DOKUMENTASI

KEPERAWATAN

KELOMPOK 9 :

1. Dyah Fatmawaty Abdul 19011

2. Nurain madji 19021
3. Reski Ramdani 19023
Pengertian
Dokumentasi
Keperawatan
Dokumentasi keperawatan merupakan bukti
pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat
dalam melakukan catatan perawatan yang
berguna untuk kepentingan klien, perawat, dan
tim kesehatan dalam memberikan layanan
kesehatan.
Pengertian Model Pendokumentasian NIC

NIC ( Nursing Intervention Classification ) adalah suatu

daftar lis intervensi diagnose keperawatan yang menyeluruh
dan di kelompokkan berdasarkan label yang mengurai pada
aktifitas yang di bagi menjadi 7 bagian dan 30 kelas
Keuntungan pendokumentasian
NIC

Bulecheck dan McClokey ( 1996 ) menyatakan bahwa keuntungan NIC dalah

sebagai berikut:
1. Membantu menunjukkan aksi perawat dalam system pelayanan kesehatan.
2. Menstandarisasi dan mendefinisikan dasar pengetahuan untuk kurikulum dan
praktik keperawatan
3. Memudahkan memilih intervensi keperawatan yang tepat
4. Memudahkan komunikasi tentang perawat kepada perawat lain dan penyedia
layanan kesehatan lain
5. Memperbolehkan peneliti untuk menguji keefektifan dan biaya perawatan
6. Memudahkan pengajaran pengambilan keputusan klinis bagi perawat baru
7. Membantu tenaga administrasi dalam perencanaan staf dan peralatan yang di
butuhkan lebih efektif
8. Memudahkan perkembangan dan penggunaan system informasi perawat
Kelebihan NIC

1. Komperhensif
2. Berdasarkan riset
3. Dikembangkan lebih didasarkan pada praktek yang ada
4. Mempunyai kemudahan untuk menggunakan struktur organisasi
( Domain, kelas, I ntervensi, aktivitas )
5. Bahasa jelas dan penuh arti klinik
6. Dikembangkan oleh tim riset yang besar dan bermacam macam tim
7. Menjadi dasar pengujian
8. Dapat diakses melalui beberapa publikasi
9. Dapat dihubungkan Diagnosa keperawatan NANDA
10.Dapat di kembangkan bersama NOC
11. Dapat diakui dan diterima secara nasional. ( Bulecheck dan McClokey,
1996 )
Pengertian Model Pendokumentasian NOC

Nursing Outcome Classification ( NOC ) adalah proses

pemberitahuan sttus klien setelah dilakukan intervensi
keperawatan. Standar kriteria hasil dikembangkan
untuk mengukur hasil dari tindakan keperawatan yang
digunakan pada semua area keperawatan dan semua
klien ( Individu,keluarga,kelompok,dan masyarakat ).
Keuntungan pendokumentasian
NOC
Manfaat pendokumentasian NOC dalam keperawatan sebagai berikut :
1. Memberikan label dan ukuran ukuran untuk kriteria hasil yang
komperhensif
2. Sebagai hasil dari intervensi keperawatan
3. Mendefinisikan kriteria hasil yang berfokus pada pasien
4. Memberikan informasi kriteria hasil yang lebih spesifikdari sttus kesehatan
yang umum
5. Menggunakan skala untuk mengukur kriteria hasil dan memberikan
informasi kuantitatif ( Bulecheck dan McClokey 1996 )
KONSEP
MEDIS

‘’ DIABETES MILITUS ‘’
Definisi
Diabetes Melitus merupakan gangguan metabolisme yang
heterogen yang ditandai dengan meningkatnya kadar glukosa
dalam darah / hyperglikemia.
Diabetes ada 2 tipe yaitu :
 Tipe I ( Insulin dependent diabetes mellitus / IDDM )
Merupakan diabetes melitus yang tergantung insulin.
 Tipe II ( non insulin dependent diabetes mellitus / NIDDM )
Merupakan diabetes mellitus yang tidak tergantung insulin.
 Diabetes mellitus yang berhubungan dengan keadaan atau
sindrom lainnya.Diabetes mellitus gestasional ( Gestational
diabetes mellitus / GDM )
Etiologi
 Diabetes tipe I
Ditandai oleh penghancuran sel-sel beta pankreas. Terjadi karena adanya faktor
genetik, imunologi dan lingkungan.
- Faktor genetik
-    Faktor imunologi
-    Faktor lingkungan, sepeti adanya toksin atau virus tertentu.

