KELOMPOK 4

ASKEP PADA IBU PERSALINAN KALA 1,2,3, DAN

4
Pengertian
◦ Persalinan adalah suatu proses dimana fetus dan plasenta keluar dari uterus, ditandai dengan
peningkatan aktifitas myometrium (frekuensi dan intensitas kontraksi) yang menyebabkan
penipisan dan pembukaan serviks serta keluarnya lendir darah (“show”) dari vagina.
Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan
cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang
berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin.
(Prawirohardjo, 2001)
Etiologi
◦ Sebab-sebab terjadinya persalinan sampai saat ini belum diketahui secara pasti, kemungkinan
adanya banyak faktor yang saling berkaitan, sehingga pemicu persalinan menjadi multifaktor.
Beberapa teori yang kompleks yang dianggap berpengaruh terhadap kejadian persalinan, yaitu
faktor hormon, fetus, plasenta, struktur uterus, sirkulasi uterus, pengaruh tekanan pada saraf
dan nutrisi.
Patofisiologi
◦ Kala I (kala pembukaan)
Kala satu persalinan dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus atau dikenal dengan “his”
yang teratur dan meningkat (baik frekuensi maupun kekuatannya) hingga serviks
berdilatasi hingga 10 cm (pembukaan lengkap) atau kala pembukaan berlangsung dari
mulai adanya pembukaan sampai pembukaan lengkap. Pada permulaan kala satu, his
yang timbul tidak begitu kuat sehingga ibu masih koperatif dan masih dapat berjalan-
jalan. Kala satu persalinan dibagi menjadi tiga fase, yaitu:
1. Fase Laten
2. Fase Aktif
3. Fase Transisi
◦ Kala II (pengeluaran bayi)
Kala dua persalinan dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10 cm) dan berakhir
dengan kelahiran bayi. Kala dua disebut juga dengan kala pengeluaran bayi.
◦ Kala tiga (pelepasan uri)
Kala tiga persalinan disebut juga dengan kala uri atau kala pengeluaran plasenta. Kala tiga
persalinan dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya plasenta dan selaput
ketuban.
◦ Kala empat (pemantauan)
Kala empat dimulai dari setelah lahirnya plasenta dan berakhir dua jam setelah itu. Pada
kala paling sering terjadi perdarahan postpartum, yaitu pada 2 jam pertama postpartum.
TANDA DAN GEJALA
PERSALINAN
1. Gejala awal
◦ Lightening/drapping Proses terjadinya penurunan bagian kepala janin memasuki pintu bawah
panggul.
◦ Perubahan bentuk perut
◦ Perubahan pola berkemih
◦ Braxton hicks
◦ Pengeluaran mucus vagina
2. Gejala Inpartu
Pada masa-masa itu terjadi pembentukan segmen bawah uterus untuk mengakomodasi bagian
terbawah janin.
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan darah lengkap
◦ Hb normal = 11,4 – 15,1 gr/dlGolongan darah = A, B, AB, & OFaktor RH = +/-Waktu
pembekuanProtein urineUrine reduk
2 Ultrasonografifii
◦ Ultrasonografi dapat mengidentifikasi kehamilan ganda, animaly janin, atau melokalisai
kantong amnion pada amniosintesis.
3. Amniosintesis
◦ Guna mengidentifikasi secara dini adanya kelainan kongenital yang dialami oleh janin
sehingga dapat ditentukan tindakan untuk terminasi kehamilan atau melanjutkan kehamilan.
4. Amnioskopi
◦ Guna membantu menseleksi kasus secara cermat untuk dilakukan induksi persalinan bila pada
kehamilan ditemukan risiko janin.
PENATALAKSANAAN MEDIS DAN
KEPERAWATAN
◦ Menurut Halminton (2005) penatalaksanaan Pre-eklampsi berat pada kehamilan 37 minggu:
1. Jika janin belum menunjukkan tanda-tanda maturitas paru-paru, dengan pemeriksaan shake
dan rasio L/S.
2. Jika pada pemeriksaan telah dijumpai tanda-tanda kematangan paru janin, maka
penatalaksanaan kasus sama seperti pada kehamilan di atas 37 minggu.
