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Medicina Preventiva

Historias Clínicas
Juan Carlos Barboza Rodríguez
NIÑOS
FI AHF
 Alvaro Hernández Barrera, 8 años, Ensenada,
sangre B+, IMMS 8.
 Padre: Masc, 44 años, Hipertenso diagnosticado
hace un año, con tratamiento mixto y buen
control.
 Madre: Fem, 40 años, DM reciente dx esta en TxNF,
asma bronquial, larga evolucion tx salbutamol
crisis.
 Hermanos: 18 años, masculino, aparentemente
saludable. 15 años femenina aparentemente
saludable.
 Tio Paterno EPOC, Abuelo Materno HAS larga
evolucion con Tx, los demassin datos
importancia.
Antecedentes
 Nacio pretermino 34 sem, cesarea, peso 2900 g
mantuvo 1 mes incubadora, al mes de
entregado padecio dificultada resp, posible
bronquiolitis, desde ahí casi cada 3 meses
padecia lo mismo por lo que se dx hiperreactor
bronquial. A los 5 años alergologo particular lo
dx Asmatico, tx salbutamol, betametasona,
montelukast tab. Ultima crisis fue hace 6 meses.
Hace un año padecio varicela sin comp.
 PA, acudio por crisis asmatica disnea, tiraje, resp
TA, sibilancias, se nebulizo Conbivent, cedio.
PREVENIMSS
 Tamiz Neonatal, LCC
 Estimulación Temprana
 Lactancia Materna, uso formula al principio, pero
desde que se Dx usa soya.
 PrevencionEDAS, pocas veces atenido edas.
 Prevencion IRAS, papa dejo de fumar cuando nacio.
 Adm. Hierro y Vit A, se le aplicaron al nacer.
 Desp. Inestestinal, hace una año toda la fam.
 Vacunas, esquema completo.
 Salud Bucal, no lo han revisado nunca.
ADOLESCENTES
FI AHF
 Maria Sanchez Verdugo, 15 años, Ensenada,
Sangre A+, Info Madre.
 Padre: 38 años, aparantemente sano.
 Madre: 37 años, gripa desde ahce dos dias, solo
tomo clorfenamina comp. Le dx TBP a los 25
años fue tratada y sin sintomas act.
 Hermana: 13 años AS,
 Tio Materno 40 edad, con TBP dx hace 1 año con
Tx actual,
 Abuelos paternos desconoce su estado, y los
maternos aparentemente sanos,
Antecedentes
 Padecio varicela a los 8 y parotiditis 10 años, sin
complicaciones solo cuidado casa, siempre a
padecido mucho de gripa, Esquema Vac
completo, no alergias, ni Cx
 Vive en casa 1 piso concreto, poca ventilacion, 1
perro duerme afuera, come muy poco, tiene 1
mes y medio con tos, ademas que la mama la
vio mas flaca de lo normal y empezo con
hemoptisis ayer por eso acudio a urg.
 Pesa 42 kg, talla 105 cm, temp 37.5º.
 PPD positivo, Se solicito baciloscopia y se espera
resultados.


PREVENIMSS
 AF, Prev adicciones, negados
 Salud Bucal tiene 2 años sin ir al dentista.
 Nutricio, negada, tiene desnutricion
 EV infantil completo, hace un año le pusieron SR, y
TD.
 Info ETS y Dotacion condondes, negada.
 Sexualidad y Plan Familiar, negada.


MUJERES
FI AHF
 Guadalupe Ramirez, 33 años, Ensenada, Sangre
A+,
 Padre: 58 años, Ca Pancreas desde hace 8 meses
descocnce tx
 Madre: 55 años, HAS controlada larga evolucion
desconoce tx
 Hermana: 30 años Aparentemente sana,
 Tia Paterna 45 edad, DM2 desconce estado.
 Conyuge, 35 años aparentemente sano.
 Hijo 8 años Sx Down Hipotiroidismo congenito con
tx.
 Hija 4 años asmatica tratada salb montelukast.

PA APP
 Varicela y Parotiditis sin comp, niega cx transf,
alergica a la pera, intolerante lactosa, Ant
hormonal hace 8 duro 5 años. Fuma 2 años, raro
toma, niega cornico degenerativos.
 Ingreso a consulta por que desde hace dias que le
dolia el pezon y bañandose sintio una bola dura
en su seno derecho, cerca del pezon, dolor a la
palpacion.
 No dio lactancia materna, uso formula. Niega enf
trasmision sexual, menarca 14 años, 3 parejas
sexuales.

PREVENIMMS
 AF, PA, no tiene tiempo, prev adicciones no puede
dejar el cigarro.
 Nutricion, come lo que pida en el trabajo,
deteccion de anemia no le han relaizado lab.
 Vacunas SR y Td no se las a puesto, Prev VIH usa
condon, Prev Tb no le han hablado. Salud Bucal
refiere buena higiene.
 Ca mama no le han informado no se habia AE
 CA CE se hizo papanicolao al año que nacio su hija.
 DM y HAS desconoce info.
 Cuidados Embarazo , informaba el ginecologo,
climaterio propia info.
HOMBRES
FI AHF

 Juan Antonio Robles, 48 años, ensenada, sangre


B+, IMSS 8.
 Padre finado 60, IAM padecia DM larga evolucion
 Madre finada, no recuerda causa DM igual.
 Hijos aparentemente sanos
 Cónyuge 58 años aparentemente sana.
 Hermano, IR larga evolucion, dialisado desconoce
tx


APP PA

 Enf infancia, EV completo, niega cx transf, alergias,


fuma desde 15 años ya casi no, se dx hace 10
años HAS con tx mixto, y hace 1 año IC, por lo q
le cambiaron el med. Refiere no mejorar.
 Ingresa por edema ext, tos no productiva y con DR,
lo limita de sus actividades cotidianas, quiere
cambio de medicamento por que dice q no
mejora y esta empeorando. Cita al cardiologo
hasta julio.
 RX se encontro edema pulmonar incio tx


PREVENIMSS

 AF, P Acc, no le han hablado.


 Nutrucion, obesidad, IMC 34.3
 Vacuna SR, TD aplicadas hace un año, Prevencion
SIDA no utiliza MA, Prev TB vacunado, Salud
Bucal tienebuena higiene.
 DM ya le han hablado, HAS cardiologo.
 Sexualidad poco libido, sin preservativo.


ANCIANOS
FI AHF

 Victor Peralta, 87 años, ensenada, sangre O+, IMSS


8.
 Padre finado, Ca estomago, padecia HAS desconce
tratamiento.
 Madre finada, no recuerda causa ni enf.
 Hijos aparentemente sanos
 Cónyuge fallecido IAM a los 70, con DM2
desconoce tx usado.


PA, APP

 Paciente acude a urg. por DR, tiene DM2 y HAS


desde hace 25 años, tratamiento multiple,
Angina de pecho inestable desde 10 años, y
hace un año y medio se dx EPOC.
 Padecio enf de la infancia, fuma desde los 16 años
al grado de 2 cajas diario, nunca se cuidaba en
la alimentacion, no se toma el medicamento.
 Cx de femur por caida hace 3 años, se dialisa dos
veces por semana, ulcera pie izquierdo con
necrosis 3 primeros ortejos.
 Retinopatia D, ve mui borroso desde hace 5 años
empeora.

PREVENIMSS

 AF, Prevencion de accidentes, ya no mas esta


acostada se cansa.
 Nutricion, no come por que le molesta y DR,
malnutricion grave.
 EV N,I, T, ninguna, salud bucal, casi nunca se
limpia sus encias.
 Ca M, CU,Ca Próstata ya le explicaron desde hace
tiempo sin molestias, DM e HAS esta con amplio
tx pero con complicaciones evidentes.