 Diabetes tipe II
Faktor genetik diperkirakan memegang peranan dalam proses reistensi insulin.
Selain itu juga adanya faktor resiko seperti :
-    Usia di atas 65 tahun
-    Obesitas
-    Riwayat keluarga
-    Kelompok etnik
Patofisiologi
Pada DM Tipe I (IDDM) adalah penyakit autoimun yang ditentukan secara
genetik dan gejala yang pada akhirnya menuju pada proses tahap kerusakan
imunologik sel-sel yang memproduksi insulin, yaitu kerusakan pada sel
langerhans sehingga terjadi penurunan sekresi atau defisiensi insulin
sehingga metabolisme insulin menjadi terganggu

DM Tipe II (NIDDM) terjadi resistensi insulin dan gangguan sirkulasi

insulin yang secara normal akan terikat dengan reseptor khusus pada
permukaan sel. Sebagai akibat terikatnya insulin dengan reseptor tersebut,
terjadi suatu reaksi dalam metabolisme glukosa dalam sel. Resistensi
insulin pada tipe II disertai dengan penurunan reaksi intrasel, dengan
demikian insulin menjadi tidak efektif untuk menstimulasi pengambilan
glukosa oleh jaringan.
Manifestasi Klinis
Secara umum terjadinya hiperglikemia, jika parah akan
menimbulkan glukosuria yang menyebabkan diuresis osmotik
yang menyebabkan poliuria dan polidipsi, keseimbangan
kalorinegatif, penurunan berat badan, polifagia, lemah dan
mengantuk (somnolen). Pada Diabetes tipe I ditemukan
ketoasidosis dan pasien peka terhadap insulin dan jika tidak
mendapatkan pengobatan segera akan menimbulkan kematian,
sedangkan pada Diabetes tipe II tidak ditemukan ketoasidosis
dan apsien tidak sensitif terhadao insulin
Komplikasi

Komplikasi Diabetes melitus dapat dibagi menjadi 2 kategori  yaitu:

1. Komplikasi metabolik akut
 Ketoasidosis diabetik.
 Hipoglikemia.

2. Komplikasi vaskular jangka panjang

 Retinopai diabetic
 Nefropati
 Neuropati dan katarak
 Arterosklerosis 
 Gangguan kehamilan
 
Penatalaksanaan

Ada 4 komponen dalam penatalaksanaan Diabetes

melitus yaitu:
1. Diet
2. Perencanaan Makanan
3. Sistem Klasifikasi Makanan
4. Penyuluhan Diet
ASUHAN
KEPERAWATAN

‘’ DIABETES MILITUS ‘’
Pengkajian
1. Riwayat Kesehatan
 
a. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien memiliki riwayat pernah mengalami luka yang lama sembuh, pernah
mengkonsumsi obat seperti steroid, diuretik, dilantin dan fenobarbital, hipertensi, IM
akut. Kebiasaan merokok pada pasien,pasien punya riwayat gagal jantung koroner.
 
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan mudah lelah, mengalami kelemahan,banyak minum, hilang nafsu
makan, buang air kecil banyak, turgor kulit jelek, berkeringat, gemetaran, berat
badan menurun,hipertensi,ansietas,ISK baru atau berulang,nyeri tekan abdomen,
bising usus lemah dan menurun, hiperaktif ( diare ), urine encer, pucat, kuning,
berkabut, bau busuk.perbesaran tiroid, pusing/pening, sakit kepala, disorientasi :
mengantuk, latergi, stupor/koma, gangguan memori, kacau mental,batuk dengan /
tanpa sputum purulen,demam,diaforesis, lesi/ulserasi.
 
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Adanya riwayat Diabetes, penyakit jantung, stroke dan hipertensi pada keluarga.
 
2. Pengkajian Fisik
 
 Aktivitas dan istirahat
Lemah, letih, sulit bergerak / berjalan, kram otot, tonus otot menurun, gangguan
tidur / istirahat, takikardia atau trakipnea saat istirahat ataupun aktivitas, letargi,
koma.
 
 Sirkulasi
Kebas dan kesemutan pada ekstremitas, ulkus pada kaki, takikardi, perubahan
tekanan darah poeturnal, nadi lemah, disritmia, kulit panas, kering, kemerahan,
bola mata cekung.
 
 Integritas ego
Stres, ansietas, peka rangsang.
 
 Eliminasi
Poliuri, nokturia, urin encer, pucat, kuning, urine berkabut dan berbau busuk, rasa
nyeri / terbakar, kesulitan berkemih, ISK baru / berulang, abdomen keras, nyeri
tekan abdomen, diare.
 Makanan/ cairan
Kehilangan nafsu makan, mual muntah,penurunan berat badan, haus, kulit kering/
bersisik, turgor jelek, pembesaran tiroid, nafas bau keton.
 
 Neurosensori
Pusing, sakit kepala, kesemutan, kebas kelemahan pada otot, parestesia, gangguan
penglihatan, mengantuk, letargi, stupor, gangguan memori, kacau mental, reflek
tendon menurun, kejang.
 
 Nyeri / kenyamanan
Abdomen tegang / nyeri ( sedang / berat ), palpitasi.
 
 Pernafasan
Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan / tanpa sputum.
 
