Anda di halaman 1dari 15

Identitas

● Nama : Tn. S
● Usia : 57 tahun
● Jenis kelamin : Laki-laki
● Suku Bangsa : Indonesia
● Pekerjaan : Wiraswasta
● Pendidikan terakhir : SMA
● Agama : Islam
● Status pernikahan : Menikah
● Alamat : Jl.Pembina II 13/02
● Tanggal pemeriksaan : 21 Oktober 2021
● Tempat pemeriksaan : IGD RS Bhayangkara TK.I R.Said Sukanto
● Nomor Rekam Medis : 01201782
Keluhan Utama
Pasien datang dibawa oleh istrinya dengan keluhan nyeri pada
bagian anus.

Keluhan Tambahan
Benjolan di sekitar anus.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RS Bhayangkara Tk. I R. Said Sukanto dengan keluhan nyeri pada
anus disertai dengan benjolan yang keluar dari anus, tidak dapat dimasukkan kembali, dan gatal di
sekitar anus sejak 7 hari SMRS. Nyeri yang dirasakan berdenyut dan terus menerus
dengan skala VAS 4. sekitar lubang anus pasien terdapat benjolan dan pasien
mengaku saat mengeden keluar darah dari anus sehingga pasien menggunakan
pembalut, pasien mengatakan sehari mengganti pembalut sebanyak 10 kali. Riwayat
operasi hemoroid 1 minggu yang lalu (benjolan anus diambil sedikit untuk dilakukan
biopsi tetapi hasilnya keluar tanggal 29 oktober 2021). Pasien datang ke poli 3 hari
yang lalu karena nyeri di sekitar anus lalu diberi obat oleh dokter. Hari kamis malam
pasien datang ke igd karena anus terasa semakin nyeri dan keluar darah yang cukup
banyak. Riwayat gatal di sekitar anus, mengedan saat BAB disertai lendir dan darah,
BAK tidak ada keluhan.
 Riwayat Penyakit Dahulu:  Riwayat Penyakit Keluarga:
 Riwayat operasi hemoroid 1 minggu  Keluarga pasien tidak ada yang memiliki
yang lalu. penyakit serupa dengan pasien.
 Hipertensi (-)  Hipertensi (-)
 DM (-)
 DM (-)
 Alergi (-)
 Alergi (-)

 Riwayat Kebiasaan:
 Pasien rutin makan sayur dan buah, namun pasien
mengaku selalu makan makanan pedas.
 Konsumsi alkohol & merokok disangkal.
Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Umum : Sakit sedang
 Kesadaran : Compos mentis
 Tanda-tanda vital
- Tekanan Darah : 110/60 mmHg
- Nadi : 100x/menit
- RR : 24x/menit
- Suhu : 36,7° C
 Antropometri
- BB : 68
- TB : 170
- IMT :
23.5
Status Generalis
• Kepala : normocephali, deformitas (-)
• Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik
(-/-), pupil bulat, isokor, diameter pupil
3mm/3mm, RCL (+/+), RTCL (+/+)
• Hidung : deviasi septum (-), deformitas
(-), discharge (-), massa (-)
• Teling a :deformitas (-), discharge (-), massa (-)
• Mulut :mukosa oral basah, faring hiperemis (-),
T1/T1
• Leher : trakea ditengah, pembesaran KGB (-)
Status Generalis
 Thorax
Paru-paru:

-Inspeksi : gerak pernapasan terlihat simetris, tidak


ada bagian paru yang tertinggal, jejas (-)
- Palpasi : gerakan pernapasan teraba simetris
- Perkusi : sonor pada kedua lapang
- Auskultasi : Vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung:
- Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat
- Palpasi : iktus cordis teraba di linea midclavicularis
ICS 5
- Perkusi : Batas kanan: linea parasternalis
dekstra ICS 4, batas kiri: linea
midclavicularis sinistra ICS 5, batas atas linea
parasternalis sinistra ICS 2
- Auskultasi : S1 dan S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Status Generalis

 Abdomen
Inspeksi : tampak datar

Auskultasi : bising usus (+) 5x/menit


Perkusi : Timpani , nyeri ketok C VA
(-), Palpasi : nyeri (-), massa(-)
 Ekstremitas
Akral hangat, CRT<2 detik, edema
(-/-/-/-).
Status Lokalis
REGIO ANUS

Inspeksi:
• Tampak benjolan atau massa di sekitar
anus, permukaan kulit, dan warna sama
dengan warna sekitar anus.

Rectal Toucher:
• Tonus sphingter ani baik, teraba massa,
Konsistensi teraba kenyal, batas tegas, nyeri
tekan (+), benjolan tidak dapat dimasukkan
dengan jari. pada sarung tangan darah (+),
dan lendir (+).
Pemeriksaan Penunjang (21/10/2021)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hematologi
Hemoglobin 12,3 13 – 16 g/dL
Hematokrit 45 40 – 48 %
Leukosit 7800 5.000 – 10.000 /mm3

150.000 –
Trombosit 236.000 400.000 /mm3

Laju Endap
Darah 4 <15 mm/jam

Masa
Pendaraha 2 1–6 s
n
Masa
Pembekuan 12 10 - 15 s
Pemeriksaan Penunjang (21/10/2021)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Kimia Klinik

Ureum 17 10-50 mg/dl

Creatinine 1,0 0,5-1,5 U/L

eGFR 110 >= 90 mL/min/1.73m²

SGOT 19,3 <37 U/L

SGPT 10,8 <40 U/L

GDS 70 <200 mg/dl

HbsAg (17/08/21) Non Reaktif Non Reaktif


Anti HCV
(17/08/21) Non Reaktif Non Reaktif
SARS COV-2
Antigen Rapid Negatif Negatif
Test (17/08/21)
Resume
Laki-laki usia 57 tahun datang ke IGD RS POLRI dengan keluhan nyeri pada anus
disertai dengan benjolan yang keluar dari anus, tidak dapat dimasukkan kembali,
dan gatal di sekitar anus sejak 7 hari SMRS. Pada saat BAB pasien mengeden dan
keluar endir disertai darah. Riwayat operasi hemoroid 1 minggu yang lalu tetapi
tidak ada perubahan. Pasien rutin makan sayur dan buah, namun pasien
mengaku selalu makan makanan pedas. Pada pemeriksaan fisik regio anal,
ditemukan benjolan. Pada pemeriksaan rectal toucher, benjolan tidak dapat
dimasukkan kembali, terdapat nyeri tekan, dan pada sarung tangan didapatkan
lender dan darah. Pada pemeriksaan penunjang nilai Hb pasien dibawah normal.
DIAGNOSIS KERJA

Hemoroid interna grade IV dan


Hemoroid Eksterna
Penatalaksanaan
Nonfarmakologi :
• Edukasi tentang penyakit yang diderita
• Edukasi untuk mengurangi konsumsi makanan pedas dan sering
konsumsi serat seperti sayur dan buah (25-30 gram perhari)
• Edukasi untuk jangan sering menahan BAB
• Edukasi untuk hindari mengedan berlebihan
• Edukasi untuk minum air putih sebanyak 2,5 L perhari
• Rujuk ke dokter spesialis bedah (pro Hemorrhoidectomy)
Farmakologi :
- Ketorolac 3x30 mg
- Ranitidine 2x150 mg
Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad bonam


Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia