TUPOKSI PETUGAS HOMECARE

MELALUI
PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN
PENDEKATAN KELUARGA
DAN TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA
Sie Yankestrad dan Perkesmas

Bidang Pelayanan Kesehatan

Tahun 2020
 SISTEMATIKA

1 TUPOKSI DAN TATA TERTIB PETUGAS HOMECARE

2 DEFINISI OPERASIONAL INDIKATOR PIS PK

3 TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PIS PK

4 TEKNIS PENGHITUNGAN KS, IKS DAN INDIKATOR KS

2
 TUPOKSI DAN TATA TERTIB PETUGAS
1 HOMECARE
URAIAN TUGAS POKOK DAN FUNGSI
PETUGAS HOME CARE
PERSIAPAN
• Penetapan Lokasi : Profil wilayah, karakter demografi, data Kesehatan,
aspek sosial budaya dan lain lain
• Penentuan target dan sasaran ( keluarga tidak sehat, keluarga rawan,
pemetaan keluarga )
• Persiapan alat dan bahan ( perkesmas kit dll )
• Pencatatan dan pelaporan
• Persiapan lainnya

4
 INDIKATOR KINERJA UTAMA (IKU)
DINAS KESEHATAN

TARGET CAPAIAN KINERJA

MISI/TUJUAN/SASA KONDISI
INDIKATOR KINERJA KINERJA KONDISI
RAN/ PROGRAM (TUJUAN/IMPACT/ SATUAN RUMUS PERHITUNGAN AWAL AKHIR
PEMBANGUNAN OUTCOME) RPJMD 2019 2020 2021 2022 2023 (2023)
DAERAH (2017)
Meningkatkan
Kualitas Kesesehatan
Jumlah Kecamatan dengan
IKS Kecamatan >0.5 dibagi
1 Indeks Kota Sehat Angka Jumlah seluruh Kecamatan x 0 0.143 0.143 0.286 0.286 0.429 0.429
100 %

Meningkatnya
Derajat Kesehatan Jumlah keluarga dengan
Masyarakat indeks keluarga sehat >
1 Indeks
Sehat
Keluarga Angka 0.800 dibagi dengan jumlah 0.177 0.207 0.257 0.287 0.317 0.367 0.367
seluruh keluarga di Kota
Sukabumi
NILAI IKS KOTA SUKABUMI BERDASARKAN PUSKESMAS 2019
PUSKESMAS KELURAHAN SEHAT PRA SEHAT TIDAK SEHAT
CIKUNDUL
SINDANG SARI 176 164 1079
CIPANENGAH 390 484 1239
CIKUNDUL 285 518 1175
JUMLAH 851 1166 3493
NILAI IKS (%) 0.154 0.212 0.634
PUSKESMAS KELURAHAN SEHAT PRA SEHAT TIDAK SEHAT
LEMBURSITU
SITUMEKAR 213 1062 329
LEMBUR SITU 469 2214 408
JUMLAH 682 3276 737
NILAI IKS (%) 0.145 0.698 0.157
NILAI IKS KOTA SUKABUMI BERDASARKAN PUSKESMAS 2019
PUSKESMAS KELURAHAN SEHAT PRA SEHAT TIDAK SEHAT
KARANGTENGAH
KARANGTENGAH 213 1062 329
KARAMAT 469 2214 408
JUMLAH 682 3276 737
NILAI IKS (%) 0.145 0.698 0.157

PUSKESMAS KELURAHAN SEHAT PRA SEHAT TIDAK SEHAT

CIPELANG
SRIWIDARI 434 1599 300
GN PUYUH 498 1089 199
JUMLAH 932 2688 499
NILAI IKS (%) 0.226 0.653 0.121
NILAI IKS KOTA SUKABUMI BERDASARKAN PUSKESMAS 2019
PUSKESMAS KELURAHAN SEHAT PRA SEHAT TIDAK SEHAT
CIBEUREUM
CIBEUREUMHILIR 329 1088 170
BABAKAN 343 1149 175
JUMLAH 672 2237 345
NILAI IKS (%) 0.207 0.687 0.106

PUSKESMAS KELURAHAN SEHAT PRA SEHAT TIDAK SEHAT

LIMUSNUNGGAL
LIMUSNUNGGAL 570 2075 563
SINDANGPALAY 276 1150 192
JUMLAH 846 3225 755
NILAI IKS (%) 0.175 0.668 0.156
NILAI IKS KOTA SUKABUMI BERDASARKAN PUSKESMAS 2019
PUSKESMAS KELURAHAN SEHAT PRA SEHAT TIDAK SEHAT
NANGGELENG
NAGGELENG 211 1112 423
JUMLAH 211 1112 423
NILAI IKS (%) 0.121 0.637 0.242

PUSKESMAS KELURAHAN SEHAT PRA SEHAT TIDAK SEHAT

GD PANJANG
CITAMIANG 220 1306 567
GD PANJANG 382 1356 523
JUMLAH 602 2662 1090
NILAI IKS (%) 0.138 0.611 0.250
NILAI IKS KOTA SUKABUMI BERDASARKAN PUSKESMAS 2019
PUSKESMAS KELURAHAN SEHAT PRA SEHAT TIDAK SEHAT
TIPAR
TIPAR 5579 1707 348
CIKONDANG 5731 1515 511
JUMLAH 11310 3222 859
NILAI IKS (%) 0.735 0.209 0.056

PUSKESMAS KELURAHAN SEHAT PRA SEHAT TIDAK SEHAT

BENTENG
DAYUHLUHUR 319 2229 1140
BENTENG 557 1940 195
JUMLAH 876 4169 1335
NILAI IKS (%) 0.137 0.653 0.209
NILAI IKS KOTA SUKABUMI BERDASARKAN PUSKESMAS 2019
PUSKESMAS KELURAHAN SEHAT PRA SEHAT TIDAK SEHAT
PABUARAN

NYOMPLONG 291 775 103

WARUDOYONG 544 610 169
JUMLAH 835 1385 272
NILAI IKS (%) 0.335 0.556 0.109

PUSKESMAS KELURAHAN SEHAT PRA SEHAT TIDAK SEHAT

SUKAKARYA

SUKAKARYA 792 2064 298

JUMLAH 792 2064 298
NILAI IKS (%) 0.251 0.654 0.094
NILAI IKS KOTA SUKABUMI BERDASARKAN PUSKESMAS 2019
PUSKESMAS KELURAHAN SEHAT PRA SEHAT TIDAK SEHAT
BAROS

JAYARAKSA 295 936 372

SUDAJAYAHILIR 218 1085 335
JAYAMEKAR 240 874 387
BAROS 621 2440 798
JUMLAH 1374 5335 1892
NILAI IKS (%) 0.160 0.620 0.220
PUSKESMAS KELURAHAN SEHAT PRA SEHAT TIDAK SEHAT
SUKABUMI

CISARUA 328 2776 1484

SUBANGJAYA 551 2772 961
KEBONJATI 346 1271 308
JUMLAH 1225 6819 2753
NILAI IKS (%) 0.113 0.632 0.255
NILAI IKS KOTA SUKABUMI BERDASARKAN PUSKESMAS 2019

PUSKESMAS KELURAHAN SEHAT PRA SEHAT TIDAK SEHAT

SELABATU
CIKOLE 232 761 282
SELABATU 563 1560 193
GN PARANG 249 678 90
JUMLAH 1044 2999 565
NILAI IKS (%) 0.227 0.651 0.123
PELAKSANAAN
1. Melakukan intervensi atau asuhan keperawata n yang ditujukan pada Keluarga
Tidak Sehat berdasarkan data yang dida patkan dari hasil pendataan PIS PK dan
dilakukan di rumah keluarga
a. Koordinasi dengan petugas puskesmas dalam meng identifikasi keluarga tidak
sehat di masyarakat
b. Bersama surveyor PIS PK kelurahan melakukan analisis data dengan men cari
indikator anggota keluarga atau keluarga dengan status T (Tidak Sesuai) yang
bernilai 0
c. Mengidentifikasi potensi masing -masing keluarga untuk mengatasi masalah
kesehatan yang dihadapi
d. Melakukan pemetaan keluarga berdasarkan indikator PIS PK di wilayah kerja
e. Melakukan kunjungan rumah untuk melakukan intervensi sesuai rencana
f. Koordinasi dengan surveyor kelurahan mengenai hasil kunjungan rumah dan
kemudian melaporkan kepada admin PIS PK
g. Melakukan pembahasan kasus / Diskusi Refleksi Kasus dan case conference
h. Membuat dokumentasi
i. Koordinasi dengan pemegang program untuk pencatatan dan pelaporan 15
2. Melaksanakan tugas Homecare kepada keluarga
a. Melakukan perawatan dirumah sampai dengan mandiri
- Memulai pelayanan : perkenalkan diri, sampaikan tujuan layanan, inform
consent secara tertulis
- Melaksanakan pengkajian dan menentukan diagnosa keperawatan
- Menyusun rencana keperawatan sesuai dengan diagnosa keperawatan
- Melaksanakan intervensi / tindakan keperawatan sesuai dengan rencana
yang telah ditentukan
- Mengevaluasi tindakan yang diberikan sesuai dengan rencana asuhan
keperawatan
- Memberikan informasi perkembangan kondisi Kesehatan Kesehatan
anggota keluarga yang sedang dirawat kepada kepala keluarga
16
 - Memberikan informasi perkembangan kondisi Kesehatan Kesehatan anggota
keluarga yang sedang dirawat kepada kepala keluarga
- Melakukan pendidikan/penyuluhan kesehatan terhadap keluarga (lingkup
keluarga) termasuk pemberian nasihat (konseling) kesehatan / keperawatan di
rumah
- Koordinasi dengan petugas perkesmas dalam penentuan KM
- Melakukan dokumentasi setiap melaksanakan kegiatan

17
b. Melakukan perawatan untuk keluarga yang mempunyai keterbatasan akses
ke fasilitas Kesehatan
c. Melakukan pelayanan keperawatan / kesehatan sesuai dengan rencana,
misalnya memantau keteraturan berobat pasien dengan pengobatan jangka
Panjang
d. Mendiskusikan perkembangan kondisi Kesehatan seluruh target yang sedang
dirawat melalui pertemuan bulanan di Puskesmas kecuali yang bersifat
insidentil
e. Berkoordinasi dengan petugas Puskesmas dalam pemilihan kasus untuk
dijadikan bahan case conference dan pembahasan kasus/ Diskusi Refleksi
Kasus

18
f. Segera melakukan perbaikan rencana atau memperbaiki kesalahan perawatan
atas dasar arahan atau koreksi dan hasil monitoring tim supervise atau
berdasarkan masukan dari proses diskusi
g. Melakukan pemetaan terhadap kasus binaan di wilayah kerja
h. Membuat dokumentasi asuhan keperawatan
i. Koordinasi dengan pemegang program untuk pencatatan dan pelaporan
j. Menghentikan layanan homecare berdasarkan kriteria :
- Klien mampu mandiri dalam perawatan dirinya
- Klien mampu berfungsi optimal dalam keterbatasannya
- Klien meninggal dunia
- Keluarga mampu mengambil alih tanggung jawab perawatan
- Kepala keluarga memutuskan berhenti menerima layanan
19
RUJUKAN
• Melaporkan hasil pemeriksaan fisik kepada Puskesmas
• Mengkoordinasikan kepada pihak puskesmas untuk melakukan kontak
dengan layanan ambulan SIGAP
• Mendapatkan persetujuan tertulis dari kepala keluarga sebagai
penanggung jawab klien
• Mendampingi klien dan keluarga sampai petugas SIGAP datang
• Membuat laporan kegiatan

MELAKSANAKAN TUGAS LAIN YANG DIBERIKAN ATASAN SESUAI

DENGAN TUGAS DAN FUNGSINYA
• Melaksanakan tugas tambahan yang diberikan oleh Dinas Kesehatan,
Puskesmas dan UPT Penunjang
20
 TATA TERTIB PETUGAS HOMECARE
1. Petugas homecare hadir di Puskesmas jam 7.30 WIB sampai dengan pulang jam
14.45 WIB, kecuali bulan puasa disesuaikan dengan aturan saat itu.
2. Waktu Istirahat di Puskesmas jam 12.00 – 13.00 WIB
3. Setiap kehadiran, petuga s homecare wajib menandatangani daftar hadir di
Puskesmas.
4. Kehadiran pet ugas homecare direkap oleh Puskesma s dan di laporkan ke UPT
penunjang setiap bulannya .
5. Laporan petugas homecare dievaluasi setiap minggunya oleh Ka.Tu Puskesma s /
petugas yang ditunjuk ole h Kepala Puskesmas dan di laporkan ke UPT Penunjang.
6. Setiap hari senin, seluruh petugas homecare berada di UPT penunjang untuk
melakukan Diskusi Refleksi Kasus.
7. Petugas Homecare yang tidak masuk kerja karena sakit atau alasan penting lainnya
harus ada pemberitahuan langsung ke Puskesmas dan jika sakit lebih dari 3 hari
harus menggunakan surat keterangan dokter.
8. Wajib berpakaian sopan dan rapih sesuai dengan peraturan yang berla ku
9. Terapkan 5 S ( Senyum, Salam, Sapa, Sopan dan Santun) dalam melaksanakan
tugas 21
2 DEFINISI OPERASIONAL INDIKATOR PIS PK
Surveyor PIS-PK

Melakukan pengentryan data

Melakukan pendataan PIS-PK PIS-PK

Mengikuti Pelatihan
Teknis DO PIS-PK

Melakukan perubahan data PIS-PK Menghapus data Keluarga

 DEFINISI OPERASIONAL

NO INDIKATOR UTAMA DEFINISI OPERASIONAL

Jika keluarga merupakan pasangan usia subur, suami atau

Keluarga mengikuti
1 isteri atau keduanya terdaftar secara resmi sebagai
program KB
peserta/akseptor KB dan/atau menggunakan alat kontrasepsi.

Jika di keluarga terdapat ibu pasca bersalin (usia bayi 0-12

Ibu bersalin di
2 bulan), persalinan ibu tersebut dilakukan di rumah sakit atau
fasilitas kesehatan
puskesmas atau klinik.

Jika di keluarga terdapat anak (usia 12-23 bulan), telah

Bayi mendapat imunisasi
3 mendapatkan imunisasi HB0, BCG, DPT-HB1, DPT-HB2,DPT-
dasar lengkap
HB3, Polio1, Polio2, Polio3, Polio4 dan Campak.

Bayi diberi ASI Jika di keluarga terdapat bayi usia >7-23 bulan, bayi tersebut
4 eksklusif selama selama 6 bulan pertama (usia 0-6 bulan) hanya diberi air susu
6 bulan ibu (ASI) saja (ASI eksklusif
 DEFINISI OPERASIONAL
NO. INDIKATOR DEFINISI OPERASIONAL
Pertumbuhan Jika di keluarga terdapat balita (2-59 bulan), terhadap balita
5 balita dipantau tersebut bulan yang lalu ditimbang berat badannya untuk dicatat di
tiap bulan Posyandu.

Jika di keluarga terdapat anggota keluarga usia >15 tahun

menderita batuk sudah 2 (dua) minggu berturut-turut belum
Penderita TB Paru
6 sembuh atau didiagnogsis sebagai penderita Tuberkulosis (TB)
berobat sesuai standar
Paru, penderita tersebut berobat sesuai dengan petunjuk
dokter/petugas kesehatan.

Jika di keluarga terdapat anggota keluarga usia >15 tahun yang

Penderita hipertensi berdasar pengukuran adalah penderita tekanan darah tinggi
7
berobat teratur (hipertensi), ia berobat sesuai dengan petunjuk dokter/petugas
kesehatan.

Penderita gangguan Jika di keluarga terdapat anggota keluarga yang menderita

8 jiwa berat tidak gangguan jiwa berat, penderita tersebut diobati / tidak
ditelantarkan ditelantarkan dan / atau dipasung.
 DEFINISI OPERASIONAL

NO. INDIKATOR UTAMA

Jika tidak ada seorang pun anggota keluarga yang sering atau
kadang-kadang menghisap rokok atau produk lain dari tembakau.
Tidak ada anggota keluarga
9 Termasuk di sini adalah jika anggota keluarga tidak pernah atau
yang merokok
sudah berhenti dari kebiasaan menghisap rokok atau produk lain
dari tembakau.

Keluarga memiliki akses /
10
memakai air bersih
Keluarga memiliki akses /
11
menggunakan jamban sehat
Jika keluarga memiliki akses air leding PDAM atau sumur pompa,
atau sumur gali, atau mata air terlindung untuk keperluan sehari-
hari.
Jika keluarga memiliki atau menggunakan sarana untuk
membuang air besar (kakus) berupa kloset atau leher angsa atau
plengsengan.

Jika seluruh anggota keluarga memiliki kartu keanggotaan Badan

Sekeluarga sudah menjadi
12 Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan dan/atau kartu
anggota JKN/askes
kepesertaan asuransi kesehatan lainnya.
3 TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PIS PK
Terdiri dari 5 blok :

PENGENALAN TEMPAT

KETERANGAN KELUARGA

KETERANGAN PENGUMPUL DATA

KETERANGAN ANGGOTA KELUARGA

KETERANGAN INDIVIDU
Blok I. Pengenalan Tempat

– Rincian 1. Provinsi
– Rincian 2. Kota/Kab kode sesuai BPS
– Rinican 3. Kecamatan

– Rincian 4. Nama Puskesmas

– Rincian 5. Kelurahan
– Rincian 6. Rt dan Rw (di isi dengan 3 digit)
– Rincian 7. No urut Bangunan Rumah
 Bangunan atau rumah yang dimaksud adalah bangunan/rumah biasa, sedangkan
bangunan/rumah seperti (RS, lembaga pemasyarakatan, asrama, pasar, dan lain-lain
sesuai definisi BPS), tidak diambil datanya.
 Isikan nomor urut bangunan/rumah sesuai dengan urutan bangunan/rumah yang
didatangi.
 Jika diwilayah tersebut tidak ada Rukun Tetangga, maka nomor urut bangunan/rumah
diisikan dengan nomor 1, 2, 3,….. sampai dengan nomor bangunan/rumah yang terakhir
yang ada di setiap wilayah RW tersebut.

– Rincian 8. Nomor Urut Keluarga

 Nomor urut keluarga adalah nomor urut keluarga yang didatangi yang terdapat di dalam
wilayah Rukun Tetangga. Nomor urut keluarga diisikan dengan nomor 1, 2, 3,….. sampai
dengan nomor keluarga yang terakhir yang ada di setiap wilayah RT.
 Nomor urut keluarga berbeda dengan nomor rumah yang tercantum pada alamat
rumah
– Rincian 9. Alamat Rumah
Isikan alamat rumah dengan jelas dan lengkap menggunakan huruf balok
Blok II. Keterangan Keluarga

– Rincian 1. Nama Kepala Keluarga

 Isikan nama kepala keluarga sesuai dengan status perkawinan yang ada pada keluarga
tersebut, isikan jelas menggunakan huruf balok.
 Jika ada lebih dari satu keluarga dalam satu bangunan/rumah yang sama, maka nama
kepala keluarga disesuaikan dengan status perkawinan yang ada dalam rumah
tersebut. Anggota keluarga yang berstatus sebagai suami akan menjadi kepala
keluarga.
Rincian 2a. JumlahAnggota Keluarga

– Anggota Keluarga (AK) adalah semua orang yang mempunyai hubungan dengan
kepala keluarga (istri/suami dan anak). Seseorang selain suami/istri dan anak
dapat dimasukkan sebagai AK jika ikut tinggal dan makan di keluarga tersebut
dan pada periode pencacahan ada di keluarga tersebut
– AK yang telah bepergian 6 bulan atau lebih, dan AK yang bepergian kurang dari
6 bulan tetapi dengan tujuan pindah/akan meninggalkan keluarga 6 bulan atau
lebih tidak dianggap sebagai AK .
– Orang yang telah tinggal dikeluarga 6 bulan atau lebih atau yang telah tinggal
dikeluarga kurang dari 6 bulan tetapi berniat tinggal di keluarga tersebut 6
bulan atau lebih.
– Dianggap sebagai AK: Pembantu rumah tangga, sopir, tukang kebun yang
tinggal dan makan dirumah majikannya dianggap sebagai AK majikannya, tetapi
yang hanya makan saja dianggap bukan AK majikannya.
Rincian 2b. Jumlah AK diwawancara

– Isikan jumlah AK yang diwawancara di masing-masing keluarga. Apabila tidak

semua AK ada di rumah pada saat kunjungan survei pertama, maka petugas
Puskesmas diharuskan mendatangi kembali rumah tangga tempat AK tinggal
setelah sebelumnya melakukan perjanjian kapan akan melakukan kunjungan ulang
– Kunjungan ulang ini harus dilakukan pada periode pendataan keluarga di wilayah
desa/kelurahan
– Kriteria AK yang diwawancara adalah sebagai berikut:
1. AK usia >15 tahun yang dalam keadaan sehat jasmani dan rohani yang dapat menjawab
pertanyaan secara langsung.
2. AK yang diwakilkan, yaitu AK berusia < 15 tahun.
3. AK yang didampingi, yaitu AK >15 tahun yang tidak mampu menjawab
pertanyaan/memiliki keterbatasan (sakit parah, tuna rungu, tuna wicara, sakit gangguan
jiwa).
– Rincian 2c. Jumlah AK dewasa (> 15 tahun)
– Rincian 2d. Jumlah AK usia 10-54 tahun

S
– Rincian 2e. Jumlah AK usia 12-59 bulan

A
– Rincian 2f. Jumlah AK usia 0-11 bulan

L
E
J
Rincian 3. Apakah tersedia sarana air bersih di lingkungan rumah

– Ditanyakan tentang ketersediaan sarana air bersih yang dimiliki oleh keluarga
dan digunakan untuk seluruh keperluan keluarga termasuk untuk keperluan
makan, minum, masak, mandi, dan mencuci.

1
a ban Kode
a i jaw edia.
s esu g ters
aban k yan k”.
e jaw kota "Tida ut ke
k od lam jika la nj
u a
n sat ke d ode 2 maka
a n k ”
Isik onde atau idak
p T
res "Ya", ban “
jika jawa an 5.
Jika tanya
Per
Rincian 4. Apakah jenis sumber airnya terlindung

– Yang termasuk dalam kategori air bersih terlindung adalah :

 PDAM adalah air yang berasal dari perusahaan air minum yang dialirkan langsung ke
rumah dengan beberapa titik kran, biasanya menggunakan meteran (termasuk
perusahaan air minum swasta).
 Sumber air terlindung adalah sumber air tanah yang secara langsung (tanpa diolah
digunakan untuk keperluan keluarga (termasuk sumur pompa, sumur gali terlindung,
dan mata air terlindung).

Isikan satu kode jawaban sesuai jawaban responden ke dalam

kotak yang tersedia.
Kode1 jika "Ya", atau kode 2 jika "Tidak”.
 Rincian 5. Apakah tersedia jamban keluarga
– Ditanyakan tentang ketersediaan jamban yang digunakan dalam rumah di keluarga. Definisi jamban
adalah suatu bangunan yang digunakan untuk tempat membuang dan mengumpulkan kotoran
manusia yang lazim disebut kakus atau WC, dengan atau tanpa kloset dan dilengkapi sarana
penampungan kotoran/tinja sehingga tidak menjadi penyebab atau penyebar penyakit dan
mengotori lingkungan pemukiman.
– Yang dimaksud dengan ketersediaan jamban dalam pertanyaan ini adalah kepemilikan Jamban oleh
sebuah keluarga. Jika dalam satu rumah terdiri dari beberapa keluarga dan menggunakan jamban
yang sama, maka dikatakan seluruh keluarga yang tinggal dalam rumah tersebut dinyatakan memiliki
jamban keluarga. Jamban komunal (umum) tidak termasuk dalam ketersediaan jamban keluarga
karena biasanya digunakan oleh beberapa keluarga yang tidak tinggal pada rumah yang sama.
Sebagai contoh rumah kontrakan yang hanya memiliki 1(satu) jamban yang digunakan bersama-sama
oleh semua keluarga yang berada di kontrakan tersebut maka dianggap tidak memiliki jamban
keluarga.

Isikan satu kode jawaban sesuai jawaban responden ke dalam kotak yang tersedia.
Kode1 jika "Ya", atau kode 2 jika "Tidak”.
 Rincian 6. Apakah jenis jambannya saniter

– Ditanyakan tentang jenis jamban keluarga yang digunakan.

– Saniter adalah kondisi fasilitas sanitasi yang memenuhi standar kesehatan, yaitu:
1. Tidak mengakibatkan penyebaran bahan-bahan yang berbahaya secara langsung.
Isikan satu 2. Dapat mencegah vektor penyebar penyakit.
kode
jawaban – Termasuk kategori jamban saniter adalah jamban yang menggunakan kloset (tempat jongkok)
sesuai leher angsa dan plengsengan. Yang dimaksud dengan kloset leher angsa adalah jika kloset yang
jawaban digunakan menggunakan sistem water seal, cirinya ada genangan air pada lubang kloset yang
responden berfungsi untuk menahan bau atau mencegah masuknya serangga sedangkan yang dimaksud
ke dalam dengan kloset plengsengan adalah jika kloset yang digunakan tanpa sistem water seal, cirinya tidak
kotak yang
ada genangan air pada lubang kloset.
tersedia.
Kode 1 – Termasuk kategori jamban tidak saniter adalah jika tidak memenuhi kriteria diatas. Contohnya
jika "Ya", adalah Cemplung/cubluk/lubang dengan atau tanpa lantai.
atau kode
2 jika
"Tidak”.
 Rincian 7. Apakah ada AK yang pernah didiagnosis menderita gangguan jiwa berat (Skizoprenia)

– Ditanyakan kepada keluarga apakah ada anggota keluarga yang

pernah didiagnosis menderita gangguan jiwa berat (Skizoprenia) w a ban
oleh tenaga kesehatan (dokter/ perawat/bidan). u ko de ja onden
ka n sat a n r esp
Isi wab yang
– Gangguan jiwa berat adalah gangguan jiwa yang ditandai a i ja
sesu m kotak
la o de
ketidakmampuan menilai realitas yang meliputi gangguan pada ke da ia. a u k
e rs e d " Ya ", at
proses berpikir, perasaan, persepsi, dan tingkah laku. Ditandai oleh t de 1 jika ”.
Ko T idak “Tidak”
gejala-gejala proses, arus pikir (belajar, logika, perhatian, bicara a "
2 jik waban aa n 9.
a n y
kacau, dll), perasaan (mood), persepsi (waham, halusinasi, ilusi, dll), Jika j ke Perta
la n jut
tingkahlaku (agresivitas, katatonik (mematung), autistik, dll).
Rincian 8. Bila pernah didiagnosis skizoprenia oleh tenaga kesahatan, apakah
selama ini AK tersebut minum obat gangguan jiwa berat secara teratur.

– Skizofrenia ditangani dengan obat-obatan medis antipsikotik dan terapi sebagai

bentuk pengobatan psikologis.

Isikan satu kode jawaban sesuai jawaban responden kedalam

kotak yang tersedia.
Kode1 jika "Ya", atau kode 2 jika "Tidak”.
Untuk jawaban “Ya” atau “Tidak” lanjut ke Blok III.
 Rincian 9. Apakah ada AK yang dipasung?

– Pemasungan adalah suatu tindakan yang menggunakan cara pengikatan atau pengisolasian dan
penelantaran. Pengikatan merupakan semua metode manual yang menggunakan materi atau alat
mekanik yang dipasang atau ditempelkan pada tubuh dan membuat tidak dapat bergerak dengan
mudah dengan membatasi kebebasan dalam menggerakkan tangan, kaki atau kepala.
– Pengisolasian merupakan tindakan mengurung sendirian tanpa persetujuan atau dengan paksa,
dalam suatu ruangan atau area yang secara fisik membatasi untuk keluar atau meninggalkan
ruangan/area tersebut. Tidak ada batasan waktu yang ditentukan.
– Pemasungan antara lain:
1. Memasukkan dalam kurungan, kerangkeng.
2. Mengisolasi orang di ruang tertentu atau area tertentu (kamar, hutan, kebun, ladang, gubuk dan
sebagainya).
3. Penelantaran yang disertai salah satu metode untuk membatasi kebebasan bergerak.
– Tidak termasuk pasung apabila dilakukan pengekangan sementara pada saat
fase gawat darurat difasilitas kesehatan.
– Apabila terdapat 1 (satu) orang atau lebih AK menderita gangguan jiwa berat,
maka pertanyaan ini berlaku dijawab dengan ‘Ya’.

Isikan satu kode jawaban sesuai

jawaban responden ke dalam
kotak yang tersedia.
Kode 1 jika "Ya",atau kode 2 jika
"Tidak”.
Blok III Keterangan Pengumpul Data

– Rincian 1. Nama Pengumpul Data

S
– Rincian 2. Nama Supervisor

A
– Rincian 3. Tanggal Pengumpulan Data

L
E
J
Blok IV Keterangan Anggota Keluarga

– Kolom 1 : Nomor urut AK (Maksimal hanya 15 AK)

– Kolom 2 : Nama anggota keluarga
Tanyakan nama AK, usahakan tidak membuat singkatan yang akan membingungkan.
Untuk memudahkan pencatatan, nama AK bisa dilihat dari status hubungan keluarga
dengan kepala keluarga.
Urutan penulisan nama AK disesuaikan dengan kode hubungan dengan kepala keluarga
(kolom3)
– Kolom 3: Hubungan anggota keluarga
Kode nya jelas
Blok V Keterangan Individu

a. Identitas Anggota Keluarga

 Rincian 1. Tuliskan nama dan nomor urut Anggota Keluarga (AK)
Tulis nomor urut dan nama AK sesuai dengan yang tercantum di kolom (1) dan (2) Blok IV Keterangan
Anggota Keluarga
 Rincian 2. NIK (Nomor Induk Kependudukan)
Salin Nomor Induk Kependudukan (NIK) AK dari Kartu Keluarga atau KTP

Bagi AK yang tidak/belum memiliki NIK, maka isikan digit “9999999999999999” pada kotak
yang disediakan  DULU…
SEKARANG  BEDA
b. Gangguan Kesehatan

– Rincian 1. Apakah Saudara mempunyai kartu jaminan kesehatan atau JKN

Ditanyakan kepada seluruh anggota keluarga yang terdaftar sebagai peserta Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN), yang dibuktikan dengan kartu kepesertaan.
Termasuk dalam jaminan kesehatan dalam survei ini adalah asuransi kesehatan yang
diselenggarakan oleh BPJS (Badan Penyelenggara Jaminan Sosial), asuransi swasta, dan jaminan
kesehatan daerah.

Isikan satu kode jawaban sesuai jawaban

responden ke dalam kotak yang tersedia.
Kode1 jika "Ya",atau kode 2 jika "Tidak”
– Rincian 2. Apakah Saudara merokok?
Ditanyakan tentang kebiasaan anggota keluarga yang mempunyai perilaku menghisap
rokok/tembakau.

Isikan satu kode jawaban sesuai jawaban

responden ke dalam kotak yang tersedia.
Kode 1 jika "Ya", atau kode 2 jika "Tidak”.
Pertanyaan berikut 3 s.d 10 berlaku bagi AK yang berusia lebih /
sama dengan 15 tahun

– Rincian 3. Apakah Saudara biasa buang air besar dijamban?

Pertanyaan ini untuk mengetahui perilaku sehari-hari AK dalam penggunaan jamban.
Isikan satu kode jawaban sesuai jawaban responden ke dalam kotak yang tersedia.
Kode 1 jika "Ya", atau kode 2 jika "Tidak”.

– Rincian 4. Apakah Saudara biasa menggunakan air bersih?

Pertanyaan ini untuk mengetahui perilaku sehari-hari AK dalam penggunaan air bersih.
Isikan satu kode jawaban sesuai jawaban responden ke dalam kotak yang tersedia.
Kode 1 jika "Ya", atau kode 2 jika "Tidak”.
 – Rincian 5. Apakah Saudara pernah didiagnosis menderita tuberkulosis (TB)
paru?
Ditanyakan tentang anggota keluarga yang pernah didiagnosis menderita TB paru
oleh tenaga kesehatan (dokter/perawat/bidan). Pertanyaan ini untuk mengetahui
prevalensi penduduk yang pernah didiagnosis menderita TB paru oleh tenaga
kesehatan.
Perlu dipertimbangkan ada kelompok masyarakat yang malu untuk mengakui
menderita atau pernah menjadi penderita TB paru, untuk itu dalam wawancara
perlu dilakukan dengan hati-hati dan lakukan probing dengan baik. Sebagian
masyarakat mengenal penyakit ini dengan istilah ”penyakit paru dengan flek”.

Isikan satu kode jawaban sesuai jawaban responden ke dalam kotak

yang tersedia.
Kode 1 jika "Ya", atau kode 2 jika "Tidak”.
Jika jawaban “Tidak” lanjut ke Pertanyaan 6.
Rincian 6. Bila pernah didiagnosis TB paru oleh tenaga kesehatan, apakah
Saudara minum obat TB paru secara teratur (selama 6 bulan)

– Obat medis yang diberikan kepada pasien TB paru diminum paling sedikit 6
bulan. Salah satu obat medis tersebut (Rifampisin) bila diminum menyebabkan
air kencing berwarna merah.
Isikan satu kode jawaban sesuai jawaban responden ke dalam kotak yang
tersedia.
Kode 1 jika "Ya", atau kode 2 jika "Tidak”.
Lanjut ke Pertanyaan 7
Rincian 7. Apakah Saudara pernah menderita batuk berdahak >2 minggu
disertai satu atau lebih gejala: dahak bercampur darah/batuk berdahak, berat
badan menurun, berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik, dan demam >
1bulan?

– Pertanyaan ini untuk menjaring suspek TB paru yang kemungkinan tidak/belum diperiksa
dan didiagnosis oleh tenaga kesehatan.
Isikan satu kode jawaban sesuai jawaban responden kedalam kotak yang tersedia.
Kode 1 jika "Ya", atau kode 2 jika "Tidak”.
Rincian 8. Apakah Saudara pernah didiagnosis menderita tekanan darah
tinggi/hipertensi?

– Ditanyakan tentang anggota rumah tangga yang pernah didiagnosis menderita

hipertensi oleh tenaga kesehatan (dokter/perawat/bidan).
Isikan satu kode jawaban sesuai jawaban responden ke dalam kotak yang
tersedia.
Kode1 jika "Ya",atau kode 2 jika "Tidak”.
Jika jawaban “Tidak” lanjut ke Pertanyaan 9.a
Rincian 9. Bila pernah didiagnosis hipertensi oleh tenaga kesehatan, apakah
Saudara minum obat hipertensi secara teratur?

– Obat yang dimaksud adalah obat medis modern dan obat fitofarmaka (telah
melewati uji klinis) dan digunakan dipelayanan kesehatan formal.
– Isikan satu kode jawaban sesuai jawaban responden ke dalam kotak yang
tersedia.
– Kode1 jika "Ya"Lanjut ke Pertanyaan No.11, atau kode 2 jika "Tidak” Lanjut
ke Pertanyaan No.11.
Rincian 10a. Apakah saat ini dilakukan pengukuran tekanan darah?

– Pengukuran tekanan darah pada tiap AK menggunakan alat tensi meter digital.
Isikan satu kode jawaban sesuai jawaban responden ke dalam kotak yang
tersedia.
Kode 1 jika "Ya", atau kode 2 jika "Tidak”.
Jika jawaban “Tidak” Lanjut ke Pertanyaan No.11.
Rincian 10b. Hasil pengukuran tekanan darah

– Isikan hasil pengukuran sistolik dan diastolik pada kotak yang disediakan
Jika hasil pengukuran tekanan darah sistolik >140 mmHg dan atau tekanan
darah diastolik > 90 mmHg maka dinyatakan menderita hipertensi.
Rincian 11. Apakah Saudara atau pasangan Saudara menggunakan alat kontrasepsi atau ikut
program Keluarga Berencana?
Pertanyaan ditujukan untuk AK wanita berstatus menikah (usia 10-54 tahun) dan tidak
sedang hamil atau AK laki-laki berstatus menikah (usia > 10 tahun)

– Berdasarkan jangka waktu, alat kontrasepsi terdiri dari:

(a) Metode Kontrasepsi Jangka Panjang (MKJP) yang terdiri dari: • Metode Operasi Wanita (MOW)/tubektomi
• Metode Operasi Pria (MOP) /vasektomi
• Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR)/IUD
• Implan
(b) Non-MKJP yang terdiri dari: • Suntik
• Pil
• Kondom
• Metode Amenorea Laktasi(MAL)
Isikan satu kode jawaban sesuai jawaban responden ke dalam kotak yang tersedia.
Kode 1 jika "Ya", atau kode 2 jika "Tidak”.
Rincian 12. Apakah saat Ibu melahirkan Saudara bersalin di fasilitas pelayanan
kesehatan?
Pertanyaan ditujukan untuk AK usia < 12 bulan.

– Ditanyakan tentang tempat ibu bersalin, yang termasuk fasyankes adalah RS,
RB, RSIA, Puskesmas, praktik dokter, praktik bidan, klinik bersalin (PMK NO.6
Tahun 2013)
Isikan satu kode jawaban sesuai jawaban responden kedalam kotak yang
tersedia.
Kode 1 jika "Ya", atau kode2 jika "Tidak”.
Rincian 13. Apakah bayi ini pada waktu usia 0-6 bulan hanya diberi ASI
eksklusif?
Pertanyaan ditujukan untuk AK usia 7-23 bulan.

– ASI eksklusif adalah pemberian ASI saja selama 6 bulan pertama kehidupan
bayi, tanpa diberikan makanan/minuman lain, termasuk air putih (kecuali obat-
obatan dan vitamin atau mineral tetes; ASI perah juga diperbolehkan).

Isikan satu kode jawaban sesuai jawaban responden ke dalam kotak yang
tersedia.
Kode 1 jika "Ya", atau kode 2 jika "Tidak
Rincian 14. Apakah selama bayi usia 0-11 bulan diberi imunisasi lengkap (HB0,
BCG, DPT-HB 1, DPT-HB 2, DPT-HB 3, Polio 1, Polio 2, Polio 3, Polio 4, Campak)?

Pertanyaan ditujukan untuk ART usia 12-23 bulan.

– Imunisasi dasar yang wajib diberikan pada bayi usia 0-11 bulan adalah :
(a) Imunisasi BCG (BacillusCalmette-Guerin)
(b) Imunisasi Hepatitis B
(c) Imunisasi DPT-HB 3 (tiga) kali
(d) Imunisasi polio
(e) Imunisasi polio
(f) Imunisasi campak

Isikan satu kode jawaban sesuai jawaban responden ke dalam kotak yang tersedia.
Kode 1 jika "Ya", atau kode 2 jika "Tidak”.
Rincian 15. Apakah dalam 1 bulan terakhir dilakukan pemantauan
pertumbuhan balita.

Pertanyaan ditujukan untuk AK usia 2-59 bulan.

– Pertumbuhan balita dapat dipantau dengan :

(a) Pertumbuhan Berat Badan
(b) Pertumbuhan Tinggi Badan

Isikan satu kode jawaban sesuai jawaban responden ke dalam kotak yang tersedia.
Kode 1 jika "Ya", atau kode 2 jika "Tidak”.
 TEKNIS PENGHITUNGAN KS, IKS DAN
4 INDIKATOR KS
 Perhitungan Indeks Keluarga Sehat
(IKS)

Perhitungan Indeks Keluarga Sehat bertujuan untuk menentukan

tingkatan keluarga menurut status kesehatan yang dimiliki keluarga
tersebut
Pada perhitungan ini akan didapatkan 2 IKS, yaitu IKS keluarga inti
dan IKS keluarga besar
IKS keluarga inti dapat dilakukan secara manual maupun melalui
program entry
IKS keluarga besar hanya dapat diperoleh melalui program entry
Batasan Keluarga Sehat

Indeks Keluarga Sehat dibagi menjadi 3 Tingkatan :

– >0,80 : keluarga sehat
– 0,50-0,80 : keluarga pra-sehat
– <0,50 : keluarga tidak sehat
 Menentukan IKS Secara Manual

1. Pengisian kuesioner Rumah Tangga dan Individu oleh petugas (pilihan jawaban
Ya atau Tidak)
2. Interpretasi hasil pengisian kuesioner menjadi kategori N, Y, T untuk masing-
masing indikator
3. Kategori hasil pengisian kuesioner dikode menjadi ‘sesuai indikator’ (nilai 1) dan
‘tidak sesuai indikator’ (nilai 0)
4. Menghitung nilai IKS
 Keterangan Hasil Pengisian Kuesioner

N = Not applicable  indikator tersebut tidak mungkin ada pada anggota keluarga.
Indikator tersebut TIDAK BERLAKU untuk anggota keluarga atau keluarga yang
bersangkutan (misal: karena salah satu sudah mengikuti KB, atau tidak dijumpai
adanya penderita TB paru).
Y = kondisi/keadaan anggota keluarga atau keluarga SESUAI dengan indikator (misal: ibu
memang melakukan persalinan di fasilitas kesehatan).
T = kondisi/keadaan anggota keluarga atau keluarga TIDAK SESUAI dengan indikator
(misal: ayah ternyata merokok).
 Cara penghitungan IKS Keluarga
Penilaian terhadap hasil rekapitulasi anggota keluarga pada satu indikator:
• Jika dalam satu indikator seluruh anggota keluarga dengan status Y,
maka indikator tersebut dalam satu keluarga bernilai 1
• Jika dalam satu indikator seluruh anggota keluarga dengan status T,
maka indikator tersebut dalam satu keluarga bernilai 0
• Jika dalam satu indikator seluruh anggota keluarga dengan status N,
maka indikator tersebut dalam satu keluarga tetap dengan status N (tidak dihitung)
• Jika dalam satu indikator ada salah satu anggota keluarga dengan status T, maka
indikator tersebut dalam satu keluarga akan bernilai 0 meskipun di dalamnya
terdapat status Y atau N
Rumus penghitungan IKS Keluarga

IKS Keluarga = ∑ Indikator bernilai 1

12-∑ N
 Contoh Kasus Keluarga
1. Ibu menggunakan alat kontrasepsi
2. Ada balita usia 12 bulan, imunisasi dasar tidak lengkap
3. Ada balita usia 12 bulan, mendapat ASI eksklusif
4. Ada balita usia 12 bulan, bulan lalu tidak dibawa ke Posyandu; Ada balita usia 48 bulan, bulan lalu dibawa ke
Posyandu
5. Tidak ada anggota keluarga menderita TB
6. Ayah tidak pernah didiagnosis hipertensi namun saat pengukuran sistole diatas 140 mmHg; ibu dan anak usia 16
tahun pernah didiagnosis hipertensi dan minum obat secara teratur
7. Anak usia 16 thn menderita schizophrenia, tapi minum obat secara teratur
8. Ayah merokok, anggota keluarga lain tidak merokok
9. Semua anggota keluarga memiliki JKN
10. Terdapat air bersih dan semua anggota keluarga menggunakan air bersih
11. Terdapat jamban saniter dan semua anggota keluarga BAB di jamban
 Hasil Perhitungan IKS Keluarga
Pertanyaan Ayah Ibu Anak Anak Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga (16 tahun) (48 bulan) (12 bln) Keluarga

A B C D E F G H  
1 Keluarga mengikuti program KB   N*) Y       1
2 Ibu hamil melahirkan di fasyankes             N
3 Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap           T 0
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan           Y 1
5 Pemantauan pertumbuhan balita         Y T 0
6 Penderita TB paru yang berobat sesuai standar   N N N     N
7 Penderita hipertensi yang berobat teratur   T Y Y     0
8 Tidak ada anggota keluarga yang merokok   T Y Y Y Y 0
9 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN   Y Y Y Y Y 1
10 Mempunyai dan menggunakan sarana air bersih Y Y Y Y     1
11 Menggunakan jamban keluarga Y Y Y Y     1
12 Penderita gangguan jiwa berat berobat dengan benar Y           1
  ∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)   6/(12-2)
  Indikator keluarga Sehat             0.600
Analisis untuk status IKS Desa “1”

Analisis untuk menentukan prioritas indikator yang akan diintervensi

pada level Desa “1”
 CTH FORM INTERVENSI
FORMAT INTERVENSI PIS-PK

Intervensi
Nama Nama Anggota IKS
Masalah Konseling
No Kepala Keluarga Yang Alamat Rumah IKS Awal KM Petugas
Keluarga Bermasalah Kesehatan Tanggal Yang Setelah
Interve
Diberikan
nsi
pentingnya
Asi
1 Eko Rina Cikole Asi Eksklusif 0,67 01/12/2018 Ekslkusif 0,75 III
bahaya
        Rokok     Rokok      
Jamban
        Jamban     sehat      
                     
                     
                     
                     
                     
                     
 CTH FORM VERIFIKASI
FORMAT VERIFIKASI PIS-PK

IKS Awal Verifikasi

Nama Nama Anggota IKS
No Kepala Keluarga Yang Alamat Masalah Perubahan Tanggal KM Petugas
Rumah Kesehatan Tanggal IKS Setelah
Keluarga Bermasalah IKS Status pada IKS
Awal Indikator Perubaha Terkini
n
04/05/20
1 Eko Rina Cikole Asi Eksklusif 0,67 01/12/2018 Asi Ekslkusif 0,75 19 III  
        Rokok              
        Jamban              

                       
                       
                       
                       
                       
                       
Terima Kasih