MANAJEMEN
RISIKO
SEVERITY ASSESSMENT
ROOT CAUSE ANALYSIS
FAILURE MODE &
EFFECT ANALYSIS
RISK REGISTER
Tools untuk risk analysis
Severity assessment
Root Cause Analysis
Failure mode and effect analysis
Severity assessment
Menentukan tingkat keparahan risiko:
Variabel yang digunakan untuk
menilai severity:
Dampak risiko
dan
Probabilitas
Frequent
Probable
Possible
Unlikely
Rare
Probability
1. Extreme risk
2. High risk
Severity
3. Moderate risk
assessment
4. Low risk
Severity
(Dampak)
Extreme
Major
Moderate
Minor
Minimal
Dampak risiko (Severity)
TK RIKS Deskripsi Dampak
5 t
7 dr Luwi - PMKP 7 Okt
LEVEL/BANDS TINDAKAN
EKSTREM Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45
(SANGAT TINGGI) hari, membutuhkan tindakan segera, perhatian
sampai ke Direktur RS / Ka Pus
HIGH Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari,
(TINGGI) kaji dng detail & perlu tindakan segera, serta
membutuhkan tindakan top manajemen / Ketua
Tim Mutu
MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana
(SEDANG) paling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan klinis
sebaiknnya menilai dampak terhadap bahaya &
kelola risiko (dokter penanggung jawab)
Root cause
KTD
Susun rencana tindakan
menetapkan strategi yang tepat untuk mengatasi
penyebab yang diidentifikasi, dan dapat diterima
oleh pihak yang terkait dengan kejadian.
Rencana tindakan disusun untuk tiap akar
penyebab kejadian dan pengukuran untuk
menilai efektifitas tindakan thd akar penyebab
Dapatkan persetujuan dari pemimpinan dalam
organisasi
Catat dan laporkan
Catat proses dan alat yang digunakan
Biaya yang dibutuhkan
Ringkasan kejadian
Proses investigasi dan analisis
Temuan
Tindak lanjut
Evaluasi
Memahami penyebab kejadian
Kegagalan aktif: pelanggaran yang sengaja
dilakukan oleh seseorang
Kondisi laten: breakdown dari proses atau
sistem:
Kurangnya pendidikan
Gagal mengikuti prosedur
24
Murphy’s law
Farmasi 9 8 8 5 30 I
Laboratoriu 9 8 8 4 29 II
m
Rawat inap 6 7 5 6 24 IV
Pendaftaran 6 4 8 5 23 V
Failure mode: Describe what has gone wrong
Severity : How severe is the effect to the
customer?
Occurrence: How frequently is this likely to
occur?
Detectability: How dificult is it to detect?
Akibat :What is the impact on the key output
variables or internal requirements?
Sebab: What causes the key input to go wrong?
Langkah-langkah
Bentuk tim FMEA: orang-orang yang terlibat
dalam suatu proses
Tetapkan tujuan, keterbatasan, dan jadual tim
Tetapkan peran dari tiap anggota tim
Gambarkan alur proses yang ada sekarang
(tiap tahapan)
Kenalilah Failure modes pada proses tersebut
Kenalilah penyebab terjadinya failure untuk
tiap model kesalahan/kegagalan
Kenalilah apa akibat dari adanya failure untuk
tiap model kesalahan/kegagalan
Langkah-langkah….
