Immunization : A role in

infection prevention

Prof Dr Harsono Salimo, dr, SpA(K)

Bag Ilmu Kesehatan Anak FK UNS/RSDM
Dr Moewardi Surakarta
Simposium BOOSTER FK UNS 2019

1
 eradikasi penyakit

Tujuan kekebalan masyarakat

Imunisasi
kekebalan individu
 PD3I
Program Imunisasi Nasional

Polio (penyakit yang dapat

dicegah dengan
imunisasi)

Pertusis Hib

VPD Campak
(vaccine preventable Rubella
diseases)
 Pneumo
Imunisasi
kokus Tambahan
Imunisasi Tambahan

Influenza Hepatitis A

Japanese
Varicella Encephal
itis
 PD3I Indonesia, 2012-2018
KLB campak Jumlah KLB dengan Konfirmasi Lab3
Tahun Kasus Tetanus
Frek Kasus Total Campak Rubella M+R Neg Difteri
Campak neonatal

2012 18798 163 2328 163 65 76 8 14 106 1192

2013 11521 128 1677 128 73 27 5 23 69 775
2014 10651 170 2038 100 77 7 3 7 75 394
2015 8185 19 227 347 227 108 4 40 79 252
2016 6962 - - - - 174 - - 33 342
2017 9035 - - - - 532 - - 25 954
2018 5300 - - - - 188 - - 14 1026

Sumber Ditjen P2M-PL, Kemkes

Data s/d Desember 2018
Sumber: Riskesdas 2018
Tuberkulosis
Besaran Masalah Tuberkulosis (TB)

• Global (tahun 2018)

• masih menyerang 10 juta
orang, kematian 1,6 juta
(2018)
• Negara dg kasus terbanyak:
India (27%), China (9%),
Indonesia (8%), Filipina
(6%), Pakistan (5%), Nigeria
(4%), Bangladesh (4%),
Afrika Selatan (3%).
• Anak: 8.59% kasus TB secara
global; kasus baru
558.000/tahun; 6% dari total Robert Koch
1843-1941
kematian yang disebabkan
oleh TB
(WHO, Global Tuberculosis Report, 2018
Pusat Data dan Informasi KemKes RI, 2018
Besaran Masalah Tuberkulosis (TB):
Proporsi Kasus TB menurut kelompok umur
Tanda dan Gejala Klinis TB

Children: no increase of body weight,

recurrent URI, positive tuberculin test
Hepatitis-B
 Transmisi Neonatal Hepatitis B:

70%-90% dari ibu HBsAg dan HBeAg positif

20% apabila ibu HbsAg positif

Bayi tertular saat dilahirkan

(penularan vertikal)

90% menjadi menahun

Terjadi sirosis hepatis >> kanker hati

www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/index.html
Tanda dan Gejala Klinis Hepatitis B:
Perjalanan Penyakit Hepatitis B dan Komplikasi

• Bayi dan anak

• 80%–90% bayi yang terinfeksi pada tahun pertama
kehidupan cenderung menjadi kronik
• Umur <6 tahun: 30%-50% cenderung menjadi kronik

• Dewasa
• <5% dewasa sehat, infeksi menjadi kronik
• 20%–30% dari hepatitis kronik cenderung menjadi
sirosis atau kanker hati.

Makin kecil umur terkena infeksi makin besar

kecenderungan menjadi kronis
Difteri
Besaran Masalah Difteri:
Difteri di Indonesia 2011-2016
Tahun Jumlah
kasus Tahun 2015
252 kasus
2011 816
2012 1192
2013 775
2014 394
2015 252 Tahun 2016
2016 342 342 kasus

: 1 kasus difteri dalam provinsi

 Besaran Masalah Difteri:
KLB difteri disebabkan imunisasi tidak merata
PUSKESMAS Arjasa Kab Situbondo tahun 2012
ORI ORI=outbreak responds immunization
Jml kasus (2 minggu)
12
• ORI dilaksanakan 2
11
minggu
10 • Waktu : minggu ke-
7 sd ke-9
8 • Sasaran: semua
umur
• Cakupan: 98.6%
6

2 2 2

1 1 1

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Minggu ke
 Tanda dan Gejala Klinis Difteri:
Perjalanan Penyakit Difteri
Penularan penyakit
Inkubasi (2–5 hari)
Gejala awal
● Iritabilitas
● Aktivitas menurun
● Bercak eksudat di faring
Days to months

2–3 hari
Gejala akut
● Membran tebal, keabu-abuan, menutupi faring
● KGB servikal nyeri dan membesar
● Jaringan sekitar faring inflamasi dan udema menyebabkan
gambaran klasik ‘bull-neck’ appearance
● Takikardi Komplikasi
7 hari

Membran mengelupas dan gejala

Kematian pada 5-10 %
akut menghilang
kasus
1. Wharton & Vitek 2004, In: Vaccines (Ch 13)
Pemulihan 2. CDC Pink Book. 2008:59–70
Pertusis
Tanda dan Gejala Klinis Pertusis:
Perjalanan Penyakit Pertusis
Infeksi
Masa Inkubasi (7–10 hari)

Stadium Kataralis
1–2 minggu

Stadium Paroxysmal
1–6 minggu

Konvalesens Komplikasi

Pemulihan (99%) Kematian (0.04–1%)

1. CDC Pink Book. 2008:81–100
2. Linnemann Jr 2003, In: Oxford Textbook of Medicine (Ch
7.11.14)
3. Mortimer Adv Pediatr Infect Dis 1990;5:1–33
Tanda dan Gejala Klinis Pertusis

Batuk >2minggu diakhiri dengan

muntah. Bila terjadi pada
bayi kecil, nafas dapat berhenti dan
terjadi kematian mendadak (86%)

Batuk menyebabkan pembuluh

darah mata pecah
terjadi perdarahan pada
konyungtiva dan jaringan lunak di
sekitar mata
Tetanus
Besaran Masalah Tetanus:
Tetanus neonatorum Indonesia 2006-2015

Tahun Kasus Tetanus yang terjadi pada bayi

baru lahir disebabkan
2011 114
2012 119 • Pemotongan tali pusat yang tidak
steril
2013 78 • Pembungkus tali pusat dengan
2014 64 bahan yang tidak steril
• Bayi kejang terus menerus sehingga
2015 53 tidak dapat menetek (mulut mecucu)
• Angka kematian tinggi
2016 33
2017 25
2018 14
Tanda dan Gejala Klinis Tetanus:
Patogenesis Tetanus
 Tanda dan Gejala Klinis Tetanus:
Perjalanan Penyakit Tetanus
Transmisi penyakit
Inkubasi (biasanya <14 hari)
Gejala awal
● Trismus atau lockjaw
● Kelemahan umum
1–2 months

● Nyeri leher
● Kaku kuduk
Periode onset (1–4 hari)

Spasme (ringan–berat) menjadi lebih sering dan melibatkan

● Fleksi siku dan pergelangan tangan
● Ekstensi kaki
1–2 minggu
ReKelemahan residual dan kekauan Kematian
● 10% kematian pada tetanus ringan/sedang
● >50% kematian pada dewasa akibat tetanus berat
● >90% kematian pada neonatus akibat tetanus berat
Pemulihan
1. Wassilak et al. 2004, In: Vaccines (Ch 27)
2. CDC Pink Book. 2008:71–80
Haemophyllus Influenzae type b
(HiB)
Besaran Masalah Hib
Angka Kematian Bayi, Indonesia Demographic & Health Survey, Badan
Pusat Statistik 2008

Mengapa imunisasi Hib perlu masuk

dalam Program Imunisasi Nasional?
karena

Infeksi Hib merupakan salah satu

penyebab kematian pada
bayi
Tanda dan Gejala Klinis Hib:
Perjalanan Infeksi Hib (terbanyak usia 6-12 bulan)

15% 17%

2-6% 50%
CAMPAK (Morbili, Measles)
Besaran Masalah Campak:
Mengapa masih ada anak yang menderita campak,
walaupun cakupan imunisasi telah tinggi (>90%)?

Reduksi campak
500,000 kelahiran/tahun
Cakupan imunisasi campak = 90%

450,000 diimunisasi 50,000 tidak diimunisasi

Efikasi vaksin
90%
+
10% (45.000 diimunisasi
405,000 imun tapi tidak imun)

405,000 imun 95,000 rentan/tidak imun

Kekebalan masyarakat 405/500=81%

Source: de Quadros, C.A., et al. (JAMA-January 17, 1996 ) PAHO
 Tanda dan Gejala Klinis Campak
• Masa inkubasi : 10-12 hari
• Stadium prodromal
– demam makin tinggi dapat
mencapai >38,50C
– batuk, pilek, konjungtivitis
dan Koplik spots
• Stadium ruam (rash)
– 2-4 hari setelah prodromal
– Ruam makulopapular, dimulai dari muka dan kepala,
berlangsung 5-6 hari
• Stadium penyembuhan: hiperpigmentasi
Komplikasi Campak:

Komplikasi campak
(terutama pada gizi
buruk)
1. Diare 8%
2. Otitis media 7%
3. Pneumonia 6%
4. Ensefalitis 0,1%
5. Kejang 0,6-0,7%
6. Kematian 0,2%
Ruam makulo – papular
pada campak
RUBELLA
Tanda dan Gejala Klinis Rubella:
Sindrom Rubella Kongenital
SSP
Retardasi Mental Mata
Retardasi Motorik Katarak
Mikrosefali Glaukoma
Ensefalitis Retinitis
Meningitis

Lain-lain
Ketulian Jantung
Keterlambatan Patent ductus arteriosus
perkembangan Stenosis arteri pulmonalis
Tidur berlebihan Kelaian jantung lainnya
Iritabel
BBLR
Kejang
Ruam kulit saat lahir
Pneumokokus
Pneumococcus pneumonia membunuh banyak
anak

WHO and Maternal and Child Epidemiology Estimation Group (MCEE) provisional estimates 2015
Besaran Masalah Pneumokokus:
Menurunnya kematian anak (2000-2015)

WHO and Maternal and Child Epidemiology Estimation Group (MCEE) provisional estimates 2015
Besaran Masalah Pneumokokus:
Pneumonia meningkat tahun 2015

• Prevalensi pneumonia tahun 2015 meningkat

dibandingkan tahun 2008
• Pneumonia  15% kematian balita (922.000 balita
di tahun 2015.
• Populasi yang rentan terserang pneumonia adalah
anak < 2 tahun, usia lanjut lebih dari 65 tahun dan
orang yang memiliki masalah kesehatan (malnutrisi,
gangguan imunologi).
 Tanda dan Gejala Klinis Pneumokokus:
Kolonisasi Pneumokokus

• S. pneumoniae dapat tinggal di nasofaring apatogen1

• Kolonisasi global nasopharyngeal (NP):
• 10 - 85% pada anak usia <5 th2,
AOM
• 4 - 45% pada dewasa2-4
Sinusitis Menyebar ke individu lain

Pneumonia

Bakteremia

Meningitis

Penyakit pneumokokus invasif atau pneumokokus mukosa umumnya didahului

adanya kolonisasi di NP2,4
 Tanda dan Gejala Klinis Pneumokokus:
Penularan Pneumokokus

Kolonisasi di nasofaring
Nasopharyngeal terdapat
carriage may occurpada
in uplebih dari
to 60% of 60 % anak
healthy pra-sekolah
pre-school
children and dan
yang sehat up topada
30%lebih
of healthy older
dari 30 children and
% anak-anak adults
dan dewasa sehat
Nasal
Kavum cavity
nasi
Karier
Asymptomatic
carrier
asimtomatik
Nasofaring;site
Nasopharynx:
oftempat kolonisasi
colonisation

Aerosol
Aerosol
Inhalasi
Inhalation Trakea
Trachea

Pasien dengan
Patient with
penyakit
pneumococcal
pneumokokus
disease
Diseminasi
Dissemination
Fedson, Musher, in Vaccines, 1994
Musher, in Principles and Practice of Infectious Diseases, 1995
POLIOMIELITIS
Tanda dan Gejala Klinis Poliomielitis:
Patogenesis Poliomielitis Melnick J.L., in Viral Infections of Humans, 1997
42
ROTAVIRUS
Besaran Masalah Rotavirus:
Infection Diarrhoea

Fever

Vomiting
Viral shedding

-5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Day of onset to symptoms
Tanda dan Gejala Klinis Rotavirus:
Manifestasi Klinis
INFLUENZA
Tanda dan Gejala Klinis Influenza:
Influenza bukan Common Cold
 Tanda dan Gejala Klinis Influenza:
Patofisiologi Influenza
Binding dan pengrusakan sel epitel dari nasofaring
sampai alveoli

Penularan melalui
REAKSI INFLAMASI LOKAL
udara, droplet (bersin Infeksi Saluran Nafas Atas
& batuk) dan kontak
langsung.
Masa penularan 1 hari Respon tubuh
sebelum gejala muncul REAKSI SISTEMIK TUBUH
sampai 5 hari setelahnya Demam, nyeri otot

1. CDC. http://www.cdc.gov/flu/keyfactcs.htm 2007, 2. LaForce FM et.al. Am J Prev Med 1994;10:S31-44.. 3. CDC. Influenza
Factsheet, 2005. 4. Goldman. Pediatr Infect Dis J 2000;19:S97-102. 5. MMWR. 1999;48:545-55.
Aymard M., Influenza : epidemiology, etiology, physiopathology, diagnosis, treatment, prevention, Vac 1995:47-70
Tanda dan Gejala Klinis Influenza:
Komplikasi Influenza pada Anak

• Demam lebih tinggi dibandingkan demam pada

dewasa
• Insiden coryza, otitis media, dan manifestasi
gastrointestinal lebih tinggi
• Dapat berupa croup atau bronchiolitis
• Insiden lebih tinggi drowsiness dan delirium
• Komplikasi seperti myositis dan pneumonia lebih
sering
VARISELA-ZOSTER
 Tanda dan Gejala Klinis Varisela:
Manifestasi Klinis
• Masa inkubasi 14-16 hari (antara
10-21 hari)
• Prodromal 1-2 hari
• Umumnya muncul pertama kali di
kepala, terkonsentrasi di trunkus
(tubuh)
• Crops (2-4 hari)
• Komplikasi
– infeksi bakterial pada lesi
– manifestasi SSP
– pneumonia
– berat pada kondisi imunosupresif
Tanda dan Gejala Klinis Varisela:
Varisela Kongenital

• Infeksi maternal selama kehamilan

• Berisiko pada usia kehamilan 20 minggu pertama
• Manifestasi klinis:
• Atrofi ekstremitas
• Bekas luka pada kulit
• BBLR
• Kelainan mata dan neurologis
Tifoid
 Tanda dan Gejala Klinis Tifoid:
Perjalanan Penyakit Demam Tifoid

Masa inkubasi Fase invasif Fase tifoid Penyembuhan

Asimtomatik Demam intermiten Demam menetap Karier
Nyeri kepala Bradikardi Relaps
Lesu,lelah Hepatomegali
Tidak enak di perut Splenomegali
Konstipasii Konstipasi
Diare Diare
Rose spot
Komplikasi
400C
370C

Hari -15 Hari 0 Hari 7 Hari 21

Mulai demam
 Tanda dan Gejala Klinis Tifoid:
Gambaran Klinis Anak (n=150)

Demam
Menggigil
Nyeri perut
Mual
Muntah
Diare
Obstipasi
Mengigau
Kesadaran menurun
Lidah tifoid
Nyeri epigastrium
Hepatomegali 10 25 50 75 100%
Splenomegali
Japanese Encephalitis
(JE)
 Besaran Masalah JE

Uji ELISA untuk Deteksi Japanese Enchepalitis (JE) dari Kasus Ensefalitis di 5 Provinsi di Indonesia Tahun 2014
(Subangkit et al)
Besaran Masalah JE:
Sentinel Surveilans di Indonesia

Japanese Encephalitis (JE) Surveillance in Indonesia: Project Activities and Results

(February 2007)
 Besaran Masalah JE:
Kasus tersangka JE tahun 2014

Uji ELISA untuk Deteksi Japanese Enchepalitis (JE) dari Kasus Ensefalitis di 5 Provinsi di Indonesia Tahun 2014
(Subangkit et al)
Besaran Masalah JE:
Insiden JE, Bali 2001-2003

• Kriteria surveilans: demam >38oC, defisit neurologis

termasuk kejang, dan/atau perubahan status mental dan/atau
gejala rangsang meningeal.
• 86 kasus confirmed, positive IgM JE di dalam cairan serebrospinal
• 4 kasus probable, positive IgM JE dalam serum.
• Incidence rate (jumlah anak 599.120)
• ensefalitis JE: 7 per 100.000 anak umur <10 tahun,
• 70% kasus umur <5 tahun,
• 1 kasus umur >10 tahun.

