan
•Asuhan pada Ny.L dengan G1P00000 hamil aterm partus fisiologis ini
sudah dilaksanakan melalui pendekatan proses manajemen kebidanan dan
didokumentasikan dalam SOAP
•Pada proses pengumpulan data baik secara subjektif dan objektif tidak
ditemukan penyulit

5.2 Saran
•Pelayanan yang sudah baik di RSUD Dr.Soetomo Surabaya hendaknya
dapat tetap dipertahankan bahkan jika perlu ditingkatkan, seperti
penggunaan partograf dan asuhan sayang ibu dan bayi.
•Diharapkan bidan selalu dapat termotivasi untuk terus meningkatkan
pengetahuan dan keterampilannya khususnya tentang asuhan kebidanan
pada kasus-kasus obstetri.
 
Terima Kasih ……………….