Laporan Jaga BANGSAL Siang-Malam

13 September 2021
 CO-ASSISTANT ON DUTY
22

Bangsal

1. Jannatul Ulya
2. Karina Nabila Yasmin
 Pasien baru: 1 pasien

No. Identitas Diagnosis

1. An. A/Pr/2 tahun Pneummonia berat + Cerebral Palsy
 4
PASIEN 1
DEI
SL
Identitas Pasien

Nama : An. A
Tanggal lahir :
Umur : 2 tahun 3 bulan 5 hari
Jenis kelamin : Laki - Laki
Masuk BANGSAL : 27 September 2021
ANAMNESIS
Keluhan Utama :

RPS

Pasien datang ke IGD RSUD Mattaher dan di rawat di PICU rujukan dari RS Kerinci
pada tanggal 25 September 2021 dengan keluhan utama sesak nafas dan malas
bergerak, orang tua pasien mengatakan mulai 3 bulan yang lalu OS mulai malas
berjalan, tapi jika di angkat dan disuruh akan berjalan 2-3 langkah setelah itu duduk,
setelah itu orang tua pasien juga mengatakan OS berbicara nya berkurang, dan mata
OS mulai selalu melihat ke arah kanan, OS masuk bangsal ana pada tanggal 27
september 2021

5
 • Riwayat penyakit dahulu
• OS tidak pernah memiliki keluhan yang sama
6• Riwayat penyakit keluarga
• Ibu OS menderita diabetes melitus
• Riwayat kehamilan dan kelahiran
• - Usia Kehamilan : aterm
• - Cara Persalinan : pervaginam
• - BBL : 3600 gr
• - PBL : ibu tidak ingat
• - Tempat Persalinan: Bidan
• - Lahir langsung menangis : (+)

• Riwayat imunisasi
• - riwayat imunisasi lengkap
Pemeriksaan Fisik & Status Antropometri

BB : 45 kg
PB : 150 cm
Lkepala : 53 cm (normocephali)
Umur : 16 tahun 8 bulan
Lila : 20 cm

Status Gizi : 112,5% (Overweight)

Keadaan umum : (13/09/2021)

GCS : 15 (E4V5M6) Compos Mentis

TD : 110/60
RR : 21 x/menit
N : 108 x/menit, reguler, kuat angkat
T : 36,4 C
SpO2 : 98 %

7
Status Gizi :
BBA/BBI x
100%
= 45/40 x 100%
= 112,5%
(Overweight)
Head to Toe
Kepala : Normocephal, rambut warna hitam, dan tidak mudah dicabut
Mata : Cekung (-/-), sklera ikterik (-/-), Conjungtiva Anemis(-/-), reflek cahaya(+/+) pupil isokor
Hidung : Sekret (-), pernapasan cuping hidung (-),
Telinga : Nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tekan mastoid, serumen (+/+) minimal
Mulut : Bibir kering (+), bibir pucat (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Wajah : Simetris, Ruam (-)
Kulit : Kuning langsat, ruam (-), Hiperpigmentasi (-), sianosis (-), ikterik (-)
Turgor kulit : Kembali dengan cepat (normal)
Thorax
Paru : Inspeksi : retraksi (-), otot bantu pernapasan (-), sikatrik (-), simetris (+/+), rash (-)
Auskultasi : suara napas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-) wheezing (-/-)
Palpasi : nyeri tekan (-), krepitasi (-), fremitus taktil simetris kanan=kiri
Perkusi : sonor (+/+)
Jantung : Inspeksi : ictus kordis tidak terlihat
Palpasi : ictus kordis teraba di ICS V linea mid clavicula sinistra
Perkusi : atas : ICS II linea parasternal sinistra
kiri : ICS V linea midclavicularis sinistra
kanan : ICS IV linea parasternal dextra
Auskultasi : BJ I/II reguler, murmur(-), gallop (-)
Abdomen : Inspeksi : datar, distensi (-), sikatriks (-),
Palpasi : soepel, nyeri tekan (+), defans muscular (-), hepatomegali (-), splenomegaly (-), Ginjal tidak teraba (-)
Perkusi : -
Auskultasi : BU (+) normal
Ekstremitas superior : deformitas (-/-), akral hangat, CRT < 2 detik, Pada regio manus dextra terbalut perban, (+) gangren
pada digiti I dextra
Ekstremitas inferior: deformitas (-/-), akral hangat, CRT < 2 detik

10
 Pemeriksaan neurologis :
- Pemeriksaan rangsangan meningeal (-)
Kaku kuduk (-)
Brudzinski I (-)
Brudzinski II (-)
Kernig(-)
- Pemeriksaan refleks fisiologis (+)
- Refleks tendon biceps (+)
- Refleks tendon triceps (+)
- Refleks Tendon Patella (+)
- Refleks tendon achilles (+)
- Pemeriksaan refleks patologis (-)
- Refleks babinsky (-)
- Refleks Oppenheim (-)
- Refleks Gordon (-)
- Refleks Chaddock (-)
 Hasil Laboratorium

01/09/2021 Hasil Nilai Normal Unit

Hematologi :
Hb 12-16 g/dL
hematokrit 34,5-54 %
Eritrosit 4,0-5,0 X 1000 u
Mcv 79,1 80-96 fL
Mch 26,5 27-31 pg
Mchc 32,7 32-36 g/dL
Trombosit 274 150-450 X1000 u
leukosit 7,73 4,0-10,0 X1000 u

12
01/09/2021 Hasil Nilai Normal Unit

Faal Hati

Total 6,8 6,4-8,2 g/dL

Protein
Albumin 4,3 3,4-5 g/dL

Globulin 2,5 2,5-3,5 g/dL

SGPT 14 14-63 U/I

01/09/2021 Hasil Nilai Normal Unit

Faal Ginjal

Ur 36 15-39 mg/dL

Cr 0,58 0,55-1,3 mg/dL

01/09/2021 Hasil Nilai Normal Unit

Elektrolit

Natrium 142,8 135-147 mmol/L

Kalium 3,97 3,5-5 mmol/L

Chlorida 105 95-105 mmol/L

 PROBLEMS Diagnosis Kerja :
1. Post operatif Ketoasidosis diabetikum + Diabetes
2. Ulkus manus dextra Melitus Tipe I + Post op
3. Gangren digiti 1 manus dextra Debridement a/I Ulcus Manus
4. Hiperglikemi Dextra
5. Ketonuria

15
Pemeriksaan anjuran RAWAT BANGSAL :
1. Darah lengkap
2. Urin rutin 1. IVFD NaCl 0,9%
3. GDS
4. Faal ginjal 2. PCT inf 3x50cc
5. Elektrolit 3. Ketorolac 3x1amp
4. Novorapid 12 SC
5. Lovemir IU (malam)

Pasien dirawat di BANGSAL

1717

THANK YOU