• Pemantauan
• 11% kasus meninggal dunia
• 36% di antara kasus hidup mengalami gejala sisa neurologis.
Gejala dan Tanda Klinis JE:
JE Course of illness

JE Virus Incubation period: 5-15 days

Divided by 4 stages
Mononuclear phagocyte • Prodromal (1-6 days)
• Acute encephalitis (1-14 days)
Blood circulation • Convalescence
• Sequelae
(viraemia)

Adequate immunological Weak immunological

response response

Subclinical or mild Invades the CNS

systemic disease induce mortality

Ratio (250-300):1
 Gejala dan Tanda Klinis JE:
Manifestasi Klinis
Prodromal Ensefalitis Akut Sekuele
1-6 hari Dimulai hari ke 3-5 (permanen)
Demam, nyeri Demam tinggi 7-10 hari Sekuele neuropsikiatri 30-50%
kepala, malaise dari yang selamat
Mual, muntah, Penurunan kesadaran: Tanda kerusakan SSP menetap
nyeri perut tremor, paralisis, koma
Mengantuk Kejang: lokal atau umum Cacat mental, kelainan perilaku

Kaku kuduk Gagal nafas Peningkatan refleks tendon

dalam   
Kejang Rangsang meningeal Paresis upper/lower motor
neuron
Gangguan bicara
Epilepsi 63
DENGUE
Besaran Masalah Dengue:
Infeksi Dengue
Besaran Masalah Dengue:
The tip of the iceberg Dengue burden estimates
21,000 Deaths
DSS
2 million
DHF

Dengue Fever 96 million

Infections 390 million

At-Risk Population 3.6 billion

Bhatt, S. et al. Nature (2013), 496(7446), 504–7.

 Besaran Masalah Dengue:
Angka Morbiditas Dengue Indonesia 1968-2012
IR (c a ses/1 0 0 0 0 0 p er so n y ea r s)

70

60
IR in per 100.000 pop
50
90 2010 : 27.09%;
DHF incidence (%)

40
80 2012: 20.27%
30
70
20
60
10
50
0
40
19

19

19

19

20

20

20

20

20

20

IR
93

95

97

99

01

03

05

09
07

11

30 Year

20
10
0
111111111111111111111111111111112222222222222
999999999999999999999999999999990000000000000
6 6 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 8 8 8 8 8 8 8 8 8Year
899999999990000000000111

Source:3-4DG
September
of CDC &2015
EH, Indonesian MOH, 2012
Tanda dan Gejala Klinis Dengue:
Perjalanan Infeksi Virus Dengue
Warning signs
 Value of immunization
Vaksinasi merupakan teknologi yang sangat berhasil di
dunia kedokteran

Katz (1999) : sumbangan ilmu Pengetahuan yang

terbaik yang pernah diberikan para ilmuwan di dunia ini

70
Value of immunization

Kekebalan individu
 Meningkatkan kualitas hidup anak
 Meningkatkan daya produktivitas anak kemudian hari

Dampak sosial
 Tidak menularkan keorang lain
 menurunkan biaya pengobatan dan biaya
perawatan rumah sakit

Dampak epidemiologis
 Memutus rantai penularan ke anak lain
 Herd immunity

71
 Atas izin ALLAH SWT ……
satu2nya penyakit yang dapat dikalahkan oleh umat manusia adalah
…CACAR ( Variola )

•Sasaran berikutnya : Campak

•  Polio
72
 Booster

Bakteri/virus PEMBERIAN 1X,

KEKEBALAN SELAMA
hidup HIDUP

vaksin
Bakteri/ hidup
dimatikan BOOSTER
Terima kasih

75