Asuhan Keperawatan
1. PENGKAJIAN
◦ Pengkajian kala I
1. Integritas Ego
2. Keamanan
3. Seksualitas
4. Prioritassss keperawatan
5. Secaraa Khusus
◦ Pengkajian kala II
1. Aktivitas Istirahat
2. Sirkulasi : Td dapat meningkat 5-10mmHg diantara kontraksi
3. Integritas ego : dapat merasa kehilangan kontrol
4. Eliminasi
5. Nyeri/ketidaknyamanan
6. Pernapasan : frekuensi napas meningkat
7. Keamanan
8. Seksualitas
◦ Pengkajian kala III
1. Aktivitas Istirahat : perilaku senang sampai keletihan
2. Sirkulasi
3. Makanan/cairan: kehilangan darah
4. Nyeri/ketidaknyamanan: tremor kaki/menggigil
5. Keamanan
6. Seksualitas
◦ Pengkajian kala IV
1. Aktivitas Istirahat: tampak kelelahan, keletihan, mengantuk atauberenergi.
2. Sirkulasi
3. Integritas ego
4. Eliminasi
5. Makanan/cairan: haus/lapar, mual
6. Neurosensasi
7. Nyeri/ketidaknyamanan: mengeluh nyeri pada trauma epiostomi
8. Keamanan
9. Seksualitas
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
◦ Kala I
1. Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus
2. Risiko tinggi cidera berhubungan dengan hipoksia jaringan, hiperkapnea
3. Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan perubahan hormonal
4. Risiko tinggi kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan suplai darah
5. Risiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan aliran darah
◦ Kala II
1. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi, dilatasi/peregangan jaringan,
kompresi saraf, pola kontraksi semakin intensif
2. Perubahan curah jantung berhubungan dengan fluktuasi pada aliran balik vena, perubahan pada tahanan
vaskular sistemik
3. perubahan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan pencetusan pesalinan, pola kontraksi
hipertonik, janin besar, pemakaian forsep
◦ Kala III
◦ Risiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kurangnya intake, muntah dan
diaphoresis
◦ Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan, respon fisiologis melahirkan
◦ Risiko tinggi terhadap cedera maternal berhubungan dengan posisi selama melahirkan,
kesulitan pelepasan plasenta
◦ Kala IV
◦ Risiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kelelahan, kegagalan miometri
dari mekanisme homeostatis
◦ Nyeri berhubungan dengan trauma mekanis/cedera jaringan
◦ Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya luka epiostomi
◦ Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi atau peningkatan perkembangan
anggota keluarga
INTERVENSI KEPERAWATAN DAN
RASIONAL
◦ Kala I
◦ Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus
◦ Tujuan: nyeri berkurang Kriteria evaluasi :
Pasien melaporkan nyeri berkurang
Pasien tampak relaks atau tenang diantara kontraksi
Intervensi
◦ Kaji derajat nyeri secara verbal dan non verbal.
◦ Anjurkan berkemih 1-2 jam, palpitasi di atas simpisis pubis.
◦ Ajarkan pasien untuk mengedan yang efektif dan relaksasi saat tidak ada his.
◦ Berikan analgetik/alfafrodin hidroklorida atau meperidin hidroklorida per IV/IM diantara kontraksi.
Rasional
◦ Mengetahui skala nyeri pasien sehingga dapat ditentukan intervensi yang tepat
◦ Mempertahankan kandung kemih bebas distensi yang dapat menyebabkan ketidaknyamanan.