Lakukan penilaian untuk tiap model kesalahan/kegagalan:
Sering tidaknya terjadi (occurrence): (Occ)
1 : tidak pernah, 10 : sangat sering
Kegawatannya (severity): (SV)
1 : tidak gawat, 10 : sangat gawat
Kemudahan untuk terdeteksi (detectability): (DT)
1 : mudah dideteksi, 10 : sangat sulit dideteksi
Hitung Risk Priority Number (RPN) dengan mengkalikan:
Occ x SV x DT
Tentukan batasan (cut-off point) RPN yang termasuk
prioritas
Tentukan kegiatan untuk mengatasi (design
action/solution)
Tentukan cara memvalidasi apakah solusi tersebut berhasil
Gambarkan alur yang baru dengan adanya solusi tersebut
Hitung kembali RPN sesudah dilakukan solusi perbaikan
1. Contoh Peran anggota tim FMEA
Berperan aktif dalam seluruh kegiatan tim:
Paham proses FMEA
Hadir setiap pertemuan FMEA
Occ : occurrence
SV : severity
DT : detectable
RPN: risk priority number
Modus- Penyeba Akibatnya Kemungk Tingkat Kemudahan Risk Solusi Indikator
modus b inan kepataha dideteksi Priority untuk
kegagalan terjadiny terjadinya n (S = (D= Number menguku
/kesalahan a (O= Severity) Detectabilit (RPN) r
Occurrenc y) RPN = keberhasi
e) OxSxD lan dari
solusi
CONTOH Di Ruang Obat
2 Berbahaya Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan pelanggan tidak menyadari adanya
ringan masalah tetapi berpotensi menimbulkan cedera ringan atau tidak berakibat pada
sistem
1 Tidak berbahaya Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan tidak berdampak pada sistem
Occurence Rating Scale
Nilai Penjelasan Pengertian
10 Kemungkinan Kesalahan terjadai paling tidak sekali sehari atau hampir setiap saat
terjadinya dapat
dipastikan
9 Hampir tidak Kesalahan dapat diprediksi terjadi atau terjadi setiap 3 sampai 4 hari
dapat
dihindarkan
8 Kemungkinan Kesalahan sering terjadi atau terjadi paling tidak seminggu sekali
7 terjadai sangat
tingggi
6 Kemungkinan Kesalahan terjadi sekali sebulan
5 terjadi tinggi
sedang
4 Kemungkinan Kesalahan kadang terjadi, atau sekali tidap tiga bulan
3 terjadi sedang
2 Kemungkinan Kesalahan jarang terjadi atau terjadi sekitar sekali setahun
terjadi rendah
1 Kemungkinan Kesalahan hampir tidak pernah terjadi, atau tidak ada yang ingat kapan terakhir
terjadi amat terjadi
sangat rendah
Detection Rating Scale
Nilai Penjelasan Pengertian
10 Tidak ada peluang Tidak ada mekanisme untuk mengetahui adanya kesalahan
untuk diketahui
9 Sangat sulit Kesalahan dapat diketahui dengan inspeksi yang menyeluruh, tidak feasible dan
8 diketahui tidak segera dapat dilakukan
7 Sulit diketahui Kesalahana dapat diketahui dengan inspeksi manual atau tidak ada proses yang
6 baku untuk mengetahui, sehingga ketahuan karena kebetulan
Berpeluang sedang Ada proses untuk double checks atau inspeksi tetapi tidak otomatis atau dilakukan
5 untuk diketahui secara sampling
4 Berpeluang tinggi Dipastikan ada proses inspeksi yang rutin tetapi tidak otomatis
3 untuk diketahui
2 Berpeluang sangat Dipastikan ada proses inspeksi rutin yang otomatis
tinggi untuk
diketahui
1 Hampir dipastikan Ada proses otomatis yang akan menhentikan proses untuk mencegah kesalahan
untuk diketahui
Failure Nilai RPN Failure Nilai RPN
mode mode
A 300 E 320
B 100 A 300
C 120 F 150
D 60 C 120
E 320 B 100
F 150 J 90
G 40 I 80
H 30 D 60
I 80 G 40
j 90 H 30
Kalau pakai PARETO maka nilai RPN harus diurutkan dari yang paling tinggi
Failure Nilai RPN Nilai %
mode kumulatif kumulatif
E 320 320 25 % (320/1290x100 %)
A 300 620 48 %
F 150 770 59 %
C 120 890 69 %
B 100 990 77 %
J 90 1080 84 % threshold
I 80 1160 90 %
D 60 1220 95 %
G 40 1260 97 %
H 30 1290 100 % (1290/1290x100%)
Jadi: yg dicarikan solusinya dari batas threshold ke atas yang mempunyai nilai RPN dari 90 - 320
3. Menetapkan “cut off
point”dengan Pareto
Urutkan failure mode dengan nilai RPN dari
yang tertinggi ke yang terendah
Hitung persentase kumulatif
Perhatikan nilai kumulatif sampai dengan 80
%, maka pada nilai kumulatif 80 % tersebut
kita tetapkan sebagai “cut off point”
Contoh
Modus RPN Kumulatif Persentase
kegagalan/kes Kumulatif
alahan
Modus 1 320 320 26,4 %