 Keamanan
Kulit kering, gatal, ulkus kulit, demam, diaforesis, penurunan rentang gerak,
parestesia / paralisis otot dan otot pernafasan.
 
 Seksualitas
Infeksi vagina dan kesulitan orgasme pada wanita, impoten.
 
3. Pemeriksaan Penunjang
 
Pemeriksaan diagnostik
 Glukosa darah : meningkat 100 – 200 mg/dL
 Aseton plasma ( keton ) : positif
 Asam lemak bebas : peningkatan lipid dan kolesterol
 Osmolalitas serum : peningkatan kurang dari 330 mOsm / L
 Elektrolit :
Natrium   : normal, meningkat ataupun turun
Kalium  : normal, peningkatan semu, kemudian menurun
Fosfor    : menurun
 Hemoglobin glikosilat : meningkat 2 – 4 kali lipat
 Gas darah arteri : pH rendah dan penurunan HCO3 ( asidosis metabolik )
dengan kompensasi alkalosis respiratorik.
 Trombosit darah : peningkatan Ht, leukositosis, hemokonsentrasi.
 Ureum / kreatinin : dapat normal ataupun meningkat
 Amilase darah : meningkat.
 Insulin darah : menurun sampai tidak ada (pada tipe I) dan meninggi pada
tipe II
 Pemeriksaan fungsi tiroid : peningkatan aktivitas hormon tiroid
 Urine : gula dan aseton positif, peningkatan berat jenis dan osmoallitas.
 Kultur dan sensitifitas : ISK, infeksi pada sistem nafas dan infeksi pada
luka.
ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO Data Penunjang Masalah Keperawatan Diagnosa Keperawatan
1. DO : Perubahan nutrisi : Perubahan nutrisi: kurang
kurang dari kebutuhan dari kebutuhan tubuh b. d
1.    Penurunan berat badan
tubuh. gangguan keseimbangan
2.    Penurunan kekuatan otot insulin, penurunan masukan
3.    Kekakuan abdomen oral : anoreksia, mual,
peningkatan laju
4.    Bising usus lemah/ menurun metabolisme ( demam /
5.    Ulkus dan lesi pada kulit infeksi ).
DS :
Kilen mengatakan bahwa mengalami:
1.    Tidak Nafsu Makan
2.    Mual / Muntah
3.    Nyeri Pada Perut
4.    Diare
 
 
 
 
 
INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b. d gangguan keseimbangan
insulin, penurunan masukan oral : anoreksia, mual, peningkatan laju
metabolisme ( demam / infeksi ).
Kriteria hasil yang diharapkan, pasien akan :
 Mencerna makanan jumlah kalori / nutrien yang tepat.
 Menunjukkan tingkat energi biasanya
 Memperihatkan berat badan stabil atau penambahan ke arah rentang
biasanya/yang diinginkan dengan nilai laboratorium normal.
Tindakan Intervensi :

Mandiri Rasional
Timbang berat badan setiap hari atau sesuai dengan Mengkaji pemasukan makanan yang adekuat
indikasi. (termasuk absorbsi dan utilisasinya).
Tentukan program diet dan pola makan pasien dan Mengidentifikasi kekurangan dan penyimpangan
bandingkan dengan makanan yang dapat dari kebutuhan terapeutik.
dihabiskan pasien.
Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri Hiperglikemia dan gangguan keseimbangan cairan
abdomen/perut kembung, mual, muntahan dan elektrolit dapat menurunkan motilitas/fungsi
makanan yang belum sempat dicerna, pertahankan lambung yang akan memperngaruhi pilihan
keadaan puasa sesuai indikasi. intervensi.
Berikan makanan cair yang mengandung zat
makanan (nutrien) dan elektrolit dengan segera jika
Pemberian makanan melalui oral lebih baik jika
pasien sudah dapat mentoleransinya melalui
pasien sadar dan fungsi gastrointestinal baik.
pemberian cairan melaui oral. Dan upayakan
pemberian makanan yang lebih padat sesuai  
dengan yang dapat ditoleransi.  
 
 
 

 
Kolaborasi
Lakukan pemeriksaan gula darah
dengan menggunakan “finger stick”.
Pantau pemeriksaan laboratorium.
 
Berikan pengobatan insulin secara
intermitten dengan metode IV.
Berikan larutan glukosa.
Lakukan konsultasi dengan ahli diet.
 
Analisa di tempat tidur  lebih akurat
daripada pemeriksaan lewar urine
karena dapat dipengaruhi oleh ambang
ginjal pasien secara individual.
Gula darah akanmenurun perlahan
dengan penggantian cairan dan terapi
insulin terkontrol.
Insulin reguler mempunyai awitan yang
cepat sehingga cepat pula  membantu
memindahkan glukosa ke dalam sel.
Menghindari hipoglikemia.
Bermanfaat dalam perhitungan dan
penyesuaian diet untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi pasien dan
mengembangkan perencanaan
makanan.
TERIMAKASIH