◦ Mempertahankanefektif meminimalkan nyeri dan tenaga yang dikeluarkan sehingga pasien tidak kelelahan.Membantu
meringankan rasa nyeri
◦ Kala II
◦ Kerusakan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan pencetusan pesalinan, pola kontraksi hipertonik, janin besar,
pemakaian forsep
◦ Tujuan : tidak terjadi kerusakan integritas kulit
◦ Kriteria evaluasi :Otot-otot perineal rileks selama upaya mengejanBebas dari laserasi yang dapat dicegah
◦ Intervensi
◦ Bantu klien/pasangan dengan posisi yang tepat, pernapasan dan upaya untuk rileks
◦ Bantu sesuai kebutuhan dengan manuver tangan ; berikan tekanan pada dagu janin melalui perineum ibu saat tekanan
pengeluaran pada oksiput dengan tangan lain
◦ Bantu dengan episiotomi garis tengah atau mediolateral bila perlu
◦ Bantu dengan penggunaan forsep pada kepala janin, bila perlu
◦ Rasional
◦ Membantu meningkatkan peregangan bertahap dari perineal dan jaringan vagina
◦ Memungkinkan melahirkan lambat saat kepala bayi telah distensi di perineum 5 cm ; menurunkan trauma pada jaringan ibu
◦ Episiotomi dapat mencegah robekan perineum pada kasus bayi besar, persalinan cepat dan ketidakcukupan relaksasi
perineal
◦ Trauma jaringan ibu meningkat karena penggunaan forsep, yang dapat mengakibatkan kemungkinan laserasi atau ekstensi
episiotomi
◦ Kala III
◦ Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan, respon fisiologis melahirkan
◦ Tujuan: nyeri berkurang atau terkontrol
◦ Kriteria evaluasi:Pasien mengatakan nyeri berkurang
◦ Pasien tampak relaks
◦ Pasien tidak merintih kesakitan
◦ Intervensi
◦ Kaji skala nyeri pasien.
◦ Beri pasien posisi yang nyaman.
◦ Ajarkan pasien tehnik relaksasi napas dalam.
◦ Lakukan massage pada daerah fundus untuk menurunkan nyeri dan resiko perdarahan
◦ Rasional
◦ Skala nyeri yang tinggi atau berat diberikan obat sesuai indikasi.
◦ Posisi yang nyaman membuat pasien relaks sehingga nyeri dapat berkurang.
◦ Relaksasi napas dalam membantu mengontrol nyeri sehingga nyeri dirasakna berkurang.
◦ Massage membantu merelakskan otot-otot dan mencegah perdarahan.
◦ Kala IV
◦ Risiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kelelahan, kegagalan miometri dari mekanisme
homeostatis.
◦ Tujuan: kebutuhan cairan terpenuhi
◦ Kriteria evaluasi:Pasien tidak terdapat tanda-tanda dehidrasi
◦ Haluaran urine adekuat
◦ Mukosa bibir lembab
◦ Intervensi
◦ Pantau TTV, terutama suhu.
◦ Pantau DJJ.
◦ Ukur masukan cairan dan haluaran urine.
◦ Berikan masukan cairan peroral/parenteral
◦ Rasional
◦ Peningkatan suhu menandakan dehidrasi
◦ Pada awalnya DJJ meningkat karena dehidrasi dan kehilangan cairan.
◦ Mengetahui adanya dehidrasi sehingga dapat segega dilakukan intervensi yang tepat.
◦ Mengganti kehilangan cairan.
IMPLEMENTASI
◦ Implementasi adalah tindakan yang dilakukan sesuai dengan rencana asuhan keperawatan
yang telah disusun atau ditentukan sebelumnya berdasarkan rencana tindakan yang telah
dibuat, dimana tindakan yang dilakukan mencakup tindakan mandiri dan kolaborasi (Tarwoto
& Wartonah, 2003).
EVALUASI
◦ Kala I
◦ Nyeri berkurang dan terkontrol
◦ Tidak terjadi cedera janin
◦ Perubahan eliminasi urine teratasiTidak terjadi kerusakan pertukaran gas
◦ Tidak terjadi penurunan curah jantung
◦ Kala II
◦ Nyeri berkurang atau terkontrol
◦ Klien mempertahankan tanda vital yang tepat
◦ Klien tampak mengejan
◦ Kala III
◦ Pemenuhan kebutuhan cairan adekuat
◦ Nyeri berkurang atau terkontrolTidak terjadi cidera
◦ Kala IV
◦ Pemenuhan kebutuhan cairan adekuat.
◦ Nyeri berkurang atau terkontrol
◦ Tidak terjadi